Прежде чем захлестнет новая волна эпидемии… Критическую ситуацию с противотуберкулезными препаратами сегодня пытаются решить, перераспределив их «излишки» между диспансерами

1,4% жителей Украины больны туберкулезом. Ежегодно в нашей стране из ста тысяч человек 81 заболевает этим тяжелым инфекционным заболеванием, а 22 — умирают от него. Активно прогрессировать в Украине палочка Коха начала с 1991 года, и уже через четыре года вспыхнула настоящая эпидемия, справиться с которой мы не можем до сих пор.

Единственное, чего удалось добиться, так это повышения качества диагностики, эффективности лечения и, как следствие, снижения смертности от туберкулеза — главным образом за счет регулярного финансирования Национальной программы по борьбе с туберкулезом, предусматривающей централизованные закупки лекарств, диагностикумов и диагностического оборудования.

Но с начала нынешнего года вновь наметилась тенденция к резкому ухудшению: тендеры по закупке всего вышеназванного были приостановлены, и некоторые противотуберкулезные учреждения оказались на грани катастрофы. Особенно тяжелая ситуация сложилась в местах лишения свободы: кое-где лекарств едва хватит на пару недель, а то и дней. В то же время контрольные органы в ряде диспансеров и больниц обнаружили огромные запасы препаратов, заявив о неэффективном использовании бюджетных средств.

— С начала года к нам поступили запросы из 14 областей с просьбой помочь в обеспечении лекарствами как первого, так и второго ряда, — говорит директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Г.Яновского, главный фтизиатр МЗ Украины академик Юрий Фещенко. — Однако ситуация с медикаментами неоднозначная: те данные о наличии препаратов в регионах, которые получили мы, отличаются от данных, предоставленных контрольным органам. В результате были сделаны выводы о том, что в некоторых учреждениях накоплены огромные запасы противотуберкулезных препаратов. Тем не менее, утверждать, что необходимые лекарства имеются в стране в достаточном количестве и ассортименте, нельзя.

— Как на самом деле должны закупаться лекарства?

— Из расчета количества больных, заявленного в официальной статистике, плюс, как рекомендует ВОЗ, в случае эпидемии, стопроцентный запас. То есть на период эпидемии туберкулеза во всех лечебных учреждениях должен быть полный годичный запас необходимых препаратов. Тогда нам не будут страшны неизбежные организационно-технические «накладки», связанные с закупкой медикаментов.

При этом лекарства должны не только правильно закупаться, но и применяться. Проводя проверки и обнаружив излишки, никто из контролеров даже не попытался выяснить: а получает ли каждый лечащийся в этом диспансере больной все необходимые препараты? Если получает, то насколько регулярно? Проверить это не сложно: достаточно изучить истории болезни и амбулаторные карты пациентов.

Но четкой системы контроля эффективности лечения туберкулеза, соответствующей международным стандартам, в Украине до сих пор нет (на десятый год эпидемии!). Вернее, она лишь недавно была разработана специалистами Института фтизиатрии и пульмонологии, но в широкую практику пока не внедрена. Поэтому, по признанию самих фтизиатров, врачи нередко нарушают стандарты и режимы химиотерапии.

Вникать же в положение дел проверяющие не стали и, учитывая напряженную ситуацию с закупками противотуберкулезных препаратов, предложили «соломоново» решение: «богатым» поделиться с «бедными». Естественно, оно вызвало бурное возмущение руководителей районных и областных фтизиатрических служб.

— До 2000 года противотуберкулезные препараты в Украине не закупались централизованно, — рассказывает главный врач Киевского городского центрального противотуберкулезного диспансера, главный фтизиатр столицы Леонид Турченко. — В течение восьми лет регионы приобретали их самостоятельно, но из-за дефицита средств делали это не регулярно. Поэтому лечение больных было неправильным и служило почвой для развития химиорезистентных (не чувствительных к лекарствам) и хронических форм туберкулеза. Как только начали финансировать приобретение таких лекарств на государственном уровне, эффективность лечения резко пошла вверх.

— В столице, как известно, ситуация всегда была получше, чем в других регионах.

— Действительно, в Киеве показатели эффективности лечения всегда были несколько выше, нежели по стране, поскольку еще с 1992 г. город выделял средства на приобретение противотуберкулезных препаратов. Кроме того, с 1994 г. в Киеве действует региональная программа медико-социальных противотуберкулезных мероприятий, которая по организационным формам близка к рекомендациям ВОЗ и имеет положительный результат.

— Тем не менее, остановить рост эпидемии не удалось.

— Рост заболеваемости в Киеве связан с несколькими причинами: это миграционные процессы, увеличение среди заболевших удельного веса бомжей, а также людей с сочетанными инфекциями, например, больных туберкулезом и ВИЧ/СПИД. В Киеве в прошлом году среди тысячи обследованных на туберкулез у 97 выявили и ВИЧ — то есть около 10%. При этом в 2000 году эта цифра еще соответствовала 3%, а в 2002-м — 6,4%. Среди больных СПИДом, по данным столицы, заболеваемость туберкулезом составляет 50—60%.

Объяснить это не сложно: приобретенный иммунодефицит человека разрушает те механизмы, которые непосредственно участвуют в защите организма от микобактерии туберкулеза. Инфицирован ею практически каждый из нас, и до поры до времени инфекция «дремлет», выжидая своего часа. Как только социальные условия ухудшаются, защитные силы организма ослабевают, находит почву для своего развития и туберкулез. Неудивительно, что у нас в причинах заболеваемости доминирует именно социальная основа: среди всех выявленных больных до 70% социально обездоленные люди.

Поэтому главная задача сегодня — своевременно выявлять заболевание и не давать увеличиваться резервуару туберкулезной инфекции. В связи с этим я считаю, что существовавший до недавних пор подход централизованного приобретения лекарственных препаратов и расходных материалов для бактериологических лабораторий был очень эффективным.

Ведь он предусматривал комплексный подход к лечению заболевания, именно поэтому закупались не только лекарства, но также оборудование и питательные среды для диагностики туберкулеза. И если на лекарства в регионах хоть и не регулярно, но находили деньги, то на все остальное — нет. А без диагностических питательных сред невозможно стандартизировать выявление больных и определять лекарственную устойчивость, то есть контролировать эффективность лечения. У человека может развиться химиорезистентная форма туберкулеза к тому или иному препарату, а мы, не зная об этом, продолжаем его лечить по прежней схеме.

— Вы говорите, был? То есть его уже нет?

— Думаю, что к нему обязательно вернутся, но вот когда, сказать сложно. По крайней мере, в этом году неизвестно, выделят ли деньги на противотуберкулезные препараты, и если да, то когда будет проведен тендер. К тому же весь процесс — от начала оглашения торгов до доставки препаратов в медучреждения — довольно длительный и занимает несколько месяцев.

— Насколько я знаю, тендеры никто не отменял, а их приостановка связана с желанием правительства тщательно проверить торги на предмет наличия злоупотреблений, а также закупить лекарства по более низким ценам.

— Возможно. Хотя, на мой взгляд, разумнее было бы вернуться к существовавшей в советское время системе обеспечения лечебных учреждений лекарствами. Провести конкурс между отечественными производителями, победителям предоставить госзаказ — на максимально льготных условиях. При этом можно будет оговорить конечную стоимость препаратов, в которую должны войти лишь непосредственные затраты на производство и небольшая прибыль самого предприятия. Поднять цены на выпущенные таким образом лекарства заводы смогут лишь по весомым объективным причинам.

— Отразится ли на Киеве приостановка централизованных закупок противотуберкулезных препаратов за счет госбюджета?

— В этом году, я думаю, у нас хватит медикаментов для проведения полноценного, стандартизированного и контролируемого лечения: Киев в достаточном количестве обеспечен противотуберкулезными препаратами первого и второго ряда. Конечно, последние пять лет мы получали лекарства, закупаемые за счет госбюджета, и потому в городском бюджете деньги на эти цели не запланированы. Если же централизованные поставки прекратятся, то придется решать проблему своими силами.

— Вы говорите, в Киеве лекарства есть, даже с некоторым запасом. Почему же вы не хотите поделиться с коллегами?

— Согласно рекомендациям ВОЗ, для гарантированного обеспечения лекарствами всех больных туберкулезом в период эпидемий лечебные учреждения должны иметь их годичный резерв. Нам сейчас некоторые организации, в том числе и Счетная палата, советуют передать так называемые излишки другим учреждениям, оставив себе резерв только на три месяца. Но кто даст гарантию, что через три месяца мы получим лекарства? А если даже эти излишки перераспределят, то на сколько времени их хватит, и обеспечат ли они потребности всей страны? Вряд ли. Поэтому фтизиатры Киева официально высказали свою позицию и внесли предложение оставить имеющийся резерв для лечения больных туберкулезом в столице.

Аналогичного мнения придерживаются и коллеги Л.Турченко.

— Несколько лет назад нам сказали, что лечение туберкулеза должно проводиться в полном объеме, без ограничений, а все необходимое будет централизованно закупаться за государственные средства Министерством здравоохранения и поставляться каждому медицинскому учреждению, — комментирует директор Днепропетровского областного лечебно-профилактического объединения «Фтизиатрия» профессор Дмитрий Крыжановский. — И, действительно, начала работать система госзакупок.

Регионы не тратили деньги на приобретение противотуберкулезных препаратов, а лишь предоставляли в Министерство здравоохранения свои заявки. Причем поставлялись не только препараты, но и питательные среды для диагностики. Без них крайне сложно контролировать качество и стандарты лечения. Не проведя соответствующую диагностику, врач назначает препараты по сути вслепую, не видя, действуют они или лишь способствуют развитию химиорезистентного туберкулеза.

Конечно, в начале, когда система только запускалась, были определенные сложности: скажем, лекарства поступали нерегулярно, иногда не полным комплектом (для лечения туберкулеза необходимо давать больному одновременно три-пять препаратов), а частями.

Наш головной Институт фтизиатрии и пульмонологии разработал методику расчета этих препаратов, была договоренность с ВОЗ о том, что мы переходим на жесткие схемы контролируемого лечения. По этим жестким схемам были распределены все больные, проведены расчеты и поданы заявки.

Специалисты института подсчитали: чтобы нормально лечить больного — а это нужно делать непрерывно по определенной схеме в течение года, — необходим запас комплекта препаратов на два года. Если терапию прервать, то довольно быстро может развиться устойчивая к лекарствам форма туберкулеза, снизиться эффективность лечения. Естественно, препараты в областях накапливались, а, откровенно говоря, нормального учета создано не было.

— Почему?

— У нас традиционно сложилась ситуация: когда речь идет о туберкулезе, то все взоры обращаются в сторону фтизиатра. Но препарат — это же товар. А раз так, то контролем за его использованием должны заниматься финансовые службы. А фтизиатр должен лишь знать, каким препаратом и в каком количестве нужно лечить больного. Все это привело к тому, что в одних областях образовались излишки, а в других — минимальные запасы. Но мы особо не волновались, поскольку были уверены, что в ближайшее время нам привезут препараты.

Сегодня же ситуация сложилась таким образом, что прошло вот уже четыре месяца, а лекарства нам не везут. Наоборот, предлагают посмотреть, что скопилось на территориях, проанализировать, а потом решать: закупать новые партии или перераспределить имеющиеся запасы. Сейчас никто точно не знает, в каком количестве и ассортименте имеются лекарства в каждой области, районе и городе. Этого никто никогда не считал, причем не только в регионах, но и в министерстве.

— Если все подавали заявки с учетом двухгодичного или годичного запаса, то почему у одних они оказались в избытке, а у других — едва хватает?

— К сожалению, нам не поставляли медикаменты с запасом на два года — это лишь было предложено в методических рекомендациях.

— Может быть, действительно, имеет смысл подсчитать запасы и перераспределить?

— Вряд ли обнаруженных запасов хватит, чтобы удовлетворить потребности всей страны. Их бы хватило, если бы эпидемия не продолжалась. У нас же все статистические показатели по туберкулезу идут с отрицательной динамикой. В прошлом году уровень заболеваемости вырос на 4,4%. Это в среднем, а есть же области, где «зашкаливает». Если говорить о нашем объединении, то некоторые запасы у нас есть, но до конца года их однозначно не хватит: хорошо, если мы продержимся месяца три.

К тому же фтизиатрическая служба находится полностью в ведении государства, и ни в одном бюджете не предусмотрены расходы на транспорт. Представьте, какие затраты будет нести здравоохранение, чтобы со всех областей в начале вывезти якобы лишнее, а затем вновь распределить по регионам…

Но даже если результаты проведенных в прошлом году торгов не отменят, ситуация в ближайшее время не стабилизируется. Финансирования в первом полугодии не будет, а предусмотренные под тендеры деньги «разобьют» по месяцам. Ограничение средств повлечет за собой и ограничения в закупках: что-то закупят вовремя, что-то — нет или не в полном объеме. Но препараты нужны каждый день! В результате мы можем упустить время и потерять контроль над эпидемией.

А борьба с туберкулезом сегодня не только медико-социальная, но и политическая проблема. Туберкулез — это лакмусовая бумажка, дающая возможность оценить состояние экономики, жизненного уровня в стране. Недаром одним из первых, на что обратил внимание новый Президент, был туберкулез. Он может стать серьезным препятствием на пути Украины в Европу: кто примет в свои ряды страну с бушующей эпидемией туберкулеза?

Выступая недавно на встрече с фтизиатрами по поводу Всемирного дня борьбы с туберкулезом, министр здравоохранения Николай Полищук отметил, что преодоление эпидемии туберкулеза относится к приоритетам государственной политики, является стратегической проблемой, от решения которой зависит безопасность страны и каждого ее гражданина. Поэтому работая над новой Национальной программой контроля туберкулеза в Украине на 2006—2010 годы, министерство учтет все существующие проблемы и недостатки, а также происшедшие изменения в эпидемической ситуации.

Уже сегодня проект новой программы предусматривает социальную поддержку больных туберкулезом и медиков, работающих в противотуберкулезных учреждениях. Планируется усовершенствовать систему мониторинга и научного сопровождения таких больниц и диспансеров, принять меры по предупреждению ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, улучшить ситуацию с диагностическим и лечебным оборудованием.

Конечно, в правительстве и Министерстве здравоохранения наверняка понимают опасность сложившейся сегодня ситуации с обеспечением противотуберкулезных учреждений препаратами и диагностикумами, и постараются принять соответствующие меры. Остается надеяться, что это произойдет раньше, чем нас захлестнет новая волна эпидемии.