Ликбез для врача и пациента, или Как не потерять человека в лабиринтах медицинской реформы

…«Скорая» повезла Татьяну в больницу, а люди так и стояли у ворот, сочувственно глядели на детей: кто знает, спасут ли их мать. Еще молодая, сорок первый год пошел, а сердце подвело, врач сказал - инфаркт. До областного центра почти сто километров разбитых дорог, успеют ли довезти?..

Никто в селе и подумать не мог, что скорая помощь поехала не в Полтаву, а повернула на Котельву. Не прошло и получаса, а больная уже получала интенсивную терапию в центральной районной больнице. Все время котелевские медики держали связь с областной больницей, где круглые сутки работает служба «Телекард», передавали туда информацию, консультировались. По мнению специалистов, Татьяну спасло то, что медицинскую помощь ей предоставили довольно оперативно. Врачи максимально использовали спасательный потенциал первых двух часов после развития инфаркта - ввели необходимые препараты, запустили тромболизис, который помогает эффективно бороться с тромбами. Еще недавно столичные светила считали, что проведение тромболизиса под силу лишь врачам специализированных отделений областных больниц, о районных никто и слушать не хотел. Однако в Котелевской ЦРБ это уже не первый случай, когда спасают пациента с инфарктом. Через сутки, когда состояние Татьяны стабилизировалось, ее отправили в областную больницу, где она продолжит курс лечения. Благодаря помощи Института кардиохирургии имени Амосова здесь создана бригада специалистов, которые проводят стенирование, владеют новейшими методиками лечения инфарктов.

Этот случай убедительно демонстрирует, какие задачи и возможности имеют вторичный и третичный уровни медпомощи. Однако превратить обычную районную больницу в глубинке на современное лечебное учреждение, где спасают даже при инфарктах, - дело довольно непростое. И кто знает, согласился бы переехать в Котельву Виктор Васильевич МИЩЕНКО, которому в свое время предложили здесь должность главного врача, если бы доподлинно знал, с чем ему придется иметь дело.

-На территории больницы стояло восемь корпусов, на содержание которых уходили едва ли не все средства, - вспоминает Виктор Васильевич. - Неко­торые были построены еще при царизме, сколько ни грей зимой - все равно холодно, сколько ни ремонтируй - все равно разрушаются. Но больше всего меня поразила организация лечебного процесса. Утром медсестер направляли в то отделение, куда кто хотел. На выбор. А на следующий день на тот пост приходила уже другая медсестра, которая делала все по-своему. Как и с кого здесь требовать, если никто не знает, кто вчера дежурил, какие выдавал лекарства и делал процедуры пациентам? Такое было впечатление, что в больницу устроилось полрайона - кто на полставки, кто на четверть, людей было так много, что понадобилось несколько месяцев, чтобы разобраться во всех тонкостях «местной» медицины. Первый год был очень сложный в организационном плане - пришлось сократить 102 должности.

- Представляю, сколько жалоб посыпалось, сколько врагов вы себе нажили.

- Жизнь заставила это сделать, штатное расписание было очень раздуто, поскольку кто-то работал на четверть ставки - чтобы в «трудовой» запись была, а второй тянул две ставки. Но что интересно - жалоб не было. Лишь одна женщина написала заявление с требованием «верните все так, как было». К счастью, далеко не всем нравилось то, «как было». Те медики, которые остались на работе, поддержали новые правила, и благодаря этому мы многое успели изменить. Во-первых, провели инвентаризацию, определили, что нам нужно, а что нет. Снесли три старых корпуса, значительно сократив затраты на содержание ЦРБ. Во-вторых, провели оптимизацию коечного фонда. Количество населения в районе за последние десять лет значительно уменьшилось, опустели отдаленные села. В ЦРБ как было, так и осталось 110 коек, а в участковых амбулаториях мы сократили почти два десятка. За четыре месяца лишь на этом нам удалось сэкономить 237 тысяч гривен. В-третьих, лечебный корпус, который был полупустым, сейчас работает в полную силу. Собирали средства по принципу - с мира по нитке, но все же ремонт сделали, закупили новую мебель и оборудование. Теперь здесь находятся терапия и хирургия, детское отделение, лаборатория, женская консультация и родильное отделение. Кстати, наша больница прошла соответствующие проверки, и теперь у нас есть почетное звание «Клиника, дружественная к ребенку».

Я сказала бы, что даже терри­тория райбольницы - дружест­венная к ребенку. Недавно здесь завершили строительство деревянных беседок, сделали оригинальную стоянку для велосипедов, украсили все это цветниками. Под вечер, когда в поликлинике заканчивается прием, здесь собирается местная детвора - посидеть в беседках, «потусоваться». Больница стала похожа на цветущий островок, украшающий Котельву. Добрая слава о ЦРБ, очевидно, докатилась и до городов, где учатся будущие медики, - уже два года подряд сюда приезжают на работу выпускники медуниверситетов и колледжей.

А что будет в тех селах, где провели оптимизацию? Жители села, не знакомые с терминологией реформ, это называют прос­то - закрыли больницу. Начался этот процесс давно - когда-то в Котелевском районе было аж 270 коек, сегодня - 110. Не исключено, что их станет еще меньше - неизвестно, переживет ли демографический кризис родильный дом. Раньше в районе ежегодно рождалось свыше 400 детей, в последние годы - 160–180.

-Если медицинская бригада не практикует каждый день, невольно теряется квалификация, здесь и до беды недалеко, - комментирует ситуацию начальник главного управления здравоохранения Полтавской ОГА Виктор ЛЫСАК. - Обычно местные жители протестуют против закрытия родильного отделения - им удобнее, когда дети рождаются в райцентре. Но преж­де всего нужно думать о здоровье матери и ребенка, а об этом квалифицированно могут позаботиться там, где отработаны все методики, собрано необходимое оборудование. У нас есть опыт, когда родильное отделение закрывалось, а материнская и детская смертность в райо­не значительно уменьшалась - поскольку беременных женщин везли туда, где лучше аппаратура и выше уровень квалификации врачей.

Так же и с закрытием сельских участковых больниц - это делается не для галочки в отчетах.

- А люди, которые полдня добираются в район на прием к врачу, убеждены, что реформирование действительно сводится к сокращению сельской медицины. В министерстве перешли на военную терминологию, чиновники одержимы идеей создать госпитальные округа, такое впечатление, что пациенты здесь лишние - без них все выглядит так мобильно и рационально! Есть ли здесь место для полусотни стариков, которые доживают свой век в каком-то отдаленном селе?

- Конечно есть. Помещения больниц передаются территориальным центрам обслуживания населения, которые находятся в подчинении Министерства труда и социальной защиты. В Коте­левском районе в с. Деревки бы­ло интернатное учреждение, а в Большой Рублевке - участковая больница площадью 745 кв. м. Когда мы проанализировали статистику затрат за 15 лет, за голову схватились - больные здесь годами лежали, им не столько медпомощь требовалась, сколько уход. Для чего же расходовать на это средства бюджета, предназначенные на здравоохранение, если речь идет о социальной проблеме?

Мы провели совещание с председателями райгосадминистраций, показали расчеты. Кажется, убедили. В нескольких районах помещения больниц уже передали в аренду территориальным центрам обслуживания населения. Они имеют возможность сделать там ремонт, а также больше выделять средств на питание своих подопечных. Медицина области тоже выиграла, поскольку уже освободилось более полумиллиона гривен, которые мы расходовали на содержание помещений и зарплату персонала.

- А медики, которые раньше там работали, стали безработными?

- Люди продолжают работать, но уже не в системе МЗ, а Минсоцполитики. Кто от этого выиграл, так это сельские жители, которые могут получить и уход, и медпомощь в таком центре. По закону часть пенсии пациент оставляет себе, а часть переводит на счет учреждения, которое о нем заботится.

- Центр будет действовать как хоспис?

- В хосписах находятся безнадежно больные, в большинстве случаев лежачие. А в селах есть проблема одиноких пожилых людей. Это похоже на дом престарелых, где предоставляют медицинскую и психологическую помощь. За время существования территориального центра там умерли пять стариков, но за ними присматривали, они отошли в мир иной в достойных условиях.

- О госпитальных округах говорится не первый год, но мало кто понимает, как это будет в реальной жизни. В Черкасской областной больнице мне объясняли, что на 20 районов у них планируется создать 16 округов, для этого собираются сокращать кадры и создавать меж­районные центры. А как вы видите этот процесс?

- У нас все давно подсчитано, свою программу мы представляли на заседании комитета экономических реформ. Пациенты сами будут выбирать, куда им лучше обратиться за медицинской помощью, дорожки к округам они протопчут своими ногами. Здесь важно правильно оценить концентрацию ресурсов - кадровых и материальных. В Котельве небольшая хирургия, нет круглосуточного дежурства бригады, в которую входили бы травматолог и анестезиолог. А в Зинькове сильная хирургия, здесь много оперируют, и к тому же бригада дежурит круглосуточно, для пациентов это и будет ориентиром. От Котельвы до Зинькова всего 35 км, так зачем везти больного или травмированного человека за 100 км в областной центр? Местная хирургия мо­жет принимать пациентов двух и даже больше районов. Лучше обустроить как следует одно хирургическое отделение, расширить реанимацию, чем делить по крошке бюджетные средства между всеми. А на третичном уровне будут предоставлять помощь в сложных случаях, для этого и концентрируются соответствующие ресурсы.

Что будет с котелевской ЦРБ? Здесь хороший уровень терапевтического отделения, в котором можно организовать реабилитацию больных после инсультов и инфарктов, сосредоточиться на детских проблемах и т. п. Мы не намерены закрывать ЦРБ, они нужны.

- Виктор Петрович, еще несколько лет тому назад я видела у вас большую карту области, разрисованную кружочками и квадратиками. Там была информация о каждом райцентре и даже населенном пункте - какое медицинское учреждение есть, кто ведет прием. В Полтаве заговорили об оптимизации задолго до того, как это слово стало популярным в столице.

- Работу мы начали лет шесть или даже восемь тому назад, когда стало понятно, что существующая система не выживет, если не будет изменений. Опыт показал, что лишь на подготовительный этап нужно потратить пять–шесть лет, чтобы организовать кадры и запустить все процессы.

- А когда же пациент получит доступ к качественной медицине? Если на подготовку нужно столько времени, а потом еще на анализ ошибок, на изменения в законодательстве?..

- Учтите, что идеальной системы здравоохранения нет нигде в мире.

- Но есть более эффективные, чем у нас. И значительно более доброжелательные к пациенту, нежели у нас.

- Вынужден с вами согласиться. Мы тоже ищем варианты, которые были бы эффективными и доброжелательными к пациенту.

Едва ли не самый большой удар по первичной медицине, на которую должно ложиться 70% нагрузки, как это сложилось в развитых странах, нанесло законодательство о местном самоуправлении. Хотели как лучше - отдали ряд полномочий на места. В результате председатели сельских советов руководили амбулаториями и ФАПами по своему усмотрению. Не выплачивали зарплату медикам, сокращали должности, местные депутаты дружно голосовали за передачу помещений в аренду, вычеркивали из бюджета средства на транспорт и лекарства. Разрушали бездумно и быстро. А на восстановление нужны годы.

На Полтавщине добросовестно ведут поиски оптимальных вариантов для каждого района и даже села. И управленцы, и главные врачи постоянно учатся, активно участвуют в тренингах, которые проводятся в рамках проектов ООН и Евросоюза, их проекты неоднократно становились победителями различных конкурсов, они выигрывали гранты, которые помогают решать острые проблемы. На днях в селе Говтва Козельщинского района открыли амбулаторию семейной медицины. До райцентра далековато, так что для окружающих сел это действительно спасение. В мини-больнице несколько кабинетов, оснащенных всем необходимым для предоставления первичной медпомощи, есть койки для дневного стационара. Истрачено на все это 380 тысяч гривен. Откуда такая щедрость? Помог грант программы ООН, нацеленный на помощь местному самоуправлению.

-Нам нужно открыть еще 75 амбулаторий, чтобы медпомощь стала действительно доступной для населения, - делится планами В.Лысак. - Вообще, в 1975 году в области было всего 35 амбулаторий при большем количестве населения. А сейчас у нас есть уже 175, но, как показывают наши исследования, этого недостаточно.

- Кто там будет работать - фельдшер или врач?

- Желательно, чтобы был полный штат - врач, медицинская сестра и даже лаборант.

Каждый главный врач ЦРБ имеет план, в котором указано количество населения, медицинский потенциал, там учтено все, даже состояние дорог. Мы отрабатываем принцип взаиморасчетов, ведь нужно разграничить первичную и вторичную помощь. Традиционно стационарам уделяется больше внимания, а первичной сетью никто не хочет заниматься. А мы пошли по тому принципу, по которому работали в проекте Евросоюза, - определили заказчика и поставщика медицинских услуг, круг их прав и обязанностей. Отдел здравоохранения является заказчиком услуг в ЦРБ и центрах медико-санитарной помощи. Это дает обнадеживающие результаты.

Но сейчас нам предлагают другой вариант - сконцентрировать ресурс вторичной (стационарной) помощи на уровне третичной, в таком случае управлять ресурсом будет ГУЗ. Но в области 25 ЦРБ, как все это будет организовано?!

Когда мы проводили инвентаризацию, оказалось, что в первичной сети 16,5% зданий преклонного возраста - им свыше 50 лет, еще 10% были возведены 25-50 лет тому назад. В области готовится программа по развитию села, которая вменяет в обязанность привести в порядок каждое сооружение.

- Кто это будет финансировать?

- Как когда-то говорили: доводится план до двора. Привле­каются все ресурсы - и бюджетные, и спонсорские. В той же Котельве очень много для развития медицины делает председатель РГА Герой Украины Татьяна Корост. «Планы у нас большие - хотим изготовить паспорт для каждого медицинского учреждения - там будут фото и все данные: когда построено, что есть, что нужно приобрести».

Полтавчане, к сожалению, не могут похвастаться новейшим оборудованием, которое нужно областной больнице, чтобы она достигла соответствующего уров­ня. Так сложилось, что у нас есть регионы-лидеры по закупкам, и области, своими силами решающие свои проблемы. Хотя, на мой взгляд, опыт полтавчан стоит того, чтобы на него обратили внимание. Компьютерный томограф, который удалось приобрести два года назад, согласно приказу, работает круглые сутки. Поскольку есть такая потребность. И если больной обращается с направлением от врача, он не платит ни копейки за обследование.

Когда проведение тендеров по закупке инсулинов замучило всех - от пациентов до врачей и чиновников, именно полтавчане сломали действующие схемы и первыми в Украине ввели рецептурный отпуск. Пациент ежемесячно консультируется у эндокринолога, берет рецепт и идет в аптеку, чтобы получить лекарства. Во-первых, постоянное наблюдение врача, во-вторых, нет отказов, что инсулин закончился. А управление здравоохранения задекларировало значительную экономию средств, которые планирует израсходовать на лабораторную диагностику и прочие потребности больных сахарным диабетом. В чем секрет? Инсулины закупают непосредственно у производителей - как у отечественных, так и у зарубежных. Торговались, как могли, случалось, что на одном флаконе получали скидку 20 гривен. И главное - больные уже не жалуются на отсутствие препаратов.

По мнению В.Лысака, самое сложное в медицине - это заставить врачей меняться, постоянно повышать свой уровень.

-Приходит на прием сорокалетний мужчина с жалобой: не дают группу инвалидности, - рассказывает В.Лысак. - Смотрю выписку - назначены все препа­ра­ты, которые только можно. Но ник­то ему четко не сказал: у тебя лишний вес и вредные привычки. Когда ты похудеешь, скажем, на пять килограммов, то снизится показатель сахара в крови. А если бро­сишь курить и похудеешь еще на пять-восемь килограммов, то уменьшится нагрузка на сердце и стабилизируется давление. Ты можешь этого не делать. Но учти, что больные сахарным диабетом довольно часто становятся пациентами отделения гемодиализа, кабинетов диабетической стопы и т.д.

Такой ликбез нужен и больному, и системе здравоохранения. Мы уже сегодня тратим 20 млн. гривен на 120 пациентов, которые на гемодиализе. Но движения нет, поскольку их количество возрастает, и затраты увеличиваются. Очевидно, следует искать причины заболевания, заниматься профилактикой. Многие пациенты даже не представляют, как они могут помочь себе сами - это должен подсказать семейный врач.

Сейчас модно подвергать критике систему Семашко, но есть в ней наработки, которые стоит применять и сегодня. Когда я работал участковым педиатром в селе Гожулы, приходилось заполнять немало форм и отчетов, а для этого нужно было знать все о своих пациентах. У меня было 1200 де­тей, и я знал о них почти все. Это должно быть нормой. Поэто­му мы и хотим провести тренинги: отдельно для каждой категории - для семейных врачей, для фельдшеров, а со временем и для узких специалистов. Сегодня медиков нужно заставить и думать, и прием вести по-новому. Нам остро не хватает профилактики и просвещения. Многих тяжких болезней и инвалидности можно избежать или отсрочить их благодаря профилактике и заботливому отношению к своему здоровью. Это первоочередная задача и для населения, и для медиков.