…Да забыли про овраги, или Что остается непонятным в новом законе о трансплантации

Закон Украины о посмертном донорстве (№ 2427-VIII, принят в мае 2018 года) не смог вступить в силу с 1 января 2019 г. из-за отсутствия информационной системы трансплантации и электронного реестра доноров и реципиентов.

Новый законопроект №9461-д "О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины о применении трансплантации анатомических материалов человеку" был принят ВР 28 февраля 2019 года. Он разрешает родственную трансплантацию (этого не было в предыдущем законе) и отсрочит вступление в силу Закона № 2427-VIII на год. По сути, этот дополнительный законодательный акт разблокирует трансплантацию в Украине.

Но такая ситуация продлится до 1 января 2020 года. За это время должна быть не только создана электронная база данных больниц, потенциальных доноров и реципиентов. Должны пройти спецобучение нынешние анестезиологи-реаниматологи. Они и станут теми трансплант-координаторами, на которых будет лежать ответственность за поиск потенциальных доноров, внесение нужных данных в систему, организацию получения, хранения и транспортировки органов, разговоры с родственниками и т.п. Эти программы обучения уже работают.

Но на сегодня трансплантация у нас "действует" на временном законе - без необходимых специально обученных врачей-координаторов и без базы данных.

На что нужно обращать внимание украинцам в этот период времени? Какие практические аспекты остались не раскрытыми в обоих законопроектах? Разбираемся по главным позициям вместе с врачом-анестезиологом Запорожской БСМП с 20-летним стажем, трансплант-координатором Запорожского центра трансплантологии Игорем Писаренко.

Украинцам надо обращать внимание на все без исключения документы, которые предстоит подписывать. От договора с лечащим врачом до любых обязательств, кредитов или страховых бумаг. В замороженном и принятом законе о трансплантации четко не прописано множество важных нюансов.

И первый из них - как быть с волеизъявлением согласия или несогласия стать посмертным донором, пока еще не работает электронная база данных. Презумпция несогласия осталось в новом законе той же, что была в старом варианте закона 1999 года. Это запрет изымать органы и ткани умерших, если они при жизни не отметили свое желание стать донорами. Обычно, по старому закону, никто особенно не был озабочен своим посмертным донорством. Родственников просто уговаривали спасти жизнь умирающего реципиента.

Но 27 декабря 2018 года вступило в силу постановление Кабмина № 1211 по вопросам реализации Закона "О применении трансплантации анатомических материалов человеку".

Теперь, согласно этому документу, гражданин может подать заявление семейному врачу о своем желании или нежелании стать донором или посмертным донором.

Учреждения здравоохранения обязаны хранить заявления, и отправят их в специально созданный орган в течение трех рабочих дней со дня начала его функционирования. Но пока не заработал Единый реестр, такие заявления могут остаться не востребованными на момент смерти донора.

Заявление, конечно, можно написать и отдать своему лечащему семейному врачу. А в практическом применении остаются такие варианты, как запись в паспорте и водительских правах. Это документы, которые могут иметь юридический вес на момент смерти, если такая запись будет заверена мокрой печатью. Где и как заверять эти записи именно сейчас? Об этом не сказано.

Без общего реестра - время, потраченное на поиск и связь с конкретным семейным врачом погибшего, на поиск этим врачом заявления и передачи его по назначению - время это для реципиента может быть утеряно.

Об этой практической стороне конкретных ситуаций - ни в постановлении Кабмина, ни в новом, ни во временно действующем законах ничего не сказано.

Кроме того, в общий доступ не выставлены образцы юридически правильных заявлений.

В новом законе, в ст. 11 есть перечень необходимых данных о доноре, но конечного оформления образца письменного заявления - нет.

Зато есть запрет на посмертное донорство от бойцов в зоне боевых действий на востоке Украины. Этим подчеркивается отсутствие любой спекуляции на незаконном использовании украинских военнослужащих и добровольцев. Однако возникает логический вопрос о свободе выбора самого военного, находящегося на передовой. Значит ли это, что его прижизненное заявление на посмертное донорство автоматически останется без внимания?

Игорь Писаренко: Само трупное донорство состоит из нескольких этапов - диагностика смерти мозга, получение согласия из реестров или от родственников и подбор пар донор-реципиент. Это касается всех граждан. Это нельзя запретить. Немного утрируя, хочется резюмировать: надо запретить участникам АТО измерять артериальное давление?

Оговаривается, что доступ к реестру будут иметь: трансплантолог-координатор, судмедэксперт и чиновник, ответственный за трансплантацию в каждом отдельном органе исполнительной власти. Эти тройки закрытые - их никто не контролирует и их ответственность не обозначена.

Закон также прописан под создание и финансирование службы трансплантологов-координаторов. Именно они получают неограниченную власть в решении человеческих судеб. Но в законе абсолютно не прописана ответственность координаторов. Даже не названы пункты их ответственности - в пользу как доноров, так и реципиентов.

В базисном и временном законе обозначена ответственность за принятие решения о факте смерти - консилиума врачей, представителя органов местного самоуправления, и если необходимо - судмедэксперта. Но не прописана и ответственность консилиума врачей.

Игорь Писаренко: Трансплант-координаторы, по закону 2018 года, полностью лишены каких-либо медицинских функций. Они не занимаются диагностикой. Но как можно на одних трансплант-координаторах построить систему пересадки органов - я не представляю. Впрочем, пока никто не представляет. Я окончил уже вторые курсы специализации трансплант-координаторов. Никто не знает, какие должностные инструкции, обязанности, права, зарплата, в конце концов.

Во всех вариантах законов дано определение смерти - это смерть мозга. Даже при работающих сердце, легких и т.п. с помощью реанимационных мероприятий искусственной поддержки.

Это значит, что понятие клинической смерти (и комы, как одного из видов клинической смерти) остается возможным "редактировать", что называется, на месте. Конечно, кома тоже имеет множество классификаций, но и в этом случае надо знать два момента: держать человека на искусственном жизнеобеспечении довольно недешево, и второе - прийти в себя человек может как через несколько минут, так и спустя длительное время, даже через несколько лет.

Это противоречие не учтено. Потому что в этом случае речь не о принятии решения близкими, а об определения смерти консилиумом врачей.

Отсутствует и соответствующая техническая база. Наши реанимации всего на 3% от общей массы снабжены специальными приборами, которые как раз и регистрируют смерть мозга.

Это газоанализаторы (позволяющие провести диагностику человека в коме), медицинские датчики кислорода, аппараты ИВЛ (искусственной вентиляции легких), и главное - допплеры (сканирование состояния сосудов и тока крови в органах, и мозге в том числе) - необходимое (желательно немецкое) оборудование реанимаций.

Сама фиксация смерти мозга происходит не одномоментно, а в несколько этапов, исключающих возникновение обратимых процессов выхода из комы.

Вы не сможете знать: ваш близкий, находящийся в реанимации, - считается живым или умершим? Это вам смогут сказать только врачи, но и тут вы не проконтролируете правдивость и безошибочность этих заключений.

В этих позициях не учтена персональная ответственность, а также не предусмотрен контроль над их коллективными решениями.

Согласно новому реформаторскому закону, средства на закупку всего необходимого оборудования должны быть выделены из бюджета. Но они не выделены, и ситуация с определением смерти, остается такой, как и была.

Игорь Писаренко: Единственное определение смерти в медицинском правовом поле было только в законе о трансплантации 1999 года. Смерть определялась как смерть мозга. В законе 2018 года определения смерти нет. Оно, определение, перенесено в Основы законодательства и стало применимым не только для трансплантации, но и для всей медицины. Трансплантологам и трансплант-координаторам запрещено по закону заниматься диагностикой смерти.

Но констатация смерти - общемедицинская проблема.

В законе обозначено, что это "фетальные материалы - анатомические материалы мертвого эмбриона (плода) человека".

По определению фетальные материалы (прописанные в законе) имеют несколько размытую трактовку.

"Фетальные продукты (от лат. fetus - плод) - это продукты (плацента, стволовые клетки, ткани), полученные из абортированных эмбрионов (так официально называется человек до 8-й недели внутриутробного развития) или абортированных плодов (человек после 8-й недели внутриутробного развития)".

В Украине действует Инструкция о порядке проведения операций искусственного прерывания беременности, которая оговаривает медицинскую рекомендацию на аборт, в случае замирания плода в том числе.

В то же время фетальные материалы предоставляются по согласию женщины, окончательно решившейся на аборт. В этом случает речь идет об искусственном прерывании беременности.

Неясно, что именно стимулирует положение о фетальных материалах - посмертное донорство плода или выгоду от практики абортов живых эмбрионов. Поскольку после аборта по медицинским показаниям (от больного плода) фетальные материалы использоваться не должны.

Эти противоречия также не согласованы. А также не указано, как и для чего используются абортивные материалы.

Зачем тогда положение о фетальных материалах вписано в закон о трансплантации?

Игорь Писаренко: В известной мне медицине фетальные материалы не используются. Обычно это косметология и косметика.

Отдельный вопрос - положение о биоимплантатах.

Биоимплантат - чужеродное устройство, имплантируемое (вживляемое) в живой организм как протез или для изменения свойств и возможностей организма.

Биоимплантатом может стать тот анатомический материал, который, в отличие от органов, не имеет ограниченного срока годности или вообще срока годности. В основном - это кости (сухожилия). Переработка костей в медицинское изделие - привилегия международной немецкой компании "Тутопласт". По их авторской технологии можно обрабатывать кости любого посмертного донора (животного или человека). Эта технология позволяет избежать ампутаций.

Но "Тутопласт" поставляет медицинские изделия только в те страны, из которых к нему поступает сырье для этих медицинских изделий.

В Украине используют костные биоимплантаты производства и обработки "Тутопласт" во многих медицинских отраслях и уже много лет. Это предполагает и изъятие костей у нас в стране.

До 2012 года (по старому закону о трансплантологии) этим занималось украинское предприятие"Биоимплант", но родственники жаловались, что из тел изымали намного больше, чем было оговорено. На сегодня совместная деятельность "Биоимплант" с немецким "Тутопаст" приостановлена, по причине возбуждения уголовных дел в 2013 г. по факту незаконной деятельности украинской фирмы.

Сейчас покупать костный материал приходится напрямую, через интернет-магазин фирмы All-Dent, что намного дороже и сказывается на украинских пациентах. А ведь сделать и вживить такой костный имплант намного дешевле, чем ампутация и покупка дорогого протеза.

В новом законе совершенно нет стимулирования согласия родственников на изъятие костей и сухожилий умерших. Особенно если родственники решаются на кремацию.

В законе не прописан контроль изъятия костей для отправки на обработку за границу и для дальнейшей реализации (продажи) в Украине.

Мы не знаем, как Украина сотрудничает с немецким изготовителем биоимплантов, если удается уговорить родственников на изъятие костей. И мы также не знаем, из какого сырья (отечественного или зарубежного) изготовлены (костные) биоимпланты, которые продают на территории Украины.

Игорь Писаренко: Украина занимала в свое время первое место в мире по трафику трупных костей. Из-за коррупционных скандалов в Германии фирма отозвала лицензию на кости из Украины. Никакого отношения к медицине это не имеет. У нас примерно 40 сертифицированных центров по торговле костями, значительно больше, чем центров трансплантации. Забор, консервация и транспортировка костей никакого отношения к украинской медицине не имеет. Работает схема - "кости - евро".

Строго говоря, по закону эта деятельность у нас запрещена. В законе трансплантационная деятельность возможна только по медицинским показаниям.

* * *

Обозначенные выше вопросы, как видим, критически значимы. И если для вступления в действие нового закона еще есть время, то кроме составления электронной базы данных, важно учесть и эти противоречия.