«Черный ящик» в операционной, или Что происходит за «зеленой стеной»

«Извините, но вам сюда нельзя!» Такие слова часто звучат в больницах в адрес родственников тяжелобольных, пострадавших в авариях или от несчастных случаев, пытающихся «прорваться» за заветные двери операционной или реанимации. Многих волнует, что происходит там, за дверями, где их близкие оказываются один на один со своей судьбой? Все ли делается для их спасения? Очень часто полной информацией об этом владеет только оперирующий хирург, что в спорных случаях порождает немало слухов, приводящих к служебным расследованиям и даже судебным искам.

Иногда медикам действительно есть что скрывать. И в этом принципиальной разницы между украинскими, российскими или, к примеру, американскими врачами нет. Об этом прямо пишет известный американский хирург Моше Шейн в своей книге «Жизнь ничего не значит за зеленой стеной». В предисловии к русскому изданию он констатирует: «Обе системы, при всех их различиях, имеют много общего: богатые люди с хорошими связями получают лучшее лечение, хорошо оплачиваемые врачи могут быть плохими специалистами, а коррупция и медицинские преступления были и есть повсеместно». «Большинство хирургов, которых я знаю, — продолжает г-н Шейн, — честные врачи-трудяги, посвятившие себя избранной профессии. Порой они совершают ошибки, но человеку свойственно ошибаться… Но эта книга об иной группе хирургов, причиняющих много скрытого от людских глаз вреда, а потому фактически неконтролируемой хирургическим и медицинским сообществами».

По некоторым оценкам, в 70% случаев удаления аппендицита причиной болей и, следовательно, поводом к операции был вовсе не червеобразный отросток. Не случайно известный уролог С. Голигорский на одной из лекций по мочекаменной болезни утверждал: шрам в правой подвздошной области после аппендэктомии иногда является симптомом камня в правом мочеточнике — то есть ясно указывал на возможную стандартную ошибку коллег.

По словам действительного члена Европейской ассоциации хирургов-гепатологов Станислава Хмельницкого, при большом количестве операций — когда они поставлены на поток — стандарты нарушаются довольно часто. «Правда, нередко это происходит по вполне объективным причинам, когда, к примеру, оперирует врач не той квалификации. Иногда проблемы возникают потому, что у врача нет возможности правильно оценить свою работу и проанализировать ошибки. Бывает, хирург двадцать лет работает и все это время совершает одни и те же ошибки, называя это своим «клиническим опытом». Такого «опыта» у нас слишком много. Попыткой хоть как-то переломить ситуацию могло бы стать введение в приказном порядке протоколов, стандартов, доктрин. Еще один вариант — появление в операционных объективных методов контроля, так сказать, медицинских «черных ящиков».

Действительно, во многих случаях только с помощью такого прибора и можно заглянуть за пресловутую «зеленую стену» — установить истину. Узнать, к примеру, почему для 35-летнего киевлянина Виктора С. банальная операция по удалению аппендицита обернулась почти двухмесячным «отдыхом» на больничной койке. По словам пострадавшего, нарушения всяческих стандартов начались с того момента, как «скорая» привезла его в больницу: поскольку было уже около девяти вечера и, видимо, никто не хотел оперировать на ночь глядя, больному ввели обезболивающие средства и оставили так до утра. За ночь развился перитонит, пришлось уже просто спасать человека. Тем не менее хирурги были настроены более чем благодушно — во время операции они шутили, рассказывали анекдоты, смеялись и обсуждали домашние проблемы. Не исключено, что это самым непосредственным образом сказалось на работе: через некоторое время Виктору пришлось перенести еще одну операцию, пройти длительное лечение и реабилитацию.

Идея «черных ящиков» уже давно бродит в умах многих врачей. Среди украинских медиков ее наиболее активно отстаивает заведующий кафедрой хирургии и сосудистой хирургии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Шупика профессор Олег БОБРОВ:

— Есть ситуации, которые не зависят от техники хирурга, — считает Олег Евгеньевич. — Недавно кардиохирург профессор Борис Тодуров проводил в Институте хирургии и трансплантологии операцию на сердце, и в этот момент неожиданно во всем здании отключилось электричество — операцию он заканчивал при свете электрического фонарика. К счастью, успешно. Вот вам один из техногенных факторов, которые могут повлиять на исход операции. Еще пример. Одно время, когда только появились современные газовые наркозы, часто путали баллоны с газом, и человек без кислорода умирал. Позже стали делать баллоны разной формы и окрашивать их в разный цвет.

Я не говорю, что хирурги не ошибаются, но в нашей стране за многими погрешностями врачей стоит определенное отношение общества к медицине в целом. В принципе, моя ежедневная работа — уже преступление, потому что XXI век подразумевает соблюдение совершенно иных стандартов в технологии проведения операций. Так, никого не волнует, почему врач пользуется во время операции нитками отечественного шелкового комбината, которые в принципе не предназначены для применения в хирургии? Но их повсеместно используют, потому что они дешевые и доступные. Все прекрасно понимают, что современный синтетический рассасывающийся шовный материал известных мировых фирм намного лучше. Но каждая такая нитка стоит доллар, а то и больше, причем на операцию их требуется много — мы себе этого позволить не можем. Мы постоянно работаем эрзац-инструментами, эрзац-оборудованием, пытаемся поставить диагноз так и такими средствами, которые в принципе для этого не предназначены.

Например, ни один уважающий себя хирург за границей не будет оперировать опухоль желудка без применения сшивающих аппаратов одноразового использования. Мы все шьем вручную, потому что такой аппарат стоит порядка четырех тысяч гривен. Мы не можем прибегнуть на потоке к ультразвуковому сканнеру, который позволяет оперировать на печени и почках бескровно. Еще один пример: уже два года идет кампания по сбору средств на гамма-нож. Государство не может себе позволить выделить семь миллионов гривен для спасения жизней своих граждан! Хотя все понимают, что семь миллионов гривен — это даже не гарантия получения мандата депутата в парламенте.

Но даже при наличии всего необходимого ни один хирург не может поручиться за исход любой операции. Есть непредсказуемые и непрогнозируемые ситуации. Берем банальную операцию по удалению небных миндалин — гланд. В одном случае на десять тысяч анатомическое строение внутренней сонной артерии таково, что ее основная ветвь проходит через эту миндалину. При удалении миндалины неминуемо травмируется сосуд. Остановить такое кровотечение невозможно. Обнаруживается патология лишь с помощью ангиографии, то есть введения контраста в сосуды. Но манипуляция эта дорогая, трудоемкая и сама по себе дает до 7% осложнений и до 0,5% смертей.

Но чаще проявляется так называемый синдром срабатывания множества мелочей. Каждая из этих мелочей в отдельности не представляет никакой угрозы, но когда они «встречаются» в одном месте в одно время, это приводит к непредсказуемым последствиям. Пример — использование электроинструментов. В зависимости от состояния и жирности кожи, плотности оволосения, влажности в операционной, температуры (даже от времени года), состояния системы вентиляции электрод, который подложен под ягодицы, может вызвать термический ожог. Обнаружить это во время операции практически невозможно: больной спит под наркозом, укутанный стерильным бельем.

— Чаще всего больные жалуются на врачей в тех случаях, когда подозревают обыкновенную неграмотность, равнодушие и халатность. Понятно, что далеко не всегда во всем этом виноват хирург, который проводил операцию, но обвиняют, как правило, именно его. Взять хотя бы предметы, которые «забывают» в теле больных. Кто в этом виноват — хирург или его ассистент?

— Система слежения могла бы здорово помочь вовремя выявлять такие предметы, потому что ни один хирург целенаправленно не забывает инструменты. Один из томских хирургов, впоследствии профессор Б. Альперович, даже посвятил этой теме докторскую диссертацию. Он изучил 252 повторные операции по удалению инородных тел, основная масса которых — салфетки и тампоны. Но в шок защитный совет привело то, что в одном случае забытым оказался перстень, а в другом — очки! Как это произошло, объяснить невозможно. Официальный оппонент на защите академик Борис Петровский в своем выступлении сказал: «Я теперь на всякий случай буду советовать своим хирургам пересчитывать друг друга после операции».

— Он предложил какой-то метод против «забывчивости»?

— Способов было предложено много, но как забывали инородные тела, так и забывают. Ведь ситуации бывают самые непредсказуемые, особенно в неотложной хирургии. Часто пропитанные кровью или гноем салфетки и тампоны просто не видны на фоне внутренних органов. Добавьте сюда психологическое состояние хирурга, который делает подряд уже N-ную операцию, особенно в ночное время. К слову, зарубежные хирурги тоже этим грешат. А поэтому все салфетки в операционной маркируют специальным реагентом — если возникают сомнения, то сразу после операции могут сделать снимок и выяснить, все ли в порядке. За счет этого они значительно снизили — но не устранили до конца — осложнения, связанные с забытыми предметами.

Вообще те ситуации, с которыми сталкивается врач в повседневной работе, не укладываются в обычные рамки. Поэтому, на мой взгляд, необходима система объективного контроля, своеобразный «черный ящик», с помощью которого можно будет защитить врача от необоснованных обвинений. Не секрет, что многие зарубежные клиники — особенно частные, престижные — давно выполняют видеозапись операций. Если данные объективного контроля свидетельствуют о том, что не были нарушены стандарты, не было серьезных изменений в технике и тактике ведения операции, то это позволяет контролирующим органам принимать объективное решение даже при развитии тяжелых осложнений.

Видеозапись позволит не только, если нужно, защищать врача, но и, что невероятно важно, выявлять наиболее типичные ошибки и принимать меры для их устранения. Попытки внедрить аппаратуру для объективного контроля в мире есть, но они наталкиваются на сопротивление и врачей, и налогоплательщиков — поскольку это достаточно дорогостоящие мероприятия.

— Некоторые полагают, что заставить медиков более ответственно относиться к своей работе можно с помощью судебных исков: так сказать, наказывать гривней.

— Это глубокое заблуждение. За границей не более одного процента исков заканчиваются в пользу пациентов, потому что на защите медиков стоят очень грамотные юристы, на оплату услуг которых в некоторых случаях врачи отдают до половины своих доходов. Против каждого приличного хирурга на Западе в судах ежемесячно ведется от трех до десяти дел: но он об этом даже и не знает — ими занимаются адвокаты. Вот, кстати, почему медицина дорогая: в стоимость медпомощи изначально закладывается стоимость риска! Наше общество к этому еще не готово.

Но вопрос о способах объективного контроля назрел. И это необходимо уже обсуждать. Я не говорю, что предложенное мной — истина в последней инстанции. Но как один из способов эффективной защиты врача вижу во внедрении системы объективного контроля — чтобы не было двусмысленности, недосказанности, искажения происходящего на самом деле.

— Тем не менее далеко не каждый хирург хотел бы вести официальную запись своей операции — ведь она может стать «свидетелем» как защиты, так и обвинения.

— Я как хирург не боюсь, чтобы мои операции записывались на видеопленку. Более того, на протяжении ряда лет мои операции в одной из частных столичных клиник идут под видеозапись. Так что я к этому уже привык.

…Первым идею «черного ящика» в операционной предложил известный в мире хирург, профессор Лондонского императорского колледжа Ара Дарзи в 2001 году. Он сконструировал прибор, который способен отслеживать все, что происходит в операционной. Все движения хирурга точно фиксируют электромагнитные и ультразвуковые сенсоры, расположенные на его руках. Также записываются все показания медицинских приборов и разговоры между медперсоналом. По мнению доктора Дарзи, такое устройство сделает хирургические вмешательства более безопасными, появится возможность проводить детальный анализ операции в случае возникновения осложнений и фиксировать врачебные ошибки.

К слову, именно Ара Дарзи чуть позже стал автором другой медицинской новации — медицинского робота по имени да Винчи. Робот создан специально для тех операций, где требуется максимальная точность владения скальпелем — например, операций на сердце. Главное его предназначение — не допускать лишних повреждений ткани, которые неизбежно возникают из-за едва заметной дрожи пальцев хирурга и могут привести к тяжелым последствиям. В отличие от обычных врачей, все три руки да Винчи никогда не дрожат.

— Наша проблема в том, — говорит юрист Всеукраинского совета по защите прав и безопасности пациентов Людмила СОЛОП, — что врач имеет полный и неограниченный доступ к истории болезни пациента — единственному документу, который отображает ход лечения, в том числе и операции как его основной части. Поэтому в случае чего всегда есть возможность внести нужные коррективы. Например, если по факту патолого-анатомического исследования выявили реальную причину смерти, отличающуюся от диагноза, поставленного при жизни, то сразу же переписывается история болезни, делается вывод — лечили, мол, правильно, операция сделана хорошо, но случай такой тяжелый, что ничего не могли сделать. С другой стороны, если врач неугоден коллегам, руководству, то с таким же успехом они могут все переписать не в его пользу.

Поэтому сама идея «черных ящиков», записывающих все показания приборов, а также данные аудио- и видеоаппаратуры, невероятно продуктивна. Носитель, на который записывается информация в операционной, изменить невозможно, потому что доступ к нему можно получить только через специальную программу, и как видео-изображение его вообще невозможно изменить. Человек знает, что он под строгим контролем, — это уже дисциплинирует. В случае необходимости специалисты, изучив данные приборов (пульс, сердечный ритм, дыхание и так далее), разговоры врачей во время операции (какие дает указания, пересчитаны ли все инструменты после операции) и видеозапись, могут разобраться и выявить истинную причину произошедшего. Причем далеко не всегда виновным оказывается врач, и записи «черного ящика» могут стать для него оправдательным документом. Сегодня, даже если к расследованию привлекается квалифицированный независимый специалист, он все равно вынужден пользоваться только имеющимися (нередко фальсифицированными) данными.

Как пример, ситуация, которая произошла в одном из роддомов Донецка. По каким-то, возможно, объективным, причинам врачи не положили новорожденного ребенка в специальный бокс — кювезу, а просто обложили его теплыми бутылками, и малыш… замерз. Постфактум в карточку дописали кучу патологий, которые привели к смерти, правда, толком не смогли договориться, какая же почка у него деформирована: на одной странице написана правая, на второй — левая, потом опять правая, а в заключении специалистов — вновь левая. И с этим документом вынуждены работать специалисты, которые пытаются установить истину.

Или история, произошедшая в одной из больниц Кривого Рога. Женщина сломала ногу, ей наложили металлическую конструкцию — чтобы кость правильно срасталась. Наступил момент, когда эту конструкцию нужно было изъять. Во время операции по ее изъятию конструкция сломалась, и врачи в ноге «забыли» 11-сантиметровый шуруп. Сейчас идет спор: можно было его изъять вовремя или нет? Виноваты врачи, которые неправильно делали операцию, или конструкция была ненадежной, и тогда все вопросы к производителям? Дело находится в суде, и врачи доказывают, что шуруп оставили специально — дабы изъять его позже, так как в момент операции была какая-то угроза для жизни пациентки. Но без объективных данных достоверно выяснить, была эта угроза или нет, невозможно. Кроме того, если все было сделано правильно, то зачем понадобилось скрывать такой факт? Пациентка, ни о чем не подозревая, жила с металлическим предметом в ноге, ходила на физиопроцедуры с использованием электрического тока. О забытой «запчасти» она узнала только после того, как, устав терпеть невыносимые боли, пошла в другую клинику и сделала рентген. По официальным же документам операция прошла без осложнений и никакой шуруп не был зафиксирован.

— Если какая-то больница или отдельный врач (скажем, по настоянию больного) решат фиксировать свои операции, различные манипуляции таким образом, это будет засчитываться в суде?

— Суд не рассматривает любительскую видеосъемку — хотя в отдельных случаях такие прецеденты были. Но если видеопленка будет частью истории болезни, то суд примет ее к рассмотрению. Для этого в историю болезни вносится запись, что операция фиксируется на такой-то прибор, указываются все его реквизиты — марка, завод-изготовитель и так далее. Это делает носитель, на котором фиксируются данные, неотъемлемой частью истории болезни. Ведь, по большому счету, нет разницы, какой носитель использовать — бумажный или пленочный: главное, чтобы это было достоверное доказательство, не подлежащее сомнению.

Разумеется, до «черных ящиков» в каждой операционной нам еще очень далеко — нам бы в принципе обеспечить каждого гражданина своевременной медицинской помощью. Тем более что, как заметил во время разговора профессор Бобров, любая реформа подразумевает минимум два пункта: удорожание и временное ухудшение ситуации. Денег у нас нет, а ухудшать уже дальше некуда. Единственный расчет — на энтузиастов, людей, неравнодушных к судьбе украинской медицины и ее пациентов, способных, несмотря ни на что, переломить ситуацию к лучшему — пусть даже и в отдельно взятой больнице или операционной.