Когда Оксана К. сообщила о том, что вскоре станет матерью, вместе с ней радовалась вся родня. Она, как и положено, поехала в райбольницу, встала на учет и уже выбирала имя для своей дочки. Но беременность протекала непросто, роды были преждевременными. Когда Оксане сказали, что ребеночек родился мертвым, у нее не хватило сил, чтобы дослушать объяснения врача… Все необходимые документы подписывала и забирала ее мама, Софья Андреевна, так и не ставшая бабушкой. Ей же вместе с бумагами вручили и небольшую коробку, в которой покоилось крошечное тельце. Софья Андреевна никогда не сможет себе простить то, что решилась посмотреть на свою внучку дома, а не в морге. Когда убитая горем женщина открыла коробку… ребенок зашевелился, он слабо, но дышал. Пережив шок, все отправились обратно — в родильный дом. Как и следовало ожидать, там никто им не обрадовался — бабушке вместе с крошечной девочкой пришлось ждать в коридоре, пока врачи освободятся. А когда те наконец-то нашли время, медпомощь новорожденной, увы, уже не требовалась…
Случилось это в декабре прошлого года в одном из родильных домов небольшого, экологически благополучного городка, почти в 200 километрах от столицы. Я намеренно не называю фамилий участников этой трагедии и полного названия медучреждения. Оксане хочется похоронить эту трагедию в своей памяти и найти силы, чтобы жить дальше. А врачи, допустившие такое, в том роддоме уже не работают. Говорят, что главного врача и неонатолога вызвали в областной центр на ковер и предложили перевод в другой район, если они найдут способ «оформить все по-тихому», чтобы не портить статистику. Поскольку роды у Оксаны были преждевременными, ребенок родился маловесным. Только и дел было, что «правильно» его взвесить и записать в соответствующий журнал, — попробуй теперь докажи, что младенец появился на свет не мертворожденным, а живым, что он дышал, шевелился, как мог, хватался за жизнь, а его отправили в морг, и чья-то твердая рука в графе «вес» написала — 490 граммов.
На мой взгляд, сегодня совершенно неважно, в каком районе, в какой области все это случилось, страшно то, что трагедия не стала темой серьезного обсуждения в медицинских кругах — ни в столице, ни в регионах. В областях многие считают, что родильные дома еще не готовы к введению новых стандартов по той простой причине, что их оборудование отвечает требованиям времен застоя, но никак не ХХI века. Случившееся с Оксаной медики расценивают как досадное недоразумение и сходятся во мнении, что девочка все равно бы не выжила — в роддоме нет оборудования для спасения и выхаживания таких новорожденных (мол, не проще ли сразу написать — мертворожденная?!). Меня же беспокоит другой вопрос: отважится ли Оксана еще раз рожать? Пусть не в своем районе, но решится ли когда-нибудь? Какое доверие к медикам после всего этого будет у нее, у Софьи Андреевны, у всех, кто узнал об этой трагедии?..
В сложную ситуацию попали все мы, когда было принято решение о введении новых критериев регистрации новорожденных. Главная причина — это неготовность к таким нагрузкам и требованиям: не готовы родильные дома и детские больницы, не готовы медики, не готовы пациентки. Многие женщины считают, что врачи обязаны им помочь и любой ценой спасти ребенка, но в то же время и слышать не хотят о здоровом образе жизни и планировании семьи. Не готово и государство: сегодня никто точно не может сказать, сколько денег необходимо вложить, чтобы не только спасти каждого недоношенного ребенка, но и выходить, обеспечить ему надлежащее качество жизни в будущем, что при таком состоянии здоровья весьма проблематично. Решение-то принято, но родовспоможение и педиатрия финансируются, как и все здравоохранение, по остаточному принципу.
Но с другой стороны, если ждать, пока все созреют, то можно и не дождаться. Стандарты, рекомендованные ВОЗ, уже приняты почти во всех республиках бывшего СССР, поэтому тянуть нам дальше некуда и невозможно, учитывая желание во что бы то ни стало переступить порог Евросоюза. Опыт прибалтийских стран свидетельствует о том, что кривая детской смертности вначале резко поползла вверх — на 28—30%, но через год-другой ситуация улучшилась — появился опыт выхаживания таких детей, гораздо больше внимания стали уделять здоровью женщин репродуктивного возраста и ведению беременных.
В 2007 году вместе с нами стартовал Казахстан, которого подтолкнуло к такому шагу непреодолимое желание войти в число 50 развитых стран мира. Есть несколько моментов, которые приближают нас к Казахстану, а не, скажем, к странам Прибалтики: никакого скачка детской смертности в прошлом году ни у них, ни у нас не произошло (!). И это при том, что стандарты ВОЗ рекомендуют регистрировать (и, соответственно, спасать!) новорожденных начиная с 22-недельного «возраста» и массой тела от 500 граммов, что раньше считалось выкидышем. По официальным данным, в Казахстане за шесть месяцев 2007 года показатель детской смертности составил 15,1 на 1000 родившихся живыми (против 14,5 за аналогичный период 2006-го).
Показатели отечественной статистики не вызывают особой тревоги у наших медиков — говорят, скачок хоть и был, но небольшой. Напомню, что в 2006 году средний показатель детской смертности был 10,02 на тысячу живорожденных. На сегодня подведены итоги 11 месяцев прошлого года, по которым, безусловно, можно сделать определенные выводы. Средний показатель по Украине — 11. Лидируют в печальном списке Донецкая область — 14, Запорожская — 13,6, Ивано-Франковская, Луганская и г. Севастополь — 13,5, Кировоградская область — 13,1. В Киеве за этот период родилось 23 604 младенца, но жить осталось на 230 меньше. Потери Донецкой области в абсолютных цифрах — 467, всего же там родилось 34 143 младенца. Пока невозможно сказать, о каких потерях идет речь — сколько среди них было с минимальным весом, сколько доношенных и недоношенных. Объясняется это тем, что новая методика, которая называется «беби-матрица», требует учета многих показателей, которые будут сведены не ранее конца февраля.
Думается, декабрь прошлого года не внес каких-то особых корректив и рост показателя от 10,02 до 11 действительно нельзя считать резким скачком. Кстати, в Казахстане за шесть месяцев это составило еще меньше — всего 0,6 (от 14,5 до 15,1). В отличие от оптимистичной госстатистики, прогнозы международных экспертов неутешительны: за год в Казахстане ожидается появление на свет около 5000 малышей весом от 500 до 999 граммов. Шанс выжить имеют примерно 300 младенцев. (Местная пресса утверждает, что за последнее время вырос показатель, на который доселе не обращали особого внимания, — мертворождаемость, увеличившаяся на 278%.)
В то же время в развитых странах, например в США, из 1000 детей, родившихся с минимальным весом, выхаживают примерно 630 малышей.
— Сможем ли мы когда-нибудь достичь подобных результатов? — с этого вопроса начался наш разговор с главным нештатным неонатологом Министерства здравоохранения Украины профессором Елизаветой ШУНЬКО.
— По данным ВОЗ, во многих европейских странах выживание новорожденных детей с весом 500—999 граммов достигает 60—75%, из них 20—30% имеют ту или иную степень инвалидности. При этом весьма высокий процент выживших детей, достигнув трех-пятилетнего возраста, догоняет своих сверстников. Мы тоже стремимся к тому, чтобы спасти каждого малыша, который появился на свет. Но, к сожалению, далеко не все рождаются жизнеспособными, потому что малыш, который прожил в утробе матери всего лишь 22—24 недели, кроме глубокой незрелости имеет еще целый букет патологий. Выхаживание таких малышей — это без преувеличения настоящее искусство врачевания. В нашем отделении интенсивной терапии республиканской специализированной больницы «Охматдет» лежат недоношенные маловесные малыши, которые при благоприятном прогнозе действительно растут не по дням, а по часам, во время обхода я их часто не узнаю — только увидев маму, можно догадаться, кто этот пациент. Целых четыре месяца в отделении выхаживали 700-граммового мальчика — вначале был на аппаратном дыхании, затем его учили самостоятельно дышать, он уже реагировал на осмотры — давал психоэмоциональную реакцию, с мамой общался, но, к большому нашему сожалению, угас. Основная причина — глубокая морфофункциональная незрелость, его жизненных сил хватило лишь на такой короткий период — как ни поддерживали детский организм при помощи аппаратуры и медикаментов, он не смог дальше развиваться. Если раньше у новорожденных чаще встречались изолированные пороки, то теперь сочетанные — непроходимость пищевода выявляется вместе с непроходимостью кишечника, порок развития кишечника соседствует с пороком сердца. Как может выжить крошечный ребенок с такими тяжелыми патологиями?!
— Прошлой осенью все мы узнали о девочке, которая родилась без ротика, — жизнь ей спасли, но оперировать не рискнули — у наших хирургов нет такого опыта, пришлось искать зарубежных специалистов. Наверное, самый сложный момент в работе неонатологов, когда им приходится объяснять маме, почему ее ребенок нежизнеспособный, или сообщать, что он выживет, но навсегда останется глубоким инвалидом?
— Это очень тяжело! Родители ждут радостного события, готовятся к нему, верят в лучшее, и вдруг такой вердикт... В европейских странах при неонатологических клиниках и перинатальных центрах, как правило, созданы комитеты по биоэтике, куда кроме руководителей клиники и врачей входят юрист, психолог, священник. Ведь вопросы, которые возникают, очень сложные, эмоциональные, их нужно обсуждать всесторонне и решать, учитывая много мнений и интересов. У нас же неонатологи выполняют обязанности врача, а заодно и роль психолога, духовника и много других. Кому приходилось, тот знает, как тяжко сообщать родителям о смерти ребенка, как трудно давать неблагоприятную информацию или плохой прогноз. Думаю, что в отделениях интенсивной терапии и выхаживания недоношенных детей обязательно должны быть психологи, которые помогут родителям справиться с испытаниями, обрушившимися на них.
— Какой ребенок у матери чаще рождается недоношенным — первый или второй? С кем больше риска и проблем?
— Чаще всего проблема невынашивания беременности возникает в ситуации, когда женщина, родив здорового доношенного ребенка, делает потом один-два медицинских аборта, а со временем решает рожать. Именно в таких случаях попытка выносить и родить малыша заканчивается преждевременными родами. Матери, как правило, недоумевают — как такое может случиться, если первые роды прошли благополучно, ребенок жив-здоров? Они склонны обвинять кого угодно и что угодно, но только не себя. Много бед во время беременности приносит любая инфекция в организме женщины — вирусная, урогенитальная, которые не всегда диагностируются, но достаточно часто вызывают спонтанные преждевременные роды, казалось бы, без какой-либо внешней причины.
— Многие считают, что первые роды всегда сложнее, особенно если будущая мама юного возраста.
— Как правило, первые роды у юных мам заканчиваются благополучно. Правда, какой возраст вы считаете юным?
— 17—18 лет, когда любовь и эмоции через край, а беременность воспринимается как досадное недоразумение.
— В этом возрасте роды — физиологические, детки — здоровые, доношенные. Безусловно, в тех случаях, когда будущие родители серьезно к этому относятся и выполняют рекомендации врачей. Другое дело — если маме еще не исполнилось и 15 лет, но это совершенно отдельная проблема, к счастью, у нас таких рожениц немного. А то невынашивание, о котором мы говорим, чаще случается с повторнородящими на фоне различных патологий и социальных факторов. К тому же первый — успешный — опыт «мешает» серьезно относиться к советам врачей, многие женщины в этот период напряженно работают, забывая об отдыхе, рациональном питании и т.д.
— Прошлый год был знаменателен тем, что в столице и нескольких областях рождаемость превысила смертность — работы неонатологам добавилось.
— Увеличилось количество новорожденных, и мы радуемся этому вместе с родителями. Но, к сожалению, не так много случается физиологических родов, как хотелось бы. Очень много проблем со здоровьем имеют женщины репродуктивного возраста, а это приводит к тому, что рождаются недоношенные маловесные детки — стало больше как тех, кто родился с массой от 500 до 999 граммов, так и тех, кто успел набрать от 1000 до 1500 граммов. Наша служба последние два года готовилась к введению стандартов, рекомендованных ВОЗ, поэтому катастрофы не случилось. Шаг за шагом во всех областных детских больницах создавались отделения интенсивной терапии, патологии новорожденных и выхаживания новорожденных, в крупных городах также работают специализированные центры здоровья матери и ребенка, где намного больше возможностей для спасения малышей, чем в районных родильных домах. Кроме всего прочего, там создаются хорошие условия для пребывания матери и ребенка. Присутствие мамы способно творить чудеса, она должна проводить около малыша хоть несколько часов в день или хотя бы через день приезжать. Медперсонал обучает мам правилам выхаживания недоношенных детей, старается все им объяснить, во всем помочь.
Прошлый, 2007 год был для нас особенным по многим причинам. Наконец-то произошло то событие, которого мы все очень добивались, — была восстановлена интернатура по неонатологии и детской анестезиологии. Мы в своих предложениях обосновывали именно длительное — двухлетнее прохождение, раньше был всего год. Надеемся, что уже через несколько лет это поможет решить кадровую проблему в неонатологии, ведь сегодня это весьма острый вопрос.
Работа врача-неонатолога в родильном доме, где принимают физиологические роды и появляются на свет доношенные здоровые детки, весьма напряженная. Один доктор должен осмотреть 50—60 новорожденных, которые находятся в палатах вместе с мамами. А это значит — осмотреть каждого малыша, подготовить документы на выписку или на вакцинацию, дать ответы маме на все вопросы, которые у нее есть, а их, как вы понимаете, может быть огромное количество — как купать, чем кормить, какую коляску лучше выбрать и т. д. В любой момент его могут вызвать в родильный зал, и если рождается ребенок, требующий неотложной помощи, то врач находится рядом с ним все время, он не может его оставить до тех пор, пока ситуация не стабилизируется. А что говорить о врачах, работающих в отделениях интенсивной терапии новорожденных! Очень напряженный труд и огромная ответственность. При этом весьма скромная заработная плата, совершенно неадекватная затраченным усилиям.
— Может, хоть отпуск у них более продолжительный?
— Только детские анестезиологи и хирурги имеют льготы по отпуску и зарплате. А врачи-неонатологи, которые работают в тех же условиях интенсивной терапии, в том же напряжении, не имеют льгот, не могут решить свои жилищные проблемы. Мы подавали свои предложения, надеюсь, они будут поддержаны — иначе невозможно сохранить кадры.
— Введение новых критериев регистрации новорожденных по существу было своеобразным экзаменом для всей системы здравоохранения, но все же в первую очередь — для неонатологов. Как они сдали этот экзамен?
— Первое, что хотелось бы отметить, — очень возрос уровень ответственности на всех этапах: это касается и акушеров-гинекологов, принимающих роды, и врачей-неонатологов, которые оказывают помощь новорожденным, появились особые подходы, изменилось мировоззрение. Безусловно, на новые критерии регистрации переходили не ради статистики — этот переход позволил в целом повысить качество медицинской помощи. Мы еще далеки от того, что все вопросы по ведению преждевременных родов и выхаживанию недоношенных детей в Украине решены. Нет, конечно, но это заставило нас подняться на ступеньку выше, помогло переоборудовать многие медицинские учреждения. Хочу отметить, что новая система внедрялась не на пустом месте, ведь и раньше дети, которые рождались с массой до 1000 граммов, при наличии признаков жизнеспособности получали необходимую медицинскую помощь — их выхаживали. Разница в том, что они попадали в статистику и становились полноправными детьми, только прожив полных 168 часов. Но медпомощь им оказывалась в любом случае! Отсюда и опыт выхаживания недоношенных детей, который облегчил внедрение новых методик.
Мы завершили огромную и очень важную программу — разработаны клинические протоколы по ведению и выхаживанию новорожденных, по оказанию медпомощи детям с малой массой тела. В этих протоколах в доступной форме изложены рекомендации для практических врачей, выписаны основные алгоритмы действий — обследования, лечения и диагностики. Теперь наша задача — донести их до медиков. Обнадеживает нас и то, что во многих медицинских университетах создаются кафедры педиатрии и неонатологии, курс преподавания расширяется, вносятся коррективы в учебные программы, — подчеркнула Е.Шунько.
* * *
Всемирная организация здравоохранения рекомендует определять живорождение по наличию хотя бы одного из четырех признаков — дыхание, сердечная, мышечная деятельность, пульсирующая пуповина, а в статистику — включать всех детей с массой тела не менее 500 граммов. Задача не из простых. И будь врач даже семи пядей во лбу, как он будет спасать младенца, если под рукой весы да минимальный набор медикаментов? За последние два года областные больницы и центры здоровья матери и ребенка получили немало нужного оборудования, но его до обидного мало. Как тут не вспомнить опыт Черновицкой области, которая многие годы была среди тех регионов, где самые высокие показатели детской смертности. Ситуация кардинально изменилась после того, как областная детская больница получила помощь от благотворительного фонда В.Пинчука в рамках проекта «Колиска надії». Теперь в отделении интенсивной терапии выхаживают совсем крошечных младенцев, благо, оборудование и квалификация врачей позволяют. Стратегически правильным было решение о провозглашении 2007 года — Годом здоровья на Буковине. Это помогло «выбить» максимум средств из областного бюджета на ремонт и оснащение медучреждений и послужило аргументом для Минздрава, который тоже выделил необходимую аппаратуру. С миру по нитке, как говорится, а новорожденному — уютный инкубатор. Специалисты говорят, что здесь все играет роль — даже матрасики нужны не обычные плоские, а такие, которые позволяют ребенку принять позу эмбриона — ему так лучше подрастать. Такие чудеса делаются в Японии, нам они еще не по карману. Но даже без этого достижения науки и техники медики Житомирской областной детской больницы сумели выходить Богданчика, который весил, кажется, всего 480 граммов. Когда его мама впервые радостно улыбнулась, без слов стало понятно, зачем нужны новые критерии.
Подводя итоги года, международные эксперты используют программу «беби-матрица», которая позволяет проанализировать статистику младенческой смертности, разложить все по полочкам и выявить слабое звено. По мнению специалистов, причину преждевременных родов и смерти недоношенных маловесных — до 1000 граммов — детей в первую очередь нужно искать в состоянии здоровья матери, причем еще до наступления беременности. (Поэтому врачи так настойчиво рекомендуют планировать беременность и готовиться к ней.) Если же младенец рождается мертвым, чаще всего это вызвано неправильным поведением женщины во время беременности. Когда же ребенок появился на свет с весом более 1500 граммов, но прожил всего неделю — проблемы следует искать в организации работы родовспомогательного учреждения.
Зачем нужны эти «страшилки»? Чтобы вовремя устранять узкие места — в одной области нужно срочно помочь оборудованием и медикаментами гинекологическому отделению, в другой — нужен новый родильный дом, а где-то дает о себе знать острая нехватка кадров. Но что необходимо повсеместно — так это усиленное внимание к репродуктивному здоровью женщин и девушек, которые в будущем станут мамами. Даже японцы еще не создали такой аппарат, который бы полностью заменил недоношенному малышу его маму. Будущие родители изначально должны понимать, что здоровый ребенок — это доношенный ребенок. Но как объяснить это поколению, которое кроме пепси выбирает сигареты, алкоголь и прочий драйв? Предварительные расчеты показывают, что в Украине за год появилось на свет около 1500 детей с весом от 500 до 999 граммов. Многим ли из тех, кого удалось спасти, родители смогут обеспечить надлежащее качество жизни? Выбор невелик: либо с первого дня вкладывать силы и деньги в реабилитацию и коррекцию состояния ребенка, чтобы получить полноценного (или хотя бы адаптированного) члена общества, либо, смирившись, наблюдать за его инвалидским существованием.
Мировой опыт показывает, что проблема сохранения жизни недоношенным детям касается как их родителей, так и государства, в котором они появились на свет. Вот и судите — готовы мы к тому, чтобы выхаживать недоношенных маловесных детей, или нет.