В начале нынешнего года ГП «Медицинские закупки Украины» (МЗУ) и Миздрав запустили пилот системы учета лекарства e-Stock, с помощью которой, как говорится в презентации, каждый пациент сможет проверить наличие нужного лекарства в больнице в реальном времени. Это важно. Ведь сегодня, по словам исполняющего обязанности гендиректора ГП «Медзакупки» Эдема Адаманова, «фиксируется огромное количество случаев, когда в больнице лекарства есть, а врачи продают их пациентам».
Разработчики обещают, что до конца года система заработает в полном объеме; в следующем — ее действие расширится на все закупки и поставки лекарств и медпрепаратов, гуманитарную помощь, управление запасами, а также произойдет ее интеграция с другими системами. Будет ли так, как задумано?
Об этом, об итогах прошлого года, а также о новых правилах централизованных закупок-2023; об их бюджете; о том, почему в некоторых центральных закупках пациенты не обеспечены лекарством на 100% и к чему это приводит; почему лекарства так долго едут в больницу и что МЗУ планирует сделать, чтобы ускорить эти процессы в условиях закона, позволяющего ограничивать закупку лекарства у компаний, имеющих заводы по производству на территории России, а также о многих других вещах ZN.UA беседовало с и.о. гендиректора «Медзакупки» Эдемом Адамановым.
— Эдем Бекирович, недавно был презентован пилот системы учета лекарства и медицинских изделий e-Stock. На какие именно лекарства она будет распространяться? Только на те, которые будет закупать МЗУ? Или на все, которые есть в больнице? И что будет с вакцинами? Как будут собирать потребность?
— e-Stock — сложная система из многих модулей. По состоянию на сейчас мы запустили пилот, состоящий из двух модулей — сбора потребности и управления пользователями. До конца года планируем полностью доработать систему, чтобы она собирала информацию обо всех медицинских товарах, закупленных централизованно за государственные средства. То есть это лекарства наши и то, что будет доезжать от международных закупочных организаций.
Информация о закупленном больницами за собственные или хозяйственные деньги пока что собираться не будет. Это задачи следующих модулей.
Что касается вакцин, то почти все они закупаются за средства госбюджета. Поэтому информация о вакцинах точно будет в e-Stock. Сейчас у нас обеспечена потребность из некоторых вакцин на два-три года вперед. То есть международные закупочные организации закупили наперед. В следующем году, скорее всего, необходимости заключать контракты на закупку вакцин не будет.
— Какая команда разрабатывает e-Stock? Есть ли у нее опыт внедрения каких-то медицинских инструментов в сфере здравоохранения?
— Часть людей, приобщенных к разработке, — в штате нашего учреждения с самого начала. Это те, кто разрабатывал MedData, через которую собирается потребность в медицинских товарах сейчас, пока e-Stock не заработал полностью. Другая часть команды выбиралась путем тендера, где отдельный блок касался успешного внедрения масштабных проектов. То есть у нашего подрядчика есть огромный опыт разработки сложных архитектурных ІТ-решений.
e-Stock — это государственная центральная база данных, по аналогии с системой Prozorro. Есть несколько электронных площадок, обеспечивающих доступ к e-Stock, — медицинские информационные системы (МИС), которые используют медучреждения. Больницам, где нет МИС, мы предоставим инструмент, что позволит им получить бесплатный доступ к e-Stock. Но философия системы — в частно-государственном партнерстве: есть МИС (у каждой больницы они могут быть разные) и есть центральная база данных, принадлежащая государству. И вместе они эффективно взаимодействуют для диджитализации системы здравоохранения.
— Я так понимаю, что e-Stock должен быть интегрирован с Электронной системой охраны здоровья (ЭСОЗ)? Это сложные процессы. Они запланированы?
— Вся наша медицинская ІТ-структура и система ЭСОЗ, конечно, должны между собой синхронизироваться. Дорожной картой проектов на 2023 год предусмотрена интеграцию с ЭСОЗ в части списания остатков и погашения электронных рецептов.
Конечная идея заключается в том, чтобы человек, например, получил от врача электронный рецепт, и в тот момент, когда больница выдала ему по нему лекарство, это отобразилось во всех системах. Не надо ждать, пока по бухгалтерии пройдет списание лекарственного средства, потом через две недели появится в отчете, а через три недели кто-то это увидит. Эта информация очень важна и для нас. Увидев списание лекарства с баланса, мы сразу можем начинать планировать следующие тендеры для больниц, в которых это лекарство заканчивается. Но, чтобы реализовать такую модель, еще многое нужно разработать и внедрить. Не только с нашей стороны, но и со стороны Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ), больниц. Думаю, мы эту цель достигнем.
— То есть сейчас вы построите все процессы, а потом вам придется их перенастраивать? Что будет источником данных для сбора потребностей тех или иных лекарств системой? Какой механизм отслеживания остатков предусмотрен?
— Сейчас мы делаем это в MedData, но архитектура указанной системы не позволяет делать это в таком масштабе. e-Stock разрабатывался как центральная база данных, чтобы обмениваться с другими системами. ЭСОЗ также обменивается данными с МИС. Все данные, накопленные МИС, они отдают в ЭСОЗ и берут из нее. Так же они будут отдавать и будут брать в e-Stock, с этим проблем не будет.
— Централизованные закупки. Какими будут основные правила? Будут ли обеспечены пациенты определенными препаратами на 100 процентов?
— Конечная цель — естественно, всегда обеспечить потребности на 100 процентов. К сожалению, не всегда это удается сделать из-за бюджета, который выделяется на здравоохранение. Но у нас хороший результат. Например, в 2022 году, несмотря на инфляцию, девальвацию валюты, полномасштабное вторжение, по состоянию на 3 января мы закрыли централизованную номенклатуру почти на 96 процентов. То есть потребности, представленные регионами, покрыли, хотя и не везде равномерно. Для сравнения: в 2021 году, который был значительно комфортнее и стабильнее, мы закупили 93 процента от этого перечня.
В рамках централизованных закупок-2022 полностью закуплены медицинские товары по направлениям «Вспомогательные репродуктивные технологии», «Орфанные заболевания», «Муковисцидоз», «Скрининг новорожденных», ДЦП, рассеянный склероз и прочих. По другим направлениям процент закупленного немного не дотягивает до 100 процентов. Например, медикаменты для лечения взрослой онкология закуплены на 97,14 процента, сердечно-сосудистых заболеваний — на 98 процентов.
Кроме лекарств, в прошлом году мы также успешно закупили оборудование в рамках централизованных программ. Например, для осуществления расширенного скрининга новорожденных, обновления материально-технической базы Национальной детской специализированной больницы «Охматдет», Центра реабилитации детей, Центра трансплант-координации и других.
— Почему лекарства по приоритетным для страны направлениям, таким как онкология и сердечно-сосудистые заболевания, не были закуплены на 100 процентов?
— На самом деле закупщики — последние в цепочке. Есть много стейкхолдеров — Государственный экспертный центр, привлеченные эксперты, Минздрав, поставщики. Но, конечно, пациенты этого не видят, им это не нужно. Они платят налоги и хотят получить лекарства. И МЗУ много работает с разными стейкхолдерами, чтобы на каждом этапе они качественнее выполняли свою работу.
Есть много вызовов, сейчас мы анализируем их. Например, в электронной системе Prozorro из-за отсутствия электроснабжения отменили аукционы. То, что аукционы не проходили из-за отсутствия электроснабжения, действительно было проблемой для маленьких заказчиков. Но в нашем случае, когда номенклатура достигает тысячи позиций, входить в закупочный цикл без аукционов, мягко говоря, рискованно.
Для нас принцип конкурентности во время проведения закупок очень важен. В условиях ограниченных ресурсов, когда девальвируется валюта и в стране инфляция, нам может быть сложно удовлетворить потребность в медицинских товарах на 100 процентов. Единственный путь — максимально снизить цену. Достичь этого невозможно, если нет достаточного уровня конкуренции.
В нынешнем году закупки международных организаций заканчиваются, и это значит, что у нас появляется поле для развития и больше ответственности. В первую очередь наша цель была закупать эффективно. И мы покупали намного дешевле и эффективнее. Но не могли полноценно руководить обеспеченностью, потому что наши поставки накладывались на поставки международных закупщиков. Часто получалось так, что в каких-то регионах товара было на два года вперед, а где-то не было совсем. Сейчас у нас появляется больше полномочий, больше инструментов, таких как e-Stock. И если, например, мы увидим, что в Полтаве есть тысяча флаконов «Оксалиплатина», а в Одессе нет совсем, мы можем его перераспределить, и, пока едет новая поставка, половина препарата из Полтавы поедет в Одессу.
— Вернемся к обеспечению пациентов лекарствами. Меньше 100 процентов — это огромный риск коррупции. Потому что в таком случае любой врач, даже имея лекарства, может сказать, что их нет.
— Это очень сложный вопрос, который очень часто демотивирует нас как команду. К сожалению, фиксируется огромное количество случаев, когда в больнице лекарства есть, а врачи их пациентам продают. Мы знаем, что это лекарство есть, видим в MedData, по бухгалтерии. К нам часто непосредственно обращаются пациенты, мол, им сказали, что бесплатного лекарства нет, и просят деньги. Но мы — не правоохранительный орган. Мы можем только позвонить в больницу и спросить, почему они не отдают людям лекарство, если мы видим в системе остатки. Но нам не хватит ресурсов в таком ручном режиме реагировать на каждый запрос.
Поэтому мы очень надеемся, что через такие инструменты, как e-Stock люди будут иметь возможность увидеть наличие лекарства, и это уже будет огромным шагом к большей прозрачности, поскольку врачи будут бояться обманывать.
Вторая сторона медали — больницы не очень активно вводят эту информацию в систему, не хотят отчитываться. Бывает, например, пациенты жалуются, что в некоторых больницах нет каких-то препаратов. Начинаем анализировать, и видим в своей системе, что отдельные регионы ежемесячно отчитываются о наличии у них препарата. А потом в определенный день списывается сразу полугодовая потребность. Оказывается, раньше забывали, не было актов, а потом увидели, что на складе лекарства уже нет. И у нас внезапно появляется ноль в остатке, а за день это невозможно решить, потому что закупочный цикл длится много месяцев.
Очень важно, чтобы больницы осознали, что за ошибкой в системе стоит огромная куча процессов, и если их не начать вовремя, то человек может не получить необходимое лечение.
— Интеграция e-Stock с ЭСОЗ именно и помогла бы это решить. Сделала бы невозможным такое списание.
— Думаю, система очень усложнит этот процесс. Но тот, кто захочет, все равно найдет путь для злоупотреблений. Но из-за единичных ошибок не стоит обесценивать систему. Такие случаи будут, но, надеюсь, со временем их будет становиться меньше.
— Насколько увеличился бюджет централизованных закупок с учетом того, что инфляция в долларах составляет 40 процентов по сравнению с прошлым годом?
— Много ресурса сейчас идет на оборону. Но здравоохранение все равно осталось в приоритете. Если посмотреть бюджет на следующий год, то есть немало направлений или государственных программ, где уменьшение расходов намного больше, чем у нас. По медицине в целом уменьшение расходов в госбюджете на этот год — 10 процентов. Это самое маленькое сокращение.
Мы понимаем этот вызов и уже планируем, как реагировать на него. Например, на 3 января мы уже получили больше 25 процентов медицинских товаров (на 1,5 миллиарда гривен), закупленных в 2022 году. Вторая часть закупленного в прошлом году будет ехать в течение этого года. А то, что законтрактуем в 2023-м, частично тоже приедет в этом году, а частично — в 2024-м. И так будем балансировать до того момента, пока не увеличатся расходы, чтобы мы могли сформировать буфер. Это конечная цель — сформировать запас критических лекарств хотя бы на шесть месяцев. И это уже вопрос не экономии денег, а качества оказания медицинской помощи в стране.
— Боюсь, балансировать вам может помешать закупка лекарств для больных спинально-мышечной атрофией. С фактическим уменьшением бюджета за счет каких пациентов будете это делать?
— На договора управляемого доступа (ДУД) есть отдельный бюджет, и они составляются на два-три года. Что касается экономии — помогли и продолжают помогать наши международные партнеры. В паспорте бюджетной программы большая сумма расходов предусматривается на общественное здоровье — препараты от туберкулеза, антиретровирусную терапию и тому подобное. В прошлом году и в этом все эти лекарства будут закупаться за счет международных партнеров. Это, в том числе, позволяет находить расходы на инновационные молекулы, в частности на лекарство против спинально-мышечной атрофии.
— Как планируете работать в условиях закона, позволяющего ограничивать закупку лекарства у компаний, имеющих заводы по производству на территории России? Под угрозой изъятия с рынка находятся 35 препаратов и 19 компаний.
— К счастью, пока нет ни одной компании из нашей централизованной номенклатуры, у которой бы забрали регистрационное удостоверение из-за наличия производственных площадок на территории РФ или Беларуси.
Мы анализируем рынок. Есть некоторые компании под риском. Если у них заберут регистрационное удостоверение, их товары будут стоить дороже. Но критической ситуации ни по одному препарату из-за этого закона нет. Когда рабочая группа принимает решение о лишении регистрационного удостоверения, она всегда анализирует и учитывает, есть ли этот препарат в централизованных закупках и есть ли другие зарегистрированные компании, способные его поставить.
— Сколько компаний сейчас под прицелом?
— На последней рабочей группе, которая состоялась в конце прошлого года, отмечены одна или две.
— United24. Как пациент может узнать, куда именно поставлена гуманитарная помощь, приобретенная за средства, собранные через инициативу? Одна из самых распространенных жалоб в НСЗУ — что медучреждения берут с людей деньги, поскольку будто бы государство их не обеспечило. При этом очень часто появляется информация, что гуманитарку разворовывают и продают. Каковы механизмы контроля?
— За средства международных партнеров или украинцев или украинских компаний, задонативших на United24, мы закупаем важное инновационное оборудование. В перечне — генераторы, бронеавтомобили, аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ), рентген-системы, реанимобили и прочее.
В United24 преимущество отдается скорости поставок, не цене. То есть если у нас на аукционе есть три или пять предложений и следующее по цене предложение может быть привезено прямо сейчас, а первое — через полгода, то комиссия Минздрава отдаст предпочтение тому, кто сможет поставить как можно быстрее.
Что касается распределения. В системе MedData собирается потребность непосредственно от учреждений здравоохранения. Распределение закупленных товаров происходит с учетом наличия такого или аналогичного оборудования в больнице, предыдущих закупок или поставок. На основе всех этих данных комиссия принимает решение, какое учреждение сколько оборудования получит.
В 2023 году были приняты решения, что приказы на распределение в рамках United24 будет делать Минздрав, поэтому они будут доступны на сайте министерства.
Что касается справедливости распределения — то я на этой комиссии только слушатель и не имею права голоса. Но ни разу не видел, чтобы распределение проходило нечестно или несправедливо. Автомобили скорой медпомощи — в приоритете прифронтовые регионы. Всегда анализировалось, сколько сейчас есть «скорых», сколько из них повреждено, сколько нужно. Так же детские аппараты ИВЛ, — куда и из какого региона больше переехало детей.
— Поскольку мы говорим о годовых итогах деятельности, то я не могу не спросить, кем и как были развезены препараты в начале марта из Вышгорода? 24 фуры лекарств в Вишневом. Как так произошло? И какие выводы вы сделали?
— В начале полномасштабного вторжения около трех недель у нас не было доступа к складу, и мы даже не знали, что там происходит. Потом склад разблокировали, ситуация выровнялась.
Мы сделали выводы. Теперь у нас есть еще один логистический партнер, который находится совсем в другой точке. Это — первый вывод.
А второй — нельзя все хранить на складах частных компаний. Теперь мы понимаем, что в условиях войны аутсорсинг — не совсем удачное решение. Поэтому продолжается процесс реорганизации и присоединения к «Медзакупкам Украины» еще одного государственного предприятия — «Укрмедснаба», имеющего собственные складские помещения в Киеве. Это не удовлетворит все наши потребности, но критические лекарства — онкология, гемофилия, вакцины и тому подобное — мы будем хранить у себя централизованно, чтобы всегда иметь к ним доступ. И здесь вопрос не эффективности или прибыльности. Это — об оказании качественной медпомощи. Сколько бы ни стоило хранить вакцину при минус 70° без света с генератором — это вопрос национальной безопасности.
— Как вы развозите лекарства? Как при этом учитываете миграцию?
— Это было вызовом для нас, потому что постановление № 298, регулирующее нашу деятельность, немного ограничивает в гибкости.
Обычно мы собираем потребность. То есть от региона есть заявка с названием лекарственного средства, количества, формы выпуска, дозировки и прочем. На основании этой заявки делались паспорт бюджетной программы, приказ о количестве и другие нормативные акты, необходимые для начала закупочного цикла.
После прибытия товара на наш центральный склад мы его оприходуем, и делается распределение, которое, по законодательству, происходит согласно представленным ранее заявкам о потребности.
Когда мы начали делать первые приказы на распределение, пошли отказы. Товар приехал, фуру не приняли, развернули назад. И здесь началось самое интересное. Юридически мы должны отвезти товар согласно заявке, а фактически — больнице это уже не нужно. Или бывали случаи, что мы привезли годовую потребность, а она закончилась через три месяца. Сейчас совместно с Минздравом мы нарабатываем изменения в нормативно-правовые акты, чтобы иметь больше гибкости. Будем следить в e-Stock, что происходит с обеспеченностью. Первая опция — привезти согласно заявке. А вторая — согласно обеспеченности, если первая не срабатывает.
В этом году нам пришлось делать много приказов на перераспределение. Поэтому потратили больше средств на логистику. Мы учли этот опыт. Теперь, прежде чем издавать приказы на распределение, верифицируем количество со всеми получателями в регионах. Хотя и забирает много времени, но в нынешних условиях это необходимо.
— Ситуации, которые вы описываете, когда уже не надо или, наоборот, не хватает, связаны, в частности, и с тем, что сейчас никто точно не знает, сколько у нас есть людей. Это — во-первых. А во-вторых, очевидно, с недостаточным учетом гуманитарной помощи, поступающей в больницу. Это так?
— Больше с первым, чем со вторым. Например, для учета гуманитарной помощи медицинскими товарами, которую мы получаем как государство от дружественных правительств и партнеров, команда МЗУ разработала огромный функционал из 29 модулей в нашей системе MedData. Что касается централизованных закупок-2023, то в этом году, когда мы соберем 100-процентную потребность, будем отнимать от нее ожидаемые поставки и, в том числе, смотреть, есть ли по этим позициям гуманитарка.
Есть также проблема с миграцией пациентов: никто не знает, сколько и куда именно их вернется завтра. То есть мы можем ожидать, что нужна одно количество лекарств, а завтра цифра может существенно измениться. Думаю, этот и следующий годы — не о суперэффективном управлении остатками. Здесь все же приоритет — сохранение жизни украинцев, даже если государству это будет стоить дороже.
— Доступ пациентов к лечению. Как улучшилось обеспечение онкопациентов? Орфанных пациентов?
— По орфанным заболеваниям есть хорошая новость. Кроме лекарства от спинальной мышечной атрофии, по договору управляемого доступа было закуплено еще несколько препаратов. Это не значит, что раньше мы их не покупали. Но сейчас благодаря договору управляемого доступа мы смогли закупить их значительно дешевле. Мы смогли покрыть потребность орфанных заболеваний на 100 процентов, и все пациенты гарантированно получат необходимые им лекарства.
С онкологией вопрос немного сложнее. При министре Степанове, когда была сложность с руководством Минздрава, определенное время потребности собирались не в MedData, а в формате Excel из департаментов здравоохранения. Относительно некоторых препаратов, к сожалению, была допущена критическая ошибка, создавшая сейчас дефицит. Исправить эту ситуацию за день невозможно. Яркий пример — «Оксалиплатин». В 2021 году его количество в закупках было мизерным. Сейчас эта партия приехала, и мы можем смело написать в соцсетях, что заказ выполнили. То есть все, что заказали, — купили. Но суть в том, что эта партия закончилась очень быстро, и «Оксалиплатина» в стране нет. Мы приложили невероятные усилия, чтобы уменьшить дефицит. Очень надеюсь, что первая партия этого лекарства, которое мы закупили в 2022 году, приедет уже в январе. Параллельно мы обращались ко всем, чтобы перекрыть дефицит гуманитаркой.
Есть несколько препаратов, с которыми видим такие проблемы. Они должны решиться за январь-февраль. Именно для защиты пациентов от похожих ситуаций нам необходим буфер по таким критическим направлениям, как онкология. То есть в приказе о количестве должно быть дополнительно шесть-восемь месяцев обеспеченности для заключения контракта.
— То есть здесь больше о сроках, чем о деньгах…
— Если бы, например, у нас была возможность купить «Оксалиплатин» даже вдвое дороже, мы бы купили. Но его просто нет. Ведь это лекарство изготовляется довольно долго.
Закупки — это о планировании. Поэтому мы так сильно вкладываемся в информационно-аналитические системы — чтобы прогнозировать и планировать. Кроме e-Stock, разрабатывается MedSupply, которая должна, на основании среднемесячного потребления, скорости списания, процента отказов и тому подобного, заранее просчитать, какой может быть потребность.
— Это круто, но опять же без интеграции с ЭСОЗ все эти проекты несовершенны.
— Есть пакеты от НСЗУ, и у них имеется огромное количество лекарств, которые мы не покупаем. Их должны самостоятельно покупать больницы. Для качественной работы наших систем эта информация нам не нужна.
То, что нужно, мы в ЭСОЗ берем. Например, когда планируем скрининг новорожденных. Благодаря данным из ЭСОЗ мы берем статистику рождаемости, смотрим, сколько новорожденных в какой области, и сопоставляем заказ с реальной статистикой. Если видим отклонение более чем на 10 процентов, звоним и расспрашиваем. В таких случаях это действительно помогает. Но их не так много. То есть интеграция e-Stock с ЭСОЗ — не панацея. Иметь это было бы хорошо, но это — не единственное условие, позволяющее эффективно планировать закупки и поставки.
— Внедрение механизма договора управляемого доступа — хорошая вещь. Но всегда вызывает вопрос в коррумпированной стране, которой, несмотря на войну, Украина не перестала быть, поскольку общественность не видит цену контракта.
— Победа договора управляемого доступа в том, что в Украине, наконец, есть учреждение, которому общественность доверяет. Ведь, кроме того, что не было политической воли и нормативного регулирования, — раньше не было доверия у пациентских организаций, депутатов, некоторых министров. Сейчас учреждения, которым доверяют пациенты, гражданское общество, руководство страны, появляются. Им делегируют полномочия. И я очень признателен за это доверие. То, что утечки информации не было, — тоже показатель эффективного сотрудничества рынка и МЗУ. Это позволило по некоторым позициям получить невероятные скидки.
Что касается конфиденциальности цены. Думаю, здесь надо фокусироваться на результате, на том, что граждане получат за свои налоги. Нам точно нужно следить за тем, как люди в регионах будут получать эти лекарства, что это бесплатно и обеспеченность соответствует уровню, обещанному государством.
Я радуюсь, что все больше полномочий в стране передается отдельным институциям, которые могут сфокусироваться на чем-то и делать это. Поскольку если ты за что-то отвечаешь, но у тебя нет полномочий, — это неэффективно. Сейчас мы выходим на тот баланс, когда Минздрав готов делегировать нам все больше и больше процессов.
Больше материалов Аллы Котляр читайте по ссылке.