Война оставляет след на каждом, кто хотя бы день принимал участие в боевых действиях.
Возвращаясь домой, каждый человек может оказаться в ситуации, когда будет нуждаться в дополнительной медицинской и психологической помощи. На сегодняшний день Центральная военно-медицинская комиссия уже выдала более 10 тысяч постановлений, связывающих ранение, контузию, увечье или заболевание с участием в АТО. А в Рекомендациях по результатам парламентских слушаний, состоявшихся в октябре 2016-го, было указано: около 4000 участников АТО получили статус инвалида войны.
Учитывая приведенные данные, вполне вероятно, что нагрузка на медико-реабилитационные заведения будет расти, а характер обращений создаст новые вызовы для украинской системы здравоохранения. Готова ли отечественная медицина на них ответить?
За три года войны так и не были приняты законодательные изменения, которые бы унормировали порядок предоставления реабилитационных услуг. Из анализа норм действующего законодательства, в частности Закона "О реабилитации инвалидов в Украине" №2961-IV от 06.10.2005 г., следует, что система реабилитации направлена только на тех, кто уже имеет инвалидность. И это парадокс, поскольку реабилитация прежде всего нужна для того, чтобы избежать инвалидизации и предотвратить ухудшение состояния здоровья.
Никакие специальные нормы по реабилитации военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях, действующим законодательством тоже не предусмотрены. Протоколы по стандартизации медпомощи при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), утвержденные Приказом Минздрава "Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медпомощи при посттравматическом стрессовом расстройстве" №121 от 23.02.16 г., - единственный документ, касающийся реабилитации военнослужащих. Однако протоколы регулируют узкоспециализированный вопрос ПТСР и оказание помощи военнослужащим в заведениях МЗ. Порядок предоставления помощи при других заболеваниях и расстройствах, которые могут возникнуть у человека, прошедшего через боевые действия, законодательством пока не установлен.
А тем временем изменения, внесенные в 2015 году в ст. 11 Закона "О социальной и правовой защите военнослужащих и членов их семей", требуют от военнослужащих обязательного прохождения психологической реабилитации после возвращения из районов боевых действий. Принятие указанной нормы сопровождалось шквалом критики, поскольку она прямо противоречит основам законодательства Украины о здравоохранении, содержащим прямой запрет обязательности и принудительного медицинского или психологического вмешательства. А нехватка бюджетного финансирования окончательно делает невозможным обязательное прохождение психологической диагностики и реабилитации участниками АТО.
Подзаконные акты
С начала 2015-го издано много законодательных актов о различных формах реабилитации участников АТО. В каждом из них прописано, что должно быть сделано, но ни в одном не определено - как.
Первым подзаконным актом, призванным решить проблему реабилитации, был Указ президента "О дополнительных мерах по социальной защите участников АТО" №150/2015 от 18.03.2015 г. В частности, в нем определена задача Кабмина рассмотреть вопрос об увеличении штатного количества психологов в заведениях здравоохранения, в которых осуществляется реабилитация участников АТО, и, в случае необходимости, обеспечить увеличение соответствующего финансирования таких заведений.
Указом президента была поставлена задача обеспечить привлечение специалистов по физической реабилитации к реабилитационному процессу участников АТО в госпиталях для ветеранов войны и заведениях здравоохранения, в которых осуществляется реабилитация участников АТО.
Кроме того, согласно указу Кабмин должен был решить вопрос о создании региональных центров психологической реабилитации и лечения, служб социально-психологического восстановления участников АТО, а также специализированной психологической, психиатрической, психотерапевтической помощи путем привлечения к работе в соответствующих центрах квалифицированных специалистов.
Этим же указом президент поставил задачу разработать Государственную целевую программу медицинской, социально-трудовой реабилитации и адаптации участников АТО. Программой, которая должна была разрабатываться при участии Киевской горгосадминистрации и областных госадминистраций, предлагалось предусмотреть сотрудничество с международными организациями для реализации новых проектов, направленных на социальную адаптацию участников АТО. Однако по состоянию на 01.01.2017 г. концепция программы, разработанной представителями Минсоцполитики, так и не была утверждена. Следовательно, на сегодняшний день проекта такой программы нет.
В ответ на поставленные президентом задачи Кабмин издал Распоряжение "Об утверждении плана мероприятий по медицинской, психологической, профессиональной реабилитации и социальной адаптации участников АТО" № 359-р от 31.03.15 г., которым предусмотрено принятие следующих мер:
- проведение обязательного медицинского осмотра военнослужащих, уволенных в запас (демобилизованных), поскольку сегодня Приказ министра обороны "О порядке прохождения военно-медицинской экспертизы в ВСУ" №402 не предусматривает прохождения обязательного медицинского осмотра для военнослужащих после увольнения со службы;
- создание и развитие транспортных служб по перевозке лиц с инвалидностью для транспортировки получивших ранение участников АТО в заведения здравоохранения;
- предоставление психологической реабилитации военнослужащему не позднее чем за неделю до его увольнения с военной службы;
- содействие волонтерской деятельности в проведении мероприятий по реабилитации и социальной адаптации демобилизованных военнослужащих, и т.п.
Порядок психологической реабилитации также не удалось утвердить.
Сегодня вопрос психологической реабилитации военнослужащих наиболее комплексно урегулирован подзаконными актами Минобороны. И здесь есть некоторые проблемы, а именно: реабилитация - это то же санаторно-курортное лечение с элементами медицинской и медико-психологической реабилитации. Однако нормативно-правовая база является достаточно отработанной.
Приказом Миноброны №703 от 09.12.2015 были утверждены перечни медицинских показаний и противопоказаний к санаторному лечению и медицинской реабилитации в санаторно-курортных заведениях ВСУ. То есть определен перечень заболеваний.
Приказом Минобороны №702 от 09.12.2015 утверждено Положение о психологической реабилитации военнослужащих ВСУ, принимавших участие в АТО, во время восстановления боеспособности военных частей (подразделений) (далее - Положение).
В Положении указано, что реабилитационные мероприятия проводятся со всеми военнослужащими из состава воинских частей, которые проходят восстановление боеспособности, в связи с большой распространенностью стрессовых расстройств среди военнослужащих.
Таким образом, после вывода из района проведения АТО для восстановления боеспособности воинской части начинается этап психофизиологической диагностики военнослужащих. На этом этапе личный состав проходит обязательное психодиагностическое обследование, проводимое штатными должностными лицами и силами внештатных (специализированных) групп. Положением определено, что каждый военнослужащий должен быть проинформирован об условиях и формах осуществления реабилитационных мероприятий.
Основные задачи психологической реабилитации военнослужащих, решающиеся на этом этапе, - оценивание уровня боевой готовности воинских частей, выявление военнослужащих, имеющих болезненный характер психических реакций, и направление их в заведения здравоохранения. Кроме того, проводится диагностика индивидуальных психофизиологических состояний военнослужащих с выявлением острых реакций на стресс; и выявление военнослужащих с признаками физического и умственного переутомления, выраженной астенизации, психической дезадаптации и т.п.
После чего проводится индивидуальное психологическое консультирование военнослужащих по проблемам личного характера, профессиональным, проблемам злоупотребления алкоголем и наркотиками, асоциального поведения, проблемам при острых психологических кризах и т.п. Продолжительность психологической реабилитации военнослужащих определяется решением командира воинской части по согласованию с руководителем внештатной или специализированной группы.
Организация и контроль выполнения мероприятий психологической реабилитации военнослужащих возлагаются на Генштаб ВСУ.
Медицинскую реабилитацию проводят в форме санаторно-курортного лечения в соответствующих заведениях ВСУ и на основании Приказа Минобороны №703.
В ВСУ также действует Инструкция об организации санаторно-курортного лечения, медицинской и медико-психологической реабилитации, утвержденная Приказом Минобороны Украины №591 от 04.11.2016 г. (далее - Инструкция). Согласно Инструкции, на санаторно-курортное лечение могут быть направлены лица при наличии одного из диагнозов, определенных Приказом Минобороны №703.
Путевка может быть предоставлена военнослужащим (кроме срочной службы), членам их семей, членам семей погибших военнослужащих, ветеранам войны из числа военнослужащих, ветеранам Нацгвардии и органов внутренних дел, сопровождающим инвалидов войны І группы (без права на лечение), работникам ВСУ.
Направление предоставляется на основании решения санаторно-курортных отборочных комиссий. Путевкой лицо может быть обеспечено один раз в год. Военнослужащие и работники ВСУ обеспечиваются путевками в период отпусков. Срок санаторно-курортного лечения в центрах (санаториях) составляет 21 календарный день и, в случае необходимости, может быть продлен на 10 дней.
Медицинская реабилитация доступна только военнослужащим ВСУ. В отдельных случаях предусмотрена возможность получения путевки для сопровождающих (без права на лечение). На медицинскую реабилитацию лица переводятся из лечебно-профилактических заведений при наличии медицинских показаний, определенных тем же приказом Минобороны №703. Решение о переведении принимает госпитальная военно-медицинская комиссия.
Мероприятия медико-психологической реабилитации направлены преимущественно на лиц, принимавших участие в боевых действиях, в АТО, и на военнослужащих. Направление на реабилитацию предоставляется после стационарного лечения в лечебно-профилактических заведениях из-за ранения, травмы, заболевания и в случае наличия медицинских показаний, определенных Приказом №703.
Медико-психологическая реабилитация военнослужащих проводится совместно командой специалистов в составе лечащего врача, который является руководителем команды, психолога (психотерапевта), врача физической и реабилитационной медицины, физического терапевта, в случае необходимости - эрготерапевта и других специалистов.
И медико-психологическая, и медицинская реабилитация, и санаторно-курортное лечение проводятся на базе ведомственных санаториев Минобороны. Соответственно, порядок оформления путевки приблизительно одинаков.
Путевка в санатории
Для получения санаторно-курортной путевки лица, уволенные со службы, должны находиться на учете в военкоматах, а военнослужащие - в воинских частях.
Отбор нуждающихся в санаторно-курортном лечении военнослужащих, работников ВСУ и членов их семей осуществляется санаторно-курортной отборочной комиссией (СКОК) воинских частей по месту службы (работы, пребывания на учете), согласно диагнозам, что определено Приказом №703, на основании результатов ежегодного медицинского обследования (для военнослужащих) и справки на получение путевки на санаторно-курортное лечение по форме №070/о.
Отбор на санаторно-курортное лечение ветеранов войны осуществляется СКОК военных комиссариатов на основании заявления, справки на получение путевки на санаторно-курортное лечение по форме №070/о, паспорта, удостоверения.
Военнослужащие проходят обязательный медицинский осмотр и психологическую диагностику в пунктах постоянной дислокации своих частей согласно Приказу №702.
Военнослужащие с признаками переутомления, хронической усталости или дезадаптационными расстройствами личности или острой реакцией на стресс направляются командирами воинских частей на амбулаторное обследование в лечебно-профилактические заведения.
По результатам амбулаторного медицинского обследования и на основании заключения госпитальной военно-медицинской комиссии (ГВМК) военнослужащие направляются на медико-психологическую реабилитацию в центры (санатории).
Ответственным за отбор на медико-психологическую реабилитацию является председатель ГВМК. Начальник медицинской службы воинской части на основании заключения ГВМК составляет и подает командиру воинской части на утверждение заявку на необходимое количество путевок на медико-психологическую реабилитацию.
Военнослужащие при направлении в центр должны иметь при себе следующие документы:
Для военнослужащих: санаторно-курортная путевка, заполненная и заверенная печатью СКОК; паспорт; отпускной билет; документы с данными о совокупном доходе за последние 6 месяцев.
Для ветеранов войны: санаторно-курортная путевка, заполненная и заверенная печатью СКОК; паспорт; удостоверение, дающее право на льготы (предъявляют); санаторно-курортная карта по форме №072/о.
Для работников ВСУ: паспорт; санаторно-курортная карта по форме №072/о; справка с места работы.
Срок медицинской и медико-психологической реабилитации в соответствующих отделениях центров (санаториев) определяется выводом ГВМК и составляет 14–21 день. В случае необходимости срок может быть продлен на 10 дней.
Порядок расчетов за санаторно-курортные путевки: кто платит?
Путевки в центры (санатории) выдаются безвозмездно лицам, направляемым в центры (санатории) на медицинскую и медико-психологическую реабилитацию после лечения в лечебно-профилактических заведениях и согласно заключениям госпитальных ВМК.
Военнослужащим возмещаются затраты, связанные с их проездом до реабилитационных центров (санаториев), путем обеспечения билетами в обе стороны, или же возмещение затрат на самостоятельно приобретенные билеты.
Другие лица могут получить путевки по сниженной стоимости. За счет средств, выделенных из госбюджета, санаторно-курортными путевками в центры (санатории) обеспечиваются:
1) с оплатой 25 % их стоимости: военнослужащие; ветераны органов внутренних дел и Нацполиции; члены семей лиц, имеющих особые заслуги перед Родиной (жена (муж) и дети в возрасте до 18 лет).
2) с оплатой 50 % стоимости: члены семей военнослужащих, которые погибли (умерли) или пропали без вести во время прохождения военной службы (кроме срочной службы), - родители, жена (муж), несовершеннолетние дети, а также дети-инвалиды и инвалиды с детства; члены семей ветеранов органов внутренних дел.
Санаторно-курортными путевками с оплатой полной стоимости обеспечиваются:
военнослужащие (кроме срочной службы) и члены их семей; ветераны войны из числа военнослужащих.
Хотя скидки и предусмотрены, однако воспользоваться ими могут только лица, чей доход не превышает 4632 грн (трех прожиточных минимумов). Учитывая, что минимальная зарплата солдата в АТО составляет от 7000 грн/мес, большинство военнослужащих из числа участников АТО воспользоваться скидками не смогут.
Отдых с детьми
Инструкцией, утвержденной Приказом Минобороны №591 от 04.11.2016 г., также предусмотрена возможность отдыха военнослужащих с семьей. В центры (санатории) принимаются дети военнослужащих, ветеранов военной службы и работников ВСУ в возрасте от 5 до 18 лет по санаторно-курортным путевкам для членов семей военнослужащих (ветеранов военной службы).
При возможности размещения и организации питания в центры (санатории) по решению начальника центра (санатория) могут приниматься дети военнослужащих, ветеранов военной службы, работников ВСУ, прибывшие на санаторно-курортное лечение по путевкам, но не имеющие соответствующей санаторно-курортной путевки на ребенка. Дети размещаются в комнате вместе с родителями за счет дополнительного развертывания мест.
При этом родители подают соответствующий рапорт (заявление) начальнику центра (санатория) о прибытии на санаторно-курортное лечение вместе с детьми. Администрация центра (санатория) обязана ознакомить родителей с условиями размещения, питания и их обязанностями по уходу за детьми.
Оплата пребывания детей в санаторно-курортном заведении в таком случае осуществляется согласно расчету затрат на основании фактических затрат на конкретный период года и установленной приказом начальника центра (санатория), без учета затрат на лечение.
Ожидать ли развития системы реабилитации в ВСУ?
Вопреки пессимистическим прогнозам и несовершенству действующих норм и бюджетов, не следует все же забывать о задекларированных планах и задачах в сфере безопасности и обороны. В частности, Указом президента № 240/2016 от 6.06.2016 г. было введено в действие решение СНБОУ "О Стратегическом оборонном бюллетене Украины" (далее - СОБ) от 20.05.2016 г., где была указана необходимость создания системы медицинской реабилитации, которая обеспечивала бы восстановление физических, психологических и социальных функций для возвращения к выполнению обязанностей военной службы.
СОБ - это фактически дорожная карта реформы обороны с определением путей ее внедрения до 2020 года. Согласно Плану действий, должен быть утвержден ряд нормативно-правовых актов, направленных на построение системы психологической и медицинской реабилитации военнослужащих. Соответственно, до 2020 года стоит ожидать утверждения порядка привлечения системы здравоохранения государства к предоставлению медицинской помощи, лечению и медицинской реабилитации раненых, а также созданию реабилитационных заведений как составляющих единой системы реабилитации.
Должны быть утверждены Военно-медицинская доктрина Украины, принципы и политика медицинского обеспечения Сил обороны согласно принципам и политике медицинского обеспечения НАТО (МС 0326/3), с учетом национальных особенностей. Кроме того, должны быть разработаны методики проведения медицинской реабилитации для восстановления физических, психологических и социальных функций и т.п.
Независимо от успехов или неудач комитета реформ Минобороны и ВСУ в этом направлении, без комплексного подхода к вопросу реабилитации военнослужащие и ветераны АТО и в дальнейшем будут лишены медико-психологических услуг надлежащего качества. Только построение современной системы реабилитации, ее утверждение в законе, подкрепленном порядками и бюджетными программами, способны обеспечить эффективное и устойчивое решение для тех, кто возвращается с войны домой.