По данным Центра психического здоровья и мониторинга наркотиков и алкоголя Министерства здравоохранения Украины, 1,7 миллиона украинцев нуждаются в психиатрической и наркологической помощи. 58% этих случаев — злоупотребление наркотиками или алкоголем. По оценочным данным, в Украине свыше миллиона людей употребляют наркотические вещества. В последние годы в медицинских учреждениях были взяты на учет почти 800 тысяч человек, имевших определенные проблемы с психоактивными веществами. 350 тысяч человек в Украине — люди, употребляющие наркотики инъекционно.
По данным Института метрики и статистики Вашингтонского университета, Украина занимает третье место в мире по риску смертности из-за употребления наркотиков, пятое место — по уровню смертности из-за злоупотребления (зависимости) психоактивными веществами и шестое — по уровню нетрудоспособности из-за расстройств вследствие употребления психоактивных веществ.
Одна из причин такой ситуации — слабый доступ к необходимой медицинской и психосоциальной помощи и низкое качество такой помощи. На одного психиатра в Украине приходится 650 пациентов в год, то есть 2,6 новых пациентов каждый рабочий день. На одного нарколога — свыше 800 пациентов в год (три новых пациента каждый рабочий день). На одно учреждение по предоставлению психиатрической и наркологической помощи — по меньшей мере 630 пациентов. Ни количество государственных учреждений, ни качество услуг не способны удовлетворить потребности людей, которым необходима такая помощь. Именно поэтому большой спрос приходится на услуги частных учреждений как альтернативу государственным сервисам и их бюрократическим процедурам.
Частные «реабилитационные центры» для наркозависимых в Украине функционируют активно. Попытаемся разобраться, что это за учреждения, и какие услуги там предоставляют.
Структура и услуги
Реабилитационный центр — организация, которая независимо от формы собственности обычно действует в рамках хозяйственной деятельности «оказания социальной помощи лицам с умственными недостатками и больным наркоманией» или в рамках других социальных услуг и других видов медицинской деятельности. У большинства таких учреждений нет лицензии на ведение медицинской практики, соответственно, они не могут оказывать медпомощь самостоятельно. Руководителями реабилитационных центров чаще всего работают лица, тоже когда-то имевшие проблемы с употреблением психоактивных веществ. Далеко не все они — специалисты в сфере психического здоровья и часто не имеют соответствующего образования.
Согласно данным мониторинга, проводившегося в 2019 году, (https://aph.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/rehabilitation_for_print.pdf) среднестатистический центр способен обслуживать 15–20 реабилитантов. Работниками учреждений являются так называемые консультанты по химической зависимости (преимущественно лица с зависимостью, не имеющие образования), волонтеры, частные или наемные специалисты в сфере психического здоровья (психологи, наркологи, психиатры, психотерапевты, иногда — социальные работники). В рамках исследования были опрошены 50 руководителей реабилитационных учреждений. Приблизительно 30% таких учреждений являются общественными организациями, 30% — благотворительными, 30% — обществами с ограниченной ответственностью. Определенная часть их также может функционировать как ФЛП.
Преимущественно центры оказывают «стационарные» услуги, то есть лицо постоянно находится в учреждении вместе с работниками. Чаще всего учреждения являются аналогом модели «терапевтического сообщества» с внутренними правилами.
До 40% таких организаций способны обслуживать 20–30 человек. 25% имеют менее 20 койко-мест, 15% обслуживают 30–50 койко-мест, 15% могут оказывать услуги 50 и более лицам. Только 36% реабилитационных центров имеют возможность свободного посещения, в 68% есть амбулаторные услуги или группы поддержки ремиссии. 78% предоставляют стационарные услуги и менее 5% работают в рамках групп помощи семьям наркозависимых. 57% учреждений могут предоставлять социально-бытовые услуги, 90% — психологические, 26% — медицинские. 25% учреждений указали, что предоставляют юридическую помощь. В 73% учреждений работают социальные работники, в 78% — психологи, 31% таких учреждений имеет врачей-наркологов, 30% — врачей-психиатров, 73% — консультантов по химической зависимости. 78% пользуются услугами волонтеров, 36% сотрудничают с юристами, 31% — имеет других медицинских работников. 45% учреждений указали, что их работники официально трудоустроены. А 55% сообщили, что большинство сотрудников работают по найму по свободному графику.
Следует заметить, что некоторые данные могут не соответствовать реалиям из-за желания руководителей дать «правильный ответ». Кроме того, подавляющее большинство учреждений, задекларировавших предоставление медицинских услуг, не имеют лицензии на такой вид деятельности. Поэтому услуги, которые оказывают центры, не всегда предоставляются законно, соответственно их качество — под большим сомнением.
Нарушение прав людей
Фактическое количество реабилитационных центров в Украине определить невозможно, поскольку такой вид деятельности государство не регулирует. По предыдущим расчетам и прогнозам, их ориентировочное количество колеблется в пределах 300–500. Но последние данные свидетельствуют о том, что эта цифра может быть вдвое-втрое большей, то есть около тысячи учреждений.
По данным единого Всеукраинского мониторинга реабилитационных центров в Украине, в рамках которого были посещены 42 реабилитационных центра и опрошены 311 человек, треть реабилитантов имела опыт принудительной реабилитации, а 12% находились принудительно (незаконно) на время опроса. Практика свидетельствует, что инициаторами «принудительного лечения» обычно являются родственники или родители.
Принудительное лечение
Во-первых, его эффективность — низкая. Согласно исследованию Европейского мониторингового центра по наркотикам и наркотической зависимости, принудительное лечение от наркозависимости (включительно со средствами содержания под стражей, стационарным лечением: кратковременным — 21 день и длительным — 6 месяцев, лечением на базе общин, групповым амбулаторным лечением и лечением в пенитенциарных учреждениях) не влияет положительно на употребление наркотиков или уголовный рецидив, по сравнению с другими подходами (78% исследований). Два исследования (22%) выявили негативное влияние принудительного лечения на преступный рецидив, по сравнению с контрольной группой. Только два исследования (22%) отметили значительное влияние длительного принудительного лечения пациентов на уголовный рецидивизм. В одном речь идет о небольшом влиянии на рецидивизм через два года. Второе исследование выявило более низкий риск употребления наркотиков в течение недели после освобождения от принудительного лечения (https://www.emcdda.europa.eu/best-practice/evidence-summaries/compulsory-drug-treatment-reduce-recidivism_pt).
В отчете Департамента общественного здоровья штата Массачусетс за 2016 год было установлено, что люди, отправленные на лечение принудительно, вдвое чаще умирали от передозировки, чем те, кто решил пойти на лечение добровольно (https://www.mass.gov/files/documents/2016/09/pg/chapter-55-report.pdf).
Еще одно исследование 2016 года, опубликованное в Международном журнале наркополитики, обнаружило недостаточность доказательств того, что обязательное (принудительное) лечение от наркозависимости помогает людям прекратить употреблять наркотики или снизить уровень рецидивизма (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0955395915003588).
Исследование UCSD, проведенное в 2018 году, показало, что принудительное лечение от наркозависимости также связано с повышенным риском несмертельных передозировок (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/add.14159).
Соответственно, во-первых, практика, активно применяющаяся в реабилитационных центрах, может не только оказаться бесполезной для общей наркоситуации, но и навредить пациентам, хронизовав их болезни; повысить уровень передозировок и негативно сказаться на отношениях таких пациентов в семье.
Во-вторых, такая практика признана незаконной. Соответственно и родственники, и работники центров нарушают закон и права человека, чаще всего сами того не осознавая.
Меры принуждения медицинского характера применяются по решению суда в случаях и в порядке, установленных Уголовным и Уголовным процессуальным кодексами Украины. Такое урегулирование — абсолютно понятно, ведь ограничение свободы и тем более какие-либо меры принуждения — одни из самых серьезных актов принуждения. Такое принуждение может определять только государство в лице судов и судебно-психиатрической экспертизы. Реализовано оно может быть только государством в лице пенитенциарных учреждений или специализированных медицинских учреждений, но никак не частными центрами с сомнительными специалистами.
По решению суда применяются следующие меры принуждения медицинского характера:
1) предоставление амбулаторной психиатрической помощи в принудительном порядке;
2) госпитализация в учреждение по предоставлению психиатрической помощи с обычным надзором;
3) госпитализация в учреждение по предоставлению психиатрической помощи с усиленным надзором;
4) госпитализация в учреждение по предоставлению психиатрической помощи со строгим надзором.
Таким образом, согласно Постановлению пленума Верховного Суда Украины №7 от 2005 года, принудительное лечение не применяется к лицам с психическими и поведенческими расстройствами, в том числе к лицам с зависимостями.
Почему удерживать людей выгодно?
Чем больше людей и чем дольше они будут находиться в «реабилитационном центре», тем больше средств учреждение получит от родственников человека с зависимостью. Такая система никак не может содействовать их выздоровлению. Именно поэтому неединичны случаи, когда человек находится на «реабилитации» год, а то и два. Суть реабилитации заключается в том, чтобы ресоциализировать человека, злоупотребляющего веществами, научить его воздерживаться от употребления в тех условиях, в которых он будет жить самостоятельно, помочь ему оставаться в ремиссии… Но это означает, что человек должен находиться в стационаре обычно не более трех месяцев, что делает содержание реабилитационного центра финансово невыгодным для организаторов такого бизнеса.
Когда я работал в реабилитационном центре, в маленьком доме находилось около 20 человек. Большинство — «новенькие», то есть до трех месяцев. Но были и такие, кого в центре держали уже полгода, а то и год.
Я проработал в том центре почти полтора года. На время, когда я уже оставлял учреждение, один из парней находился там два года. У него был конфликт с мамой, в частности из-за злоупотребления веществами. У него были все симптомы депрессии. Он был очень угнетен. С самого начала я неоднократно говорил руководителю центра, что ему нужна ресоциализация и просто держать его в помещении, даже не выпуская на свежий воздух, нет смысла. Но это было удобно и маме, которая просто устала спасать сына от проблем, и руководителю центра, ежемесячно получавшему от нее 12 тысяч гривен. Никаких услуг парню не оказывали. Он даже не ходил на терапевтические группы. Два года заключения. Пожизненная травма. И для него, и для меня как психолога. Клиентов на бессрочном содержании под видом реабилитации было много. После такого опыта работы я решил заниматься правозащитой этих клиентов. Потому что в таких учреждениях их права абсолютно игнорируются.
Реабилитационные центры тоже практикуют принудительную госпитализацию, на что не имеют законного права. Некая «доставка» пациента. Согласно действующему законодательству, принудительная госпитализация — разновидность психиатрической помощи и применяется соответствующими учреждениями. Но иногда в центрах выявляют людей, даже не являющихся пациентами. Такая «госпитализация» превращается в полноценное похищение. Так случилось с Юлией Пироговой, которую вместе с мужем похитили из собственного дома в Кропивницком и отвезли в другую область, а именно — Киевскую, в реабилитационный центр «Выбор». По словам Юлии, она и муж вообще не употребляли ни алкоголя, ни тем более наркотиков. В то же время у нее был конфликт с родственниками, связанный с недвижимостью. Поэтому родственники решили на определенное время «вывезти» их из дома, который теперь пытаются продать. Сейчас по этому делу идет следствие. Но Юлия переживает, поскольку следствие фактически стоит на месте.
Женщина написала правозащитнику из Всеукраинского объединения людей с наркозависимостью, после чего, по инициативе Офиса омбудсмена, состоялся мониторинговый визит в этот центр с целью предотвращения истязаний и жестокого обращения.
«Наши мониторы выявили нарушение прав человека в наркологическом центре «Выбор» в селе Гора на Киевщине, — сообщается в отчете Офиса Уполномоченного Верховной Рады по правам человека. — Во время реализации программы реабилитации в указанном учреждении применяют наказания клиентов, унижающие человеческое достоинство. В частности, клиенты обязаны по несколько дней носить на груди бутылку с водой, а на голове колпак — деловой костюм с галстуком. Среди клиентов центра были лица, устроенные по желанию родственников. Во время мониторингового визита некоторые из них заявили о желании прекратить участие в реабилитационной программе. По условиям договоров, лично подписанных клиентами, они могут оставить центр, если уведомят руководство учреждения за три дня. Заявлений о прекращении участия в программе реабилитации у руководства не было» (https://www.ombudsman.gov.ua/ua/all-news/pr/u-narkolog%D1%96chnomu-czentr%D1%96-vib%D1%96r-v-sel%D1%96-gora-na-ki%D1%97vshhin%D1%96-porushuyutsya-prava-lyudini/?fbclid=Iwar2G6QN6is4Y3ie_Gzyg_0yuhorvjhuejrva3Eud-sustkh48ybo6Ye1wda).
По словам Юлии, во время пребывания в центре ей давали неизвестные препараты, угрожали, что она никогда не увидит своего мужа и детей, и постоянно унижали других реабилитантов: «Был даже случай физического насилия…».
Криминализация
Еще одна причина, позволяющая центрам зарабатывать, — не всегда оправданная криминализация наркопотребителей в Украине. Так, в последние годы за преступления, связанные с наркотиками, были осуждены около девяти тысяч человек. По разным данным, от 60 до 90% — за хранение наркотиков без цели сбыта (76% из них — за хранение в незначительных объемах). Каждый девятый осужденный за уголовные преступления в Украине получает приговор именно за хранение наркотиков без цели сбыта. По меньшей мере 60% осужденных за наркотики в Украине в Европейском Союзе не подверглись бы даже админнаказанию. Более того, тенденция свидетельствует, что с каждым годом правоохранительные органы осуждают все меньше наркоторговцев и все больше — обычных наркопотребителей, определенная часть которых больна наркозависимостью.
Алексея Пичугова из Днепра обвиняли в сбыте запрещенных наркотических веществ, то есть по статье 307 Уголовного кодекса Украины. Полиция Днепропетровской области прямо посоветовала ему обратиться в один из реабилитационных центров, а именно — в «Международную антинаркотическую ассоциацию», один из руководителей которой, Александр Гогилашвили, сейчас занимает должность заместителя министра МВД А.Авакова.
Алексею сказали: «Если не хочешь сесть за решетку, лучше поезжай к ним на реабилитацию, они дадут справку в суд». Так Алексей попал в центр, где не было никакого лечения. Там он пробыл полгода, заплатив свыше 60 тысяч гривен.
Следовательно, в Украине насчитывается много людей, которым ежегодно угрожает уголовная ответственность за то, что является симптомом их болезни. Согласно пункту 4 статьи 309 Уголовного кодекса Украины, лицо, хранившее запрещенные наркотические вещества без цели сбыта, может быть освобождено от уголовной ответственности за такое преступление, если добровольно обратится за лечением. И хотя лечение относится к получению услуг в медицинском учреждении, судебная практика свидетельствует, что реабилитационные центры злоупотребляют положением некоторых наркозависимых и их семей, предлагая им уклониться от уголовной ответственности в обмен на реабилитацию, а фактически — в обмен на содержание криминализированного лица за немалые средства.
Напомню, что средняя стоимость месяца такой реабилитации стоит от восьми до десяти тысяч гривен. Но иногда цена за месяц достигает и 15, и 30 тысяч. В то время как законность, качество и эффективность таких услуг остаются под большим сомнением и без внимания государства.