28 ДНЕЙ, КОТОРЫЕ ОПРЕДЕЛЯЮТ ВСЮ ЖИЗНЬ

«В родах ребенок испытывает нарастающую гипоксию в момент схваток, большие физические нагрузки («болевая атака») при изгнании его из утробы матери, прохождении по ее родовым путям (например, при головном предлежании в момент схваток давление на 1 см 2 поперечника позвоночника достигает 120 и более кг) и состояние его в момент схваток сравнивают с состоянием ныряльщика при погружении под воду».

Н.Шабалов, «Неонатология»

Интересно, кто из нас помнит момент своего появления на свет? Говорят, что это записывается в подсознании. Записывается тогда и все, что происходит дальше - ко внеутробному существованию новорожденный привыкает в течение семи дней. Первые 28 дней жизни можно сравнить, пожалуй, с перелетом на другую планету - как ребенок их провел, так будет развиваться и дальше - как физически, так и психически. В этот промежуток природа делает свой отбор и отбраковывает все нежизнеспособное. Именно на 28-дневный период жизни (он называется неонатальным) в высокоразвитых странах приходится 60-70% детей, умерших до года. У нас подобный показатель ниже - 50-52%, однако, это считается плохим признаком, ибо означает не снижение смертности, а ее переход, «оттягивание» в другие, более поздние стадии жизни.

В древности приблизительно 10% детей, родившихся живыми, умирали в первый месяц жизни, посему имя новорожденному рекомендовалось давать не сразу. Аристотель в «Истории животных» предлагал делать это на седьмой, а Суршута в Аюрведе - на десятый день после рождения. Перикл (его подруга Аспазия была известна среди древнегреческих повивальных бабок), Платон и Аристотель оправдывали убийство слабых и уродливых детей, отказ от их лечения в случае хронических болезней и подбрасывание новорожденных.

Времена изменились, и сегодня врачи делают порой невозможное, возвращая жизнь в, казалось бы, безнадежных ситуациях. Однако цифры неумолимы. В 1996 году в Украине родилось 474 898 детей, заболевания выявлено у 106 583.

Слово «неонатология» (neo- новый, natоs - новорожденный) не пытайтесь отыскать в БСЭС - разве что в специальном медицинском словаре, ибо термин этот был предложен американским педиатром Александром Шаффером сравнительно недавно - в 1960 году. Так называется наука о выхаживании новорожденных (для сравнения: педиатрия как самостоятельный раздел медицины возникла в первой половине XIX в.). Лишь в ноябре 1987 года врач педиатр-неонатолог внесен в номенклатуру врачебных специальностей и должностей СССР. Всего в бывшем Союзе было шесть кафедр неонатологии, из них четыре - в Украине (сейчас осталось две). В начале года украинская неонатология отметила свое двадцатилетие.

Наш собеседник - главный неонатолог Минздрава Украины, профессор кафедры неонатологии Киевской медицинской академии последипломного образования Елена СУЛИМА.

Родовой катарсис

- Елена Григорьевна, процесс рождения условно называют термином Аристотеля - катарсис (с греческого - очищение), по Аристотелю - трагедия, которая, вызывая у зрителя страх, гнев, сострадание, очищает его душу. Однако, пройдя чистилище, новорожденный, грубо говоря, попадает в ад: только так можно назвать пребывание вдали от мамы, в большой огромной палате, где собрано еще несколько десятков новорожденных, где кричи-не кричи, а к тебе физически не успевают подойти, чтобы перепеленать, не говоря уже о том, чтобы вне графика отнести к теплой материнской груди, которая дает чувство сытости и защищенности…

- Когда мы находились за «железным занавесом», в родильных домах действовал разработанный режим: мать рожает ребенка, мы, врачи, забираем его, обещая, что будем смотреть за ним, как положено. Мама находилась отдельно, ребенок отдельно - все к этому привыкли, казалось, что может быть иначе. Однако эта система крайне несовершенна - как в медицинском, так и в психо-эмоциональном плане.

Мать в основном не видела своего ребенка - его носили кормить только шесть раз, а остальное время он лежал голодный и кричал; у него диурез (мочеиспускание) 20 раз за сутки, а его пеленали только шесть раз. На одну медсестру по правилам приходилось 20 новорожденных, - а каждый нормальный человек понимает, что значит шесть раз перепеленать 20 малышей и помыть перед каждым руки, шесть раз отнести его кормить или же покормить из соски самой и заполнить кучу бумаг…

Вместе с тем опыт высокоразвитых стран свидетельствует, что в первые дни особенно важно, чтобы новорожденный чувствовал мамины руки, ощущал мамину заботу. Кстати, когда зарубежные специалисты посещают наши акушерские стационары, то называют их не иначе, как «неонатологические коммуны» - общий уход, общее кормление без учета индивидуальности каждого ребенка. А шестиразовое кормление по графику (когда у женщины выделяется только молозиво в небольшом количестве) недостаточно для новорожденного и ведет к развитию лактостаза и мастита у матери. Ситуацию нужно было менять.

На современном этапе оптимальный вариант такой: женщина рожает ребенка в роддоме, где она хочет и как хочет (так гласит конвенция ЮНИСЕФ). Считается, что если после рождения сразу же приложить ребенка к груди матери, чувство, возникающее между ними, сохраняется длительное время. При контакте «кожа-кожа» (первое прикладывание к груди) новорожденный заселяется флорой матери (а не роддома) - «семейной» флорой, на которую у матери имеются антитела. Кроме того, раннее прикладывание к груди способствует выработке молока. Как можно более тесный контакт с матерью и как можно меньший с медицинским персоналом - очень важный момент, взятый на вооружение из зарубежного опыта. Хотя не все из него можно механически перенести в нашу действительность: там мать и ребенка выписывают домой через 1,5 суток, т.к. не делают прививку вакцины БЦЖ (у них нет эпидситуации по туберкулезу); на родах могут присутствовать члены семьи, так же, как и заходить в палату (считается, что «семейная» инфекция для ребенка не опасна); существует четкое разделение родильных учреждений - для нормальных родов, без сложной дорогостоящей аппаратуры, а также для осложненных и патологических родов.

В январе 1996 года увидел свет приказ Минздрава №4 «Об организации и обеспечении медицинской помощи новорожденным в Украине», кардинально меняющий устоявшееся представление и традиции, закрепивший новые организационные основы медицинского обеспечения новорожденных детей.

Согласно этому приказу, сегодня мы переводим родильные дома на новый режим - совместное пребывание матери и ребенка. Такой режим делает то, что не под силу никакому врачу, - дает ребенку чувство защищенности, помогает адаптации к новой жизни, снимает родовой стресс, предупреждает инфицирование новорожденного и помогает маме приобрести практические навыки по уходу. Например, условия, созданные в двух киевских роддомах - центрах охраны здоровья матери и ребенка «Левобережье» и «Правобережье», имеют все шансы конкурировать с западными аналогами.

Однако этот процесс идет не так быстро, как хотелось бы. Существует определенная оппозиция как со стороны медицинского персонала, так и со стороны самих родильниц. Не секрет, что многие мамы не подготовлены к уходу за ребенком и предпочитают спокойно спать, отдав его в палату новорожденных.

- Но при нынешнем бедственном положении нашей медицины реально ли найти достаточное количество палат?

- Перепланируются послеродовые палаты в существующих роддомах - в каждой палате размещают по 1-3 женщины: все же это лучше, чем когда мама и ребенок лежат в разных палатах. Количество родов уменьшилось, существующие площади простаивают, так что же, закрывать роддома? Наверное, все-таки лучше их перепрофилировать.

- А если роды были тяжелыми и мама не в состоянии сама ухаживать за своим малышом?

- На этот случай в соответствии с вышеназванным приказом в акушерских стационарах создаются специальные отделения - интенсивного ухода и лечения. Там и штаты другие. Сравните:

Дети без мам

зав.отделением - 1 на 30 новорожденных;

врач - 1 на 10 детей;

медсестра - 4,5 должности на 6 коек (1 пост).

Дети с мамами

медсестра - 1 на 15 детей;

акушерская сестра - 1 на 15 мам.

Знаете, сколько пришлось воевать, чтобы отстоять такие цифры перед нашими финансистами? Нельзя ориентироваться на старые приказы Минздрава, последний из которых датирован 1985 годом, как это рекомендуется в последнее время. Конечно же, расширение штатов медсестер и врачей в неонатологических отделениях требует увеличения фонда заработной платы. Но если мы хотим иметь в будущем здоровую нацию, то должны беспокоиться о ее здоровье с первых дней жизни и не экономить на той службе, которая обеспечивает все развитие человека в последующем, - неонатологии. В частности, возьмем такой жизненно важный момент, как кормление новорожденного.

Десять принципов, известных еще бабушкам

- Сейчас пришел черед вернуться к тому, что предначертано природой: начинать кормить ребенка грудью сразу же после родов; ребенок должен есть тогда, когда он хочет, в том числе и ночью; ему нельзя давать никакой другой еды и питья, кроме грудного молока (за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями), и никакой соски. До четырех месяцев питание ребенка - только грудное молоко. Это основные из десяти принципов грудного вскармливания, разработанных и декларированных ЮНИСЕФ и ВОЗ. Сейчас я обучаю им всех врачей-неонатологов.

- Такое впечатление, что принципы ЮНИСЕФ повторяют убеждения наших бабушек. Моя, например, буквально заставляла меня поступать именно так, а я в ответ показывала книги и цитировала рекомендации участкового педиатра: кормить строго через 3,5 часа, ночью ни в коем случае грудное молоко не давать, а поить водичкой, самой матери жидкостью не увлекаться, потому что начнет интенсивно прибывать молоко и т.д.

- Есть определенная взаимосвязь между аппетитом малыша и количеством выработанного молока - оно всегда соответствует потребности. Между прочим, отсутствие молока - проблема чисто психологическая. В его выработке принимают участие два гормона - пролактин (инициирует выделение молока) и окситоцин (стимулирует процесс его отдачи). Когда женщина знает, что кроме ее молока ребенку больше нечего есть, - оно появится. Но если вокруг столько смесей-заменителей, как же удержаться от соблазна? Реализовать десять принципов грудного вскармливания можно только при совместном пребывании матери и ребенка.

- Неужели к таким простым принципам нельзя было прийти самим?.. Опять перенимаем зарубежный опыт...

- В том-то и дело, что все, предлагаемое ЮНИСЕФ, было разработано нашими отечественными педиатрами в 50-60-е годы. Например, этому меня учили в институте. Кстати, и метод психопрофилактики в родах тоже разработан нашими учеными.

С 70-х же годов началась какая-то стандартизация всего, выхолостили суть, ввели грубую технологию - пошли наперекор естественному зову природы, нарушили ее законы. И теперь пожинаем плоды.

Права… плода

- Елена Григорьевна, но если, допустим, нельзя обеспечить нормальную психологическую атмосферу в роддоме, женщина вправе выбрать себе какую-то альтернативу, скажем, роды на дому…

- Женщина имеет право рожать, где она хочет и как она хочет - мы стараемся внедрять этот постулат ВОЗ. Однако так соблюдаются только интересы женщины (односторонний подход) и совсем не учитываются права плода. А их, так же, как и права человека, должна уважать и принимать во внимание будущая мать и, очевидно, общество. Иногда права плода и права матери не совпадают. Хотя, повинуясь извечному инстинкту сохранить свое дитя, мать, по идее, не должна предпринимать действий, которые могут нанести ущерб плоду, - рожать при отсутствии людей, способных оказать необходимую медицинскую помощь ребенку, а также, возможно, аппаратуры, как бы ей ни хотелось уменьшить стресс и заменить казенную роддомовскую обстановку на домашнюю. Поэтому мое мнение - роды должны проходить только в акушерских стационарах.

К такому категоричному утверждению вынуждают факты. Сегодня у новорожденных три основных врага:

1) гипоксия (каждый десятый ребенок в Украине рождается в асфиксии);

2) внутриутробная гипотрофия плода (замедление роста и недостаточность питания);

3) врожденные пороки развития.

Обратите внимание, что врожденные пороки стоят только на третьем месте! Более опасны на сегодняшний день две первые позиции. Итак, в 1996 году родилось:

44488 детей в асфиксии (93,99 на 1000 рожденных живыми);

16704 детей с внутриутробной гипотрофией плода (35,29 на 1000 рожденных живыми);

13340 детей с врожденными аномалиями развития (28,18 на 1000 рожденных живыми).

А если сюда приплюсовать еще и заболеваемость новорожденных, которая прогрессирует:

в 1991 г. - 155,4 на 1000 родившихся живыми;

в 1995-м - 193 на 1000 родившихся живыми;

в 1996-м - 225,1 на 1000 родившихся живыми,

то какую картину мы получим?

Сегодня нужно решить три проблемы: сохранить здоровье родившимся живым детям, оказать им своевременную медицинскую помощь на уровне высокоразвитых стран, выходить родившихся с низкой массой тела - меньше 1500 граммов. Лечить больных новорожденных очень дорого. За рубежом выхаживание недоношенного ребенка в сутки стоит 1000 долларов, все пребывание в роддоме -порядка 30-50 тысяч долларов. Гуманнее и дешевле предупредить появление низковесных и больных детей, чем потом их выхаживать и лечить.

Другой вопрос, где брать необходимую аппаратуру? Во-первых, как ни тяжело, стимулируем появление отечественных аппаратов. Прошли клиническую апробацию: кувез для транспортировки новорожденных, лампа фототерапии, чрезкожные билирубинометры, устройства для обогрева новорожденных в кровати, разрабатываются устройство, сигнализирующее об остановке дыхания у новорожденного, кардиомониторы. Так что потихоньку создается отечественная индустрия, обеспечивающая неонатологическую службу. Во-вторых, получаем безвозмездную помощь ряда стран. Вот Швейцарский тропический институт и Международный центр поддержки здравоохранения уже выделяют деньги для закупки диагностической и лечебной аппаратуры для новорожденных Волынской, Ривненской, Ивано-Франковской, Донецкой областей, города Киева. Существенную помощь оказывают Германия, США, Канада, Япония.

- Разрешите задать вам несколько кощунственный вопрос. Если в природе идет естественный отбор и выживают самые жизнестойкие особи, у человека же - в силу ума, гуманизма - нежизнеспособных возвращают к жизни. Как это влияет на их здоровье в дальнейшем?

- Наряду с учением о правах плода (хотя юридически законом оно пока не оговорено) в современной медицине существует также положение о том, что все нежизнеспособное должно быть убрано до 22 недель внутриутробного развития. Есть целый комплекс обследования беременных - УЗИ, различные биохимические исследования, которые согласно приказу должны проводиться бесплатно.

И если все-таки врачи определят нежизнеспособность плода в эти сроки, то, очевидно, не нужно надеяться на авось, донашивать плод до 40 недель и производить на свет больного ребенка. А потом нас просят не оказывать ему медицинской помощи, чтобы он умер. Вот это негуманно и противоестественно. Хотя есть такое понятие, как пассивная эвтаназия - но это сложный философский вопрос.

- Однако если для женщины, какое бы ни было у нее здоровье, забрезжил свет в окошке - возможность родить ребенка, и она не думает о последствиях - ни о своем здоровье, ни о здоровье будущего малыша, надеясь выходить его, - и такие случаи есть, - гуманно ли врачу лишать ее этого права?

- Обратимся к примеру Японии. Здесь самая низкая в мире младенческая смертность - 4,5 на 1000 родившихся живыми (а у нас - 14,4), ибо высокий уровень диагностики и, кроме того, разработаны очень четкие рекомендации, каким женщинам можно рожать. У них не рождаются нежизнеспособные дети.

За рубежом хорошо отработаны методы борьбы с гипоксией. Если женщина все же не согласилась прерывать беременность и доносила плод до 38 недель, тогда решается вопрос: пускать ли его в роды (выдержит ли он такую нагрузку) или делать кесарево сечение. Следует отметить, что у нас в последние годы значительно увеличился удельный вес кесаревых сечений по показаниям со стороны плода, а не матери.

- Какой процент от числа неизлечимых болезней новорожденных составляют акушерские ошибки и недосмотры при родах?

- Прежде всего - и это я особо подчеркиваю, - чтобы роды прошли успешно, плод необходимо выращивать девять месяцев - он должен прийти к родам нормально развитый, не страдавший, хорошо упитанный. Это дело врачей-перинатологов. К сожалению, в Украине перинатологической службы нет. Пока у нас всем этим занимаются врачи-гинекологи в женских консультациях. Неонатологи, как никто, ощущают отсутствие перинатологов. Будь они - и мы бы не имели таких больших потерь и такого всплеска заболеваемости новорожденных. С появлением перинатологов можно уменьшить количество неонатологов, меньше тратить сил и средств на выхаживание недоношенных и тяжелобольных детей, сократить количество отделений реанимации новорожденных.

Асфиксия в родах - основная причина последующей инвалидизации детей. Родившиеся в асфиксии пополняют ряды ДЦП, страшного недуга. Опять-таки нужно принимать меры до рождения ребенка, а не перекладывать проблему на плечи родителей и государства.

Теперь о самом процессе родов. Это и внутричерепные родовые травмы, которые на сегодняшний день еще представляют проблему, это тяжелая асфиксия. Все зависит от опытности акушера-гинеколога, от правильности выбранного им метода ведения родов. Сейчас довольно часто делают эпизиотомию (рассечение промежности) - в зависимости от ситуации, увеличился процент кесаревых сечений, но, к сожалению, количество детей, родившихся в асфиксии, не уменьшается. Конечно, имеет значение и здоровье женщины репродуктивного возраста. В последние годы резко (в восемь раз) возросло количество анемий у беременных, участились случаи внутриутробных инфекций, которые также могут быть причиной развития гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

А вообще должна отметить, что профессиональное ведение родов для акушеров-гинекологов перестало быть престижным. Кесарево и быстрее, и ночь напролет сидеть не надо…

Так что же все-таки необходимо в первую очередь? Хорошее здоровье будущей мамы, высокий уровень генетического консультирования, грамотное наблюдение акушера-гинеколога на протяжении всех девяти месяцев внутриутробного развития и квалифицированное проведение родов. Если эти проблемы будут решены, тогда наши дети будут рождаться здоровыми.

Возможное продолжение

Когда катарсис, охвативший все стороны нашей жизни, закончится, здравый смысл победит догматизм, появится уверенность в будущем еще нерожденных.