СЕРДЦЕ СТУЧИТ В ТАКТ С ВЕСНОЙ НА ВОПРОСЫ КОРРЕСПОНДЕНТА «ЗН» ОТВЕЧАЕТ ГЛАВНЫЙ КАРДИОЛОГ МИНЗДРАВА, ЗАМЕСТИТЕЛЬ ДИРЕКТОРА ИНСТИТУТА КАРДИОЛОГИИ ИМ. Н.СТРАЖЕСКО АМН УКРАИНЫ, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР МИХАИЛ ЛУТАЙ

— Михаил Илларионович, несколько лет назад на сессии Академии медицинских наук, посвященной проблемам диагностики и лечения болезней сердечно-сосудистой системы, приводились просто-таки удручающие данные, свидетельствующие об увеличении количества заболеваний системы кровообращения и смертности от них, причем, что особенно тревожно, у людей продуктивного возраста. Такая негативная тенденция сохранилась и на сегодняшний день?

— К сожалению, по показателю смертности от болезней системы кровообращения (БСК) Украина занимает сегодня одно из первых мест в Европе. Смертность от БСК (в расчете на 100 тыс. чел.) за десять лет (1990—2000 гг.) возросла на 40%. Однако следует отметить, темп ее роста снизился — с 30% за первые пять лет до 8% за вторую пятилетку.

Особенно примечательно, что за последние пять лет впервые наблюдается тенденция к снижению летального исхода от БСК в трудоспособном возрасте на 10%, или ежегодно на 2%. Кстати, в свое время (60—80-е годы ХХ века) подобная тенденция наблюдалась в США и других странах.

У пациентов трудоспособного возраста отмечено уменьшение смертности по основным заболеваниям сердечно-сосудистой системы, прежде всего, ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии, инсультов и особенно инфаркта миокарда. Число смертей от острого инфаркта миокарда за последние десять лет постепенно уменьшалось как среди всего населения, так и среди трудоспособной популяции. Важно подчеркнуть: несмотря на то что удельный вес летальности от инфаркта невысок, догоспитальная смертность от него остается высокой. При артериальной гипертензии смертность пока растет, однако у пациентов трудоспособного возраста в последние годы она уменьшилась.

Говоря об этом, нельзя забывать, что показатели здоровья населения, в частности и показатель смертности от БСК, зависят не только от медицинской помощи. В значительной мере они связаны с экономическим положением страны. Находясь по уровню доходов на душу населения на одном из последних мест, невозможно в то же время быть на первом по показателям здоровья. Есть, конечно, и другие особенности, влияющие на эти показатели (национальные, географические, демографические). Население Украины стареет. Поэтому, говоря об общей смертности, нельзя не учитывать то обстоятельство, что у нас очень много пожилых людей. Зачастую они умирают с неустановленным диагнозом, но при этом в медицинской карточке делается запись: ишемическая болезнь сердца (ИБС). У нас практически никогда не пишут «смерть по старости», хотя в некоторых странах в разных формулировках такое определение существует.

— Среди причин смертности населения устойчиво лидируют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Изменились ли в последнее время подходы к их диагностике и лечению? Известно, что, например, в США больше половины кардиологических учреждений занимаются проблемами первичной профилактики ССЗ. Считается, что это наиболее эффективный путь снижения инвалидности и смертности от этих заболеваний. Проводятся ли такие профилактические мероприятия у нас?

— В последнее время кардинально изменились подходы в лечении больных сердечно-сосудистой патологией. В странах Западной Европы и США кардиология становится, так сказать, более агрессивной. Применяются новые, очень техноемкие методики лечения больных. Это, прежде всего, эндоваскулярные вмешательства, коронарная хирургия. При этом большой прорыв сделан и в терапевтической медицине. Мы сейчас подошли к пониманию так называемой доказательной медицины. Дело в том, что не все препараты, назначаемые пациентам, действительно увеличивают продолжительность жизни. Поэтому в настоящее время существует оценка любого препарата: его влияние только на качество жизни или и на ее продолжительность. Для того чтобы оценить влияние медпрепаратов на «прогноз жизни», на уменьшение сердечно-сосудистых осложнений при той или иной патологии (будь то гипертоническая болезнь или ИБС) необходимо проводить широкомасштабные исследования. Это под силу только крупным научно-исследовательским центрам и объединениям. Мы участвуем в целом ряде таких многоцентровых исследований.

— Под эгидой Института кардиологии им. Н.Стражеско осуществляется программа «Артериальная гипертензия». Каковы ее результаты?

— Два года назад наш институт выступил инициатором создания программы борьбы с артериальной гипертензией. В 1999 году на основании указа Президента «Программа профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине» обрела статус национальной.

Почему среди всех БСК артериальную гипертензию мы поставили на первое место? Потому что повышенное артериальное давление (АД) далеко не так безобидно, как у нас привыкли к этому относиться. Рано или поздно оно приводит к поражению так называемых органов-мишеней. Это головной мозг (инсульты), сердце (инфаркты), почки (недостаточность), нарушения микроциркуляции на глазном дне. Снизив и контролируя АД, можно избежать очень многих осложнений. При этом важно применять препараты, обладающие защитными свойствами по отношению к органам-мишеням. Их индивидуальная дозировка и режим приема наиболее точно определяются новыми методами, такими, как, например, суточное мониторирование АД. Этими методами в совершенстве владеют сотрудники нашего института, делятся своим опытом с кардиологами всех областей страны, лечат направляемых к ним «сложных» пациентов.

Борьба с артериальной гипертензией — это, пожалуй, наиболее эффективный путь воздействия на показатели здоровья населения. Большинство цивилизованных стран прошли этот путь.

В международной практике существует хорошо известное кардиологам «правило троек». Обычно примерно тридцать процентов населения страны страдает артериальной гипертензией, при этом лечится лишь треть больных, из которых лишь треть лечится правильно. Однако то, что является обычным для большинства европейских стран, не всегда применимо у нас, где не менее сорока процентов жителей имеют повышенное АД, причем каждый второй не считает это большой проблемой для здоровья. Поэтому мы стремимся к повышению выявляемости артериальной гипертензии, пытаемся убедить пациентов следить за своим АД и лечиться постоянно (у нас большинство привыкло к так называемому курсовому лечению), а врачей нацелить на правильные подходы к лечению.

— По вашим наблюдениям, гипертония и другие виды ССЗ — это генетически обусловленные заболевания или же их возникновение связано с условиями и образом жизни человека?

— В возникновении терапевтических и кардиологических заболеваний, прежде всего, ишемической и гипертонической болезней, значительную роль играют т. н. факторы риска. Главные из них — курение, гиперхолистеонемия, повышенное артериальное давление, сахарный диабет, ожирение, недостаточная физическая активность и некоторые другие. Но, конечно, генетические факторы во многом определяют возникновение гипертонической болезни, атеросклероза, в том числе коронарного атеросклероза, а следовательно, и ишемической болезни сердца.

Думаю, в XXI веке будут изучены генетические механизмы этих заболеваний и разработаны методы их лечения.

— Имеете в виду генотерапию?

— Расшифровка человеческого генома (правда, пока только в общих чертах) открывает фантастические возможности в профилактике и лечении многих болезней, в том числе тех, к которым имеется наследственная предрасположенность. Большие надежды возлагаются на создание нового поколения лекарств, которые будут оказывать узконаправленное действие и не иметь побочных эффектов.

Генная терапия — это очень перспективное направление, которое, несомненно, реализуется в начале этого столетия. Но о широком практическом внедрении ее методов, по крайней мере в Украине, думаю, говорить пока преждевременно. Сегодня это достаточно дорогое направление даже для зарубежных стран.

— Современная диагностическая аппаратура весьма дорогостоящая. Как удается институту решать эту проблему?

— Для исследования сердца применяются мощные ультразвуковые аппараты, специальные методы контрастирования коронарных сосудов (коронароангиография), магнито-резонансная и компьютерная томография. Стоимость этой аппаратуры, по нашим меркам, колоссальная. После перехода в АМН нам помогли приобрести ангиографическую установку фирмы «Сименс», которая стоит несколько миллионов долларов. Сейчас на этом аппарате наши сотрудники делают коронароангиографию, осуществляют современные методы эндоваскулярного вмешательства на венечных артериях, ангиопластику и стентирование. Это самые современные методы лечения ИБС, находящиеся на грани между хирургией на открытом сердце и консервативной кардиологией. Они не столь травматичны, более щадящие для больного, в чем их несомненное преимущество.

Материальные проблемы, в частности, приобретения современной аппаратуры, стараемся решать, используя все существующие у нас возможности. Средств, выделяемых сегодня государством, конечно, недостаточно. Иногда помогают спонсоры. По договоренности с фирмами проводим временные выставки, что дает возможность использовать их аппаратуру в нашей клинике. К сожалению, ненадолго. Есть у нас благотворительный фондим.Н.Стражеско, в который пациенты вносят определенные суммы, однако они используются главным образом на медикаменты и питание больных.

— Изменились ли в целом подходы к лечению ССЗ? Если да, то в чем это выражается? Я вот к чему веду. Не все сердечно-сосудистые заболевания можно вылечить таблетками. Консервативное лечение приводит к изнашиванию сердца, когда хирургическое вмешательство становится опасным. О таких пациентах кардиохирурги обычно говорят: «Залечили», кивая в сторону кардиологов. Последние не остаются в долгу: «Вам бы только резать». В то же время из практики западных стран известно, что некоторые ССЗ могут быть кардинально устранены хирургическими методами. Как вы относитесь к оптимальному сочетанию методов терапии и хирургии в кардиологической практике?

— В настоящее время в мире произошел поворот в сторону так называемой доказательной медицины. Поясню на примере. Кроме лекарств, облегчающих только клиническую симптоматику заболеваний, существуют другие средства, которые действительно эффективно вмешиваются в патогенетические механизмы течения заболеваний и поэтому способны увеличивать продолжительность жизни больных и уменьшать количество сердечно-сосудистых осложнений. Скажем, при ишемической болезни сердца это бетаадреноблокаторы, антитромбоцитарные, гиполипидемические средства. Появились они в последнее время, но уже широко вошли к клиническую практику.

Я очень уважительно отношусь к сердечно-сосудистой хирургии. В нашей стране ее необходимо широко развивать. Должен сказать, что определенный консерватизм врачей-кардиологов в плане активного выявления и направления больных на хирургическое лечение существует, однако в последнее время, мне кажется, сделаны шаги на сближение кардиологов-терапевтов и кардиохирургов. Существуют абсолютно четкие показания к проведению как медикаментозного, так и хирургического лечения. И в мире в этом отношении никаких проблем нет. Доктор должен знать, что определенные формы и стадии заболевания устраняются медикаментозно, другие только путем хирургического вмешательства, а в некоторых случаях кардиологам-терапевтам и кардиохирургам нужно действовать сообща. Все последние кардиологические пленумы и съезды проводились совместно с кардиохирургами. Нам стало намного интересней. Как я уже говорил, в нашем институте функционирует отделение эндоваскулярных вмешательств. Это, в общем-то хирургическое отделение. На одном из недавних пленумов кардиологов и кардиохирургов в качестве приоритета лечения сердечно-сосудистой патологии мы определили раннее направление больных с ИБС на оперативное или эндоваскулярное вмешательство с тем, чтобы предупредить инфаркт миокарда.

По моему убеждению, исходить из позиций узкого профессионального эгоизма только во вред делу. В последнее время заметно продвинулась вперед как хирургия ССЗ, так и терапия этих заболеваний. Современные сердечные средства — это сложные терапевтические лекарственные системы. Например, капсула определенного препарата, покрытая специальной оболочкой, содержит маленькое отверстие, сделанное при помощи лазера. В этой капсуле находится вещество, играющее роль своеобразного поршня, и активное начало. Попадая в желудочно-кишечный тракт, содержимое капсулы через лазерное отверстие дозированно в течение суток поступает в организм. Очень сложно устроены также трансдермальные терапевтические системы, когда лекарство всасывается через поверхность кожи. Поэтому мне неприятно, когда к таким совершеннейшим продуктам фармацевтики относятся пренебрежительно как к «химии».

Все кардиологические заболевания — хронические. И, что бы ни говорили, будущее кардиологии — за профилактикой ССЗ, а если заболевание уже развилось — за медикаментозным лечением и генной терапией. Хирургия, конечно, имеет преимущества при коррекции или устранении пороков сердца, в случаях, когда для спасения пациента единственно верным является этот радикальный метод лечения. Но если речь идет об атеросклерозе, то его нужно лечить терапевтическими методами. Хирургическое вмешательство и транслюминальная ангиопластика — методы, которые существенно влияют на качество жизни и прогноз заболевания, однако они не устраняют главной причины атеросклероза. А значит болезнь будет развиваться и дальше.

— Какие научные исследования в вашем институте были определяющими в последние годы? Где вы печатаете результаты своих научных работ? Есть ли публикации в зарубежных изданиях?

— В рамках фундаментальных исследований в последнее время проводятся работы по атеросклерозу, нелипидным механизмам атерогенеза. Известно, что повышенный уровень холестерина и дислепидемия способствуют развитию атеросклероза. Однако все не так просто — многие другие факторы (перекисное окисление липидов, воспаление, нарушение реологических свойств крови) играют существенную роль в этом процессе. Изучение дестабилизации атеросклеротической бляшки, участие в этом процессе иммунных механизмов воспаления — один из самых интересных разделов исследований. Работы в этом направлении ведутся сейчас во всем мире.

В нашем институте впервые в Украине профессор Ю.Соколов начал проводить транслюминальную ангиопластику и стентирование при остром инфаркте миокарда.

Еще одно научно-практическое направление — лечение сердечной недостаточности с применением очень маленьких доз бетаадреноблокаторов. Ранее считалось, что бетаадреноблокаторы противопоказаны людям с такой патологией. В настоящее время это положение пересмотрено, однако лечение требует большого опыта и знаний врача.

Много интересных исследований проводится в рамках национальной программы борьбы с артериальной гипертензией. Это касается, прежде всего, изучения суточных ритмов колебаний артериального давления, правильного распределения лекарственных препаратов на протяжении суток, изучения гуморальных факторов, регулирующих артериальное давление.

Как минимум несколько десятков работ в год докладываем на зарубежных конгрессах, симпозиумах или конференциях. И, безусловно, публикуем. Но хотелось, чтобы было больше полноценных публикаций, не только тезисов, но и статей, в зарубежных изданиях.

Конечно, вес научных разработок определяется не только идеями, но и методическим уровнем, материально-техническим обеспечением. Отсутствие необходимой аппаратуры, дорогостоящих реактивов зачастую не дают возможности по-настоящему развернуть исследования.

— Финансовое положение отечественной медицины общеизвестно. На бюджетные средства рассчитывать не приходится. К тому же у Академии меднаук «едоков» прибавилось: под ее «крышу» перевели целый ряд минздравовских институтов. Где вы берете деньги на науку?

— В нынешней ситуации с финансированием здравоохранения научно-исследовательские учреждения медицинского профиля, к сожалению, вынуждены выживать сами. Бюджетных средств явно недостаточно. Как я уже говорил, используем любые возможности, будь то спонсорская или гуманитарная помощь. Недавно АМН выделила деньги на приобретение эхокардиографа для нашей поликлиники. Более того, мы получили средства на реактивы и аппаратуру. Хотел бы отметить, что с переходом в Академию медицинских наук наше финансирование улучшилось, особенно это касается фундаментальных научных тем. Вот если бы средства поступали более регулярно...

— Один спасается от инфаркта бегом, другой во всем пытается соблюдать умеренность, третий плывет по течению (а то и против течения) жизни — будь, что будет... Какому способу отдаете предпочтение лично вы?

— Чтобы каждая система организма нормально функционировала, ее необходимо нагружать. Лень, бездеятельность вредит любой системе. Сердечно-сосудистая система должна тренироваться физическими нагрузками. Очень полезны занятия спортом на свежем воздухе, прогулки в лесу, особенно в эту чудесную весеннюю пору, когда душа полнится гармонией природы.

— За рубежом очень распространены информационные программы о профилактике болезней, о здоровом образе жизни. У нас профилактической медицины фактически не существует. Складывается впечатление, что такое положение дел медиков даже устраивает. Почему научная медицинская общественность не идет «в народ», мало публикуется в периодических изданиях?

— Нет, медиков такое положение совершенно не устраивает. И мы, конечно, понимаем необходимость развития профилактической медицины. Более того, у нас уже наметились определенные сдвиги в этом направлении. В Институте кардиологии имеется отделение профилактической медицины, возглавляемое профессором И.Смирновой. Есть такое отделение и в Харькове. Мы участвуем в нескольких международных программах. В частности, в программе СИНДИ, цель которой определить основные факторы риска ССЗ и возможные пути воздействия на них. Национальная программа «Артериальная гипертензия» направлена не только на лечение АГ, но и на борьбу с основными факторами риска ССЗ, формирование здорового образа жизни. Но, как вы понимаете, не все зависит от медиков. Вот пример. По пути на работу мне бросается в глаза не менее двух десятков ярких рекламных щитов, пропагандирующих курение. Медикам в одиночку с этим не справиться. Пропаганда здорового образа жизни — это общегосударственное дело. А относительно «хождения в народ», то, думаю, кто еще, кроме медиков, совершает это ежедневно и многократно? Каждый день врач смотрит несколько десятков пациентов, при этом объясняет, рекомендует, агитирует.

— Есть ли такой универсальный рецепт, который бы вы могли предложить читателям, чтобы им никогда не пришлось стать вашими пациентами?

— Универсального рецепта, наверное, не существует. Он может быть только в рамках своей жизненной позиции, работы над собой и над своим здоровьем. Если же говорить о какой-то панацее, то ее никогда не было и быть не может. Всяческими панацеями грешат парамедицинские методики. Я обычно очень жестко выступаю против научно необоснованных методов лечения. Более того, на последнем ученом совете мы решили создать в нашем институте группу энтузиастов, которые будут бороться с рекламой ненаучных медицинских методов. Есть много полезного в китайской медицине, фитотерапии и т. д. Этого никто не отрицает. Но нельзя мириться с абсолютно безобразной медицинской рекламой, особенно в СМИ, засильем разных знахарей и целителей.

В заключение хотел бы отметить, что большинство стран, в которых показатели здоровья населения выше среднего, свои успехи в этом отношении усматривают в проведении так называемой первичной профилактики ССЗ. Это пропаганда здорового образа жизни, борьба с курением, артериальной гипертензией, гиперхолистеонемией. Нам нечего изобретать велосипед, нужно просто последовать их примеру.