КОМУ УГРОЖАЮТ БОЛЕЗНИ ЦИВИЛИЗАЦИИ

«Предупредительной медицине - гигиене предстоит великое будущее»

Ф.Эрисман

Биосфера и техногенные воздействия, химические и биологические загрязнители, радионуклиды и пестициды, мониторинг вредных факторов производственной среды и среды обитания человека, экологическая безопасность...

Сколь привычными стали эти понятия на пороге нового тысячелетия не только для специалистов в области гигиены, токсикологии, экологии, но и для всей научной общественности. А Чернобыль, трагедия которого еще долго будет напоминать всем нам, что человечество вступило на зыбкую почву экологического неблагополучия! Извлекли ли мы должные уроки из этой трагедии? Увы, судя по всему, ответ не может быть утвердительным.

Сложившаяся в Украине критическая ситуация с состоянием популяционного здоровья напрямую связана с неблагоприятной экологической обстановкой. Налицо ряд негативных тенденций. Смертность населения за последние пять лет возросла в 1,2 раза, а продолжительность жизни сократилась на три года. Детская смертность в 2-2,5 раза превышает показатели развитых стран. Отмечается резкий рост злокачественных новообразований, заболеваний бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда, сосудистых поражений мозга, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета. Изменение здоровья населения в Украине в значительно большей степени, чем в развитых странах, обусловлено состоянием окружающей среды и неудовлетворительными условиями труда и быта.

Анализ состояния здоровья, заболеваемости и смертности населения Украины подтверждают данные ВОЗ о том, что среди причин, влияющих на здоровье, состояние окружающей среды, условия и образ жизни являются доминирующими.

Таковы нынешние реалии.

Антропогенная экспансия

Не только для гигиенистов и экологов, но и для специалистов, представляющих другие отрасли медицинских и биологических знаний, а также широкой общественности очевидно, сколь опасно сегодня нарастающее давление «техногенного пресса» на организм человека и окружающую среду. Этот пресс и масштабный, и многокомпонентный. Постоянно возрастает в биосфере содержание углекислоты, органических веществ и аэрозолей.

Наряду с вредными химическими веществами на человека воздействуют и другие техногенные факторы - ионизирующее излучение, электромагнитные поля, шум, вибрация, продукты современных биотехнологий.

В столь грозном окружении в организме человека срабатывают, конечно, механизмы адаптации. Но ведь возможности их не беспредельны. Поэтому и возрастает среди населения уровень заболеваемости, инвалидности, смертности. Появляются и новые, ранее не встречавшиеся болезни, нарекаемые по названию тех мест, где они возникают. И хотя причудливо звучат подчас такие определения, как болезнь Минамата (от воздействия метиловой ртути), болезнь Юшо (вызывается дифенилами), йоккаицкая астма (от загрязнения воздуха оксидами серы), химическая черновицкая болезнь (предположительно вследствие действия таллия), они являются несомненной приметой ХХ века.

Болезни цивилизации, экологическая патология, производственно обусловленные заболевания - предвидели ли все это ученые? В общем виде подобное, конечно, прогнозировалось. В.Вернадский - выдающийся геохимик и первый президент Украинской академии наук предупреждал, что производственная деятельность современного человека будет существенно влиять на его химическое окружение. Это было еще в тридцатые годы. Сегодня можно свидетельствовать, что действительно нарушения баланса химического равновесия в биосфере ежегодно усугубляют и, как уже отмечалось, даже обуславливают многие болезни. В этом смысле уместно сослаться на мнение о том, что значительный процент всех болезней, особенно детских, дает загрязненная вода, качество которой катастрофически снижается. По данным, публикуемым у нас и за рубежом, нарастание содержания химических веществ в реках и морях, наряду с ухудшением их санитарно-микробиологических показателей, происходит столь стремительно, что такая угроза для человека и водных экосистем чревата непрогнозируемыми последствиями.

Не менее опасно и загрязнение техногенными химическими выбросами атмосферного воздуха. Сотрудниками Научного гигиенического центра были опубликованы данные, свидетельствующие о том, что удельный вес проб городского воздуха с превышением ПДК составляет до 5-68%.

Велики и экономические потери вследствие выбросов химических веществ в воздух рабочей зоны и атмосферный воздух. В США, например, было подсчитано, что экономические потери от загрязнения воздуха промышленными выбросами, включая медицинские последствия, составляли в предшествующие годы 15 млрд.долларов. Примерно столько же в то время было затрачено государством на развитие науки. О том, сколь значимыми могут быть и внезапно возникающие случаи загрязнения атмосферы промышленными химическими веществами, свидетельствует следующий факт: в свое время в Токио так называемую «смог-тревогу», угрожавшую жизни населения и потребовавшую не только усилий врачей, но и больших экономических затрат, пришлось объявить почти на полгода.

Где начинается патология?

Но не только изложенные обстоятельства, диктующие необходимость неотложной широкомасштабной профилактики, побудили меня взяться за перо. Конкретным поводом к написанию этих заметок явились размышления в связи с предстоящим научным съездом гигиенистов Украины, который решено целиком посвятить общественному здоровью и экологии. А поскольку проведению съезда будет предшествовать сессия Академии медицинских наук, где предполагается рассмотреть состояние научной разработки этих проблем, тем более представляется оправданным привлечь к ним внимание читателя. Ведь сегодня общество, как никогда ранее, заинтересовано в надежной профилактической медицине. Между тем, на научных форумах, состоявшихся в последние годы, проявилась тенденция, которая, увы, никак не отражает реалии современных задач и исследований в сфере профилактической медицины. Справедливо аргументируя необходимость дальнейшей разработки фундаментальных проблем в таких, к примеру, областях, как молекулярная биология, молекулярная генетика, морфология, космическая биология и других, недостаточно затрагивалось и все откладывалось на дальнейшее рассмотрение фундаментальных проблем гигиенической науки, приоритетных аспектов медицинской экологии. В то же время именно в этих научных разработках достаточно четко просматривается сегодня фундаментальная направленность.

Даже фрагментарный перечень основных результатов исследований, полученных гигиенистами и токсикологами в последние годы, свидетельствует об их несомненном вкладе в приоритетные фундаментальные разработки. Остановимся лишь на отдельных, наиболее значимых аспектах этих разработок.

Гигиеническое нормирование - одна из кардинальных проблем профилактики. При этом особой задачей является установление критериев нормы, адаптации, предболезни и болезни. Ведь главная трудность, с которой исследователи сталкиваются как при постановке эксперимента, так и при анализе и обобщении полученных данных, - оценка сдвигов, вызываемых в организме воздействием различных факторов внешней среды. К какой категории их относить: к физиологической норме или к патологии? Однозначного и четкого представления о том, что считать нормой, пока не выработано.

Опыт экспериментальных исследований показывает, что надежность обоснования гигиенических нормативов в значительной мере зависит от характера и чувствительности избираемых показателей. В зависимости от того, какие наблюдения взяты за основу - данные выраженных нарушений или приспособительно-компенсаторные сдвиги, - рекомендуемые нормативные величины будут различными. Значит, в первую очередь следует установить соотношения между элементами приспособительной реакции и «повреждения» в ответных реакциях организма на воздействие изучаемых факторов. Вопрос о переходе защитно-физиологической функции в состояние предболезни или болезни интересует исследователей не только в теоретическом плане. Чтобы всесторонне обосновать гигиенический норматив, необходимо знать естественные ресурсы защитной функции при действии факторов среды и тот рубеж, за которым начинается нарушение здоровья. Именно предел возможного напряжения защитной функции и должен стать одним из основных критериев в гигиеническом нормировании. Такого подхода требует сама жизнь. Ведь широкий спектр адаптационных процессов возникает в организме не только при выраженных воздействиях, но и под влиянием факторов малой интенсивности. Особенно тогда, когда они воздействуют на фоне хронических процессов, возникающих в организме, как это бывает, например, при вирусных инфекциях, аллергических состояниях, атеросклеротических изменениях. Поэтому в ряде случаев нами в эксперименте моделировались на фоне изучаемых воздействий сердечно-сосудистые нарушения, поражение печени, гриппозная инфекция. При этом, изучая закономерности воздействий малой интенсивности в эксперименте и в натурных условиях, мы по-разному подходим к гигиенической оценке и нормированию факторов среды, разделив их на две группы. В первую включаем факторы, повседневно воздействующие на организм, к которым в филогенезе уже выработаны механизмы адаптации. Вторая группа - новые промышленные химические вещества, полимерные композиции, пестициды и другие техногенные агенты, с которыми человек сталкивается впервые. К их воздействию надежные приспособительные механизмы в организме еще не развились, и подходы к оценке вредности таких факторов должны быть иными.

Еще такой пример. С позиций медицинской экологии весьма важно понимание закономерностей комбинированного действия разных экзогенных факторов. Каков механизм их влияния на организм? В Национальном медицинском университете им.А.А.Богомольца, Институте медицины труда АМН Украины, Донецком медицинском институте изучалось одновременное действие на организм химических веществ и ионизирующей радиации. Оказалось, что при этом возникает усиление повреждающего эффекта и что в основе последнего лежат вполне определенные физиологические и биохимические механизмы. Эти, казалось бы, теоретические результаты вместе с тем чрезвычайно важны для разработки эффективной профилактики нарушений здоровья людей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах, где на фоне повышенного уровня радиации повсеместно обнаруживаются такие вредные химические загрязнители, как свинец, кадмий, ртуть, другие тяжелые металлы, пестициды.

Особенно опасным оказалось сочитаемое действие химических факторов и радиации на организм детей. Более подробно с результатами проведенных исследований читатель может ознакомиться в книге автора этих заметок «Тяжелые металлы во внешней среде» (1995 г.), а также в журнале «Довкілля та здоров'я». Уместно сослаться и на следующие данные, приведенные в этом новом издании, вышедшем под эгидой Украинского научного гигиенического центра. В Украине, где вырабатывается 5% мирового объема минеральных ресурсов, из-за значительных объемов добычи при плохих действующих ныне технологиях ежегодное количество загрязнений, которые приходятся на 1 кв.м площади, в 6,5 раза выше, чем в США, в 3,2 раза - чем в Европейском экономическом союзе. Если при этом учесть, что именно в Украине произошла самая большая в мире техногенная катастрофа и что поступление в окружающую среду вредных химических веществ постоянно возрастает, то станет понятным, почему ее загрязнение приближается к пороговому уровню. А за ним, как известно, начинаются деструктивные экологические последствия. Отсюда крайняя необходимость неотложных научных разработок. Приоритетными среди них являются: обоснование надежных критериев риска, установление качественно новых, эколого-гигиенических регламентов и стандартов, разработка концепции региональной экологической безопасности, интеграция гигиены окружающей и производственной среды.

Общественное здоровье -

на хозрасчет?

Сегодня на страницах печати, в среде рядовых врачей и научных работников активно обсуждаются пути реформирования практической медицины, перспективы ее перехода на принципы страховой медицины, пути улучшения систем медицинского образования, повышения профессиональной квалификации врачей, подготовки молодых научных кадров, основные направления дальнейшего развития медицинской науки. Круг вопросов обширен, и дискуссии по каждой из проблем представляются и оправданными, и своевременными. Прежде всего потому, что в наше сложное время, когда до предела напряжены и экономика, и связанная с этим социально-политическая обстановка в стране, реформирование такой универсальной сферы, какой является медицина, не должно быть сродни революционным преобразованиям. В равной мере это относится к медицинской науке.

Вспоминаются далекие годы - конец сороковых. Первый послевоенный съезд врачей, представляющих профилактическую медицину. Ситуация в стране очень сложная и требует неотложных и неординарных мер. Как справиться с эпидемией инфекционных болезней, приостановить вспышки пищевых отравлений, защитить рабочих разрушенных заводов от профессиональных заболеваний, интоксикаций, производственных травм?

Автору этих заметок, в ту пору только начинающему свою деятельность на поприще профилактической медицины, памятны выступления на этом съезде корифеев украинской науки, признанных деятелей в области охраны общественного здоровья. Среди них Л.Громашевский и А.Марзеев, В.Жаботинский и В.Навроцкий, Г.Шахбазян и Д.Калюжный, С.Падалка и Б.Ручковский, П.Баранник и С.Каган. Возглавлял съезд Л.Медведь, бывший тогда наркомом здравоохранения Украины. Все они - видные представители украинской медицинской науки - на том послевоенном съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов своим огромным опытом и знаниями в сущности и определили стратегию и тактику ликвидации медицинских последствий войны.

Примечательна направленность научных и практических проблем, обсуждавшихся на съезде. Это - гигиеническое благоустройство населенных мест, оздоровление условий труда в ведущих отраслях сельскохозяйственного производства Украины, гигиеническая рационализация питания, оптимизация условий труда женщин и подростков, проблемы токсикологии в связи с химизацией народного хозяйства, научное обоснование гигиенических требований и регламентов.

Наряду с проблемами гигиенической науки и практики одновременно были обсуждены и аргументированы пути эффективной профилактики инфекционных болезней, широко распространенных тогда в Украине (дизентерия, бруцеллез, рикетсиозы, вирусные инфекции). Не остались в стороне и вопросы теории и практики такой вечной проблемы, как иммунитет, при освещении которой известный украинский патофизиолог Н.Сиротинин представил концепцию роли реактивности организма в развитии инфекций.

Опыт прошлого, о котором идет речь, весьма поучителен. В нем явственно проявилось, с одной стороны, органичное единство в сфере профилактической медицины научных и прикладных разработок, с другой - не только профессиональная консолидация исследователей, но и интеграция представляемых ими отраслей знаний. К сожалению, в последующем это было утрачено и начал доминировать принцип дифференциации, отнюдь не всегда оправданный. Ссылаясь на предшествующий опыт, проецируя его на день сегодняшний, нельзя не отметить, что научная и практическая деятельность специалистов профилактической медицины всегда пользовались всемерной поддержкой государства. Это и понятно, если принять во внимание, что в сфере их деятельности - обеспечение общественного здоровья, профилактика профессиональных, инфекционных и экологически обусловленных заболеваний, обоснование санитарного законодательства. Иными словами, речь идет о сфере той деятельности, которая именуется общественной медициной и выполняет государственные функции. Поэтому закономерно, что в числе первых научных учреждений, вошедших в состав АМН Украины, созданной в 1993 году, был включен институт гигиенического профиля.

В то же время проявляются сегодня и иные тенденции. Одна из них - предложение реорганизовать научные гигиенические учреждения в хозрасчетные. Подобное предложение выглядит необоснованным и нереальным. Возможно ли на основе хозрасчета решать научные проблемы общественной медицины, имеющие, как уже отмечалось, четкую социальную направленность? Ответ должен быть однозначным: нет, невозможно.

Общественное здоровье - достояние государства. Неоправданно и бесперспективно пытаться сохранить здоровье людей предотвращением не причин его нарушения, а последствий.

Определить запретную черту...

Не только гигиенист Ф.Эрисман верил, что в XX веке будет главенствовать профилактическая медицина. Хирург Н.Пирогов был также известен своей приверженностью идее, что «…будущее принадлежит медицине предупредительной». Вопрос в том, как сейчас реализуется эта идея. Наш современник и собрат по специальности, выдающийся хирург Н.Амосов не склонен полагать, что предвидение предшественника сегодня оправдывается. В своей, только что вышедшей книге «Преодоление старости» он не без сарказма замечает: «Медики скажут: мы всегда были за профилактику! В декларациях - да, но не на практике». Действительно, с профилактикой не все обстоит так, как бы хотелось. Но об этом - отдельный разговор. Затрону, в заключение, лишь два аспекта.

В одном из институтов усовершенствования врачей среди специалистов, работающих в области профилактической медицины, был проведен анкетный опрос. Вопросы касались повседневной профессиональной деятельности врачей, работающих в учреждениях, именуемых по традиции санэпидстанциями.

Вопросов было много, но любопытен ответ на один из них. Около 70 процентов опрошенных считают, что термин «санитарный врач» не отражает существа современной деятельности врача-профилактика. При этом ассоциация с такими сложившимися в повседневной практике понятиями, как «санитар», «санитария», «санитарное состояние», «санитарная очистка», невольно низводит его деятельность до элементарного контроля за чистотой улиц, дворов, служебных помещений. Словом, если и врач, то не всегда, дескать, занимающийся собственно врачебной деятельностью, а потому и не пребывающий в первых рядах корпорации медиков.

И повод к этому имеется. Ведь и сегодня нередко считается чуть ли не крамолой привлекать врача-гигиениста к медицинским обследованиям. Принято, например, что врач по гигиене труда лишь организует предварительные и периодические медицинские осмотры, но сам не принимает участия в их проведении.

А врачи по гигиене детей и подростков! Разве не важно для них участие в медицинских обследованиях школьников или учащихся ПТУ? Подобные примеры можно было бы продолжать. Почему же мы, столь часто напоминая слова Ф.Эрисмана, обращенные к будущим врачам-профилактикам, о том, что врач, не знакомый с классическими признаками болезней, не может понять, «... каким образом человеческий организм будет реагировать на то или иное враждебное влияние извне», впоследствии столь ревностно оберегаем гигиенистов от непосредственного соприкосновения с лечебной практикой? Думается, что усвоение ими на практике опыта и тенденций лечебной медицины - дело весьма нужное.

Наконец, еще об одном существенном обстоятельстве. Для эффективного внедрения результатов научных разработок в повседневную практику предупредительного и текущего гигиенического контроля, функционирования мониторинга техногенных факторов необходимо обеспечение врачей-гигиенистов современной лабораторно-инструментальной базой. Какими приборами мы располагаем сегодня, чтобы следить за состоянием среды? Да, практически никакими! Их или мало, или вовсе нет, или они недоступны. Обеспечение контроля за состоянием окружающей среды окажется фикцией, если не будет налажено экологическое и гигиеническое приборостроение. Об отсутствии необходимых аппаратов и установок ранее писалось многократно. Но, увы, все остается по-прежнему.

Вот пример. Недавно к нам обратились сотрудники Минэкобезопасности, интересовались, какие у гигиенистов есть приборы для определения токсичных химических веществ и где их можно приобрести. Удивительно, но факт - Минэкобезопасности тоже такими приборами не оснащено. Неизвестно и то, сколько денег предусмотрено на развитие такого рода лабораторно-инструментальной базы. Разительный контраст с положением в странах, где в природоохранной индустрии сегодня заняты тысячи приборостроителей. У нас же практически такой индустрии нет. Между тем очевидной представляется самая насущная необходимость, несмотря на нынешние экономические сложности, наладить массовый заводской выпуск экологических и гигиенических приборов, установок и оборудования, при этом не только стационарных, но и портативных, позволяющих производить экспрессные замеры и определения.

В настоящих заметках затронута лишь часть вопросов, принципиально важных для решения практических задач профилактики, развития гигиенической науки. Оправданность их дальнейшего, все более углубленного изучения, систематизация накапливаемых данных, совершенствование методов исследования продиктованы универсальностью эколого-гигиенических проблем. Ими сейчас занимаются специалисты различных отраслей профилактической медицины, и именно от них зависит определение той запретной черты, за которой возможны нарушения здоровья. Это даст практикам четкие ориентиры в работе по оздоровлению окружающей среды, защите человека от воздействия техногенных факторов. Поэтому крайне важно в общегосударственном масштабе признание приоритетности научных разработок гигиенистов, реальное воздействие, в том числе законодательное, бюджетное и материально-техническое, в обеспечении фундаментальных эколого-гигиенических исследований, столь необходимых сегодня в интересах общественного здоровья народа Украины.