Карантин для всех -оправданная мера, если приходится действовать вслепую, но его экономические последствия катастрофичны: его можно сравнить с забиванием гвоздя кулаком. Опыт стран, близких к преодолению эпидемии, указывает на необходимость получать максимально полную информацию о настоящем количестве больных и принимать целенаправленные меры. Это позволит ослабить ограничения, введенные для всех, и постепенно запустить экономику.
По количеству проверок на COVID-19 в расчете на миллион человек Украина занимает последнее место среди стран Европы. По данным сайта worldometers.info, на 16 апреля в Украине было проведено всего около 7 тысяч проверок, тогда как в соседней России таких проверок было около 900 тысяч. Это означает, что информация о количестве больных и, в меньшей степени, умерших, предоставляемая профильным министерством, может не отражать настоящий масштаб эпидемии, учитывая вынужденную узость круга лиц, имеющих, согласно протоколу, доступ к проверке на вирус. Но что тогда она отражает? Возможно, она показывает 10–50% всех новых случаев заражения, и если условием для проверки является лишь "контактирование с инфицированным лицом", со временем относительное число регистраций новых случаев будет снижаться, потому что будет все больше людей, которые инфицировались из-за тех, кто не был проверен.
При небольшом количестве тестирований высшее государственное руководство не владеет корректной информацией об эпидемическом положении в стране, что превращает борьбу с эпидемией в невыполнимую задачу, потому что невозможно оценить эффективность тех или иных решений.
Однако есть также другая ключевая причина необходимости интенсивного тестирования. В ВОЗ указывают на необходимость введения немедленной и строгой самоизоляции для всех инфицированных. Именно благодаря сочетанию карантина и тестирования в Китае остановили распространение эпидемии.
Для более детального изучения количественных аспектов распространения эпидемии обратимся к модели SIR, широко используемой при исследовании эпидемиологических процессов. Хорошая наглядная демонстрация этой модели показана в этом видео. Согласно этой модели, все население делится на три категории: susceptible (S) - здоровые люди, которые могут заболеть (в эту категорию сначала попадает почти все население), infected (I) - инфицированные люди, которые инфицируют здоровых людей, и recovered (R) - те, кто выздоровел (или умер) и не может кого-то инфицировать или стать инфицированным. Определяющим для поведения числа инфицированных в этой модели является базовое репродуктивное число R0, о котором пойдет речь ниже.
Базовое репродуктивное число
В эпидемиологии скорость распространения эпидемии связывают с базовым репродуктивным числом R0. Оно показывает среднее количество вторичных заражений от одного инфицированного человека за период его болезни. Эта величина определяется уровнем заразности заболевания и интенсивностью социального взаимодействия среди населения, где оно распространяется. Если R0 больше 1, то будет наблюдаться быстрый рост количества больных, заболеет значительная часть населения (при R0=2 около 80%). Если R0 меньше 1, речь идет о затухании эпидемического процесса. Для вируса SARS-CoV-2 этот показатель, по разным оценкам (см. обзор Liu, Gale, 2020), равен 3, и можно ожидать, что он выше для крупных населенных пунктов.
Если вводятся какие-либо меры по сдерживанию болезни, то говорят об эффективном репродуктивном числе R, и задачей правительств стран мира является снижение этого числа до значений меньше 1, чего можно достичь с помощью следующих методов или их комбинации:
- общее социальное дистанцирование: для преодоления эпидемии достаточно снизить интенсивность "социального взаимодействия" в среднем более чем втрое;
- прививки: для преодоления эпидемии достаточно вакцинировать более 2/3 от всего населения, и тогда уязвимым к инфекции будет, скорее всего, каждый третий, что уравновешивает среднее количество заражений 3 от одного инфицированного лица в случае полностью уязвимого населения (эффект "группового иммунитета");
- полная и немедленная изоляция, по крайней мере, 2/3 всех инфицированных людей: в этой ситуации каждый инфицированный человек заражает трех других, но, по крайней мере, двое из них сразу оказываются в строгом карантине.
Первый из этих методов выглядит безальтернативным при отсутствии вакцины и существенной неполноте информации, полученной через тестирование, но он чрезвычайно затратный для экономики. Пока нет вакцины, единственной альтернативой является третий подход, для реализации которого нужно довести количество новых зарегистрированных больных хотя бы до 2/3 от общего количества новых больных, с дальнейшим перемещением всех в строгий карантин. Эта задача усложняется тем, что, как показывает опыт общегосударственного выборочного обследования в Исландии, бессимптомными на момент обследования могут быть около 50% всех новых подтвержденных инфицированных.
Решительное расширение тестирования как единственная альтернатива карантину
Чтобы постичь глубину проблемы, недостаточно тестировать лишь тех, кто контактировал с больным, и тех, кто прибыл из-за границы. Перечень людей, подлежащих тестированию, должен быть существенно расширен за счет:
- поощрения к тестированию лиц с похожими симптомами;
- тестирования всех желающих, как это сделали в Южной Корее;
- тестирования людей, которые в связи с родом деятельности вынуждены во время карантина взаимодействовать с большим количеством людей (врачей, продавцов и др.);
- тестирования других групп и кластеров населения, вероятность найти инфицированных в которых выше, чем в целом по стране.
В частности, для расширения доступности тестирования в Южной Корее организовали мобильные лаборатории, количество которых растет. С их помощью тест может пройти каждый желающий, не покидая своего авто. И действительно, хотя локдаун в Южной Корее не введен и не остановлен общественный транспорт, общее количество зарегистрированных больных в этой стране демонстрирует устойчивую нисходящую динамику.
По данным сайта worldometers.info, страны, переломившие ход распространения эпидемии, активно тестировали население. Глубину проникновения тестирования можно оценивать по двум критериям: количеству тестов на душу населения (см. рис. 1) и доле положительных тестов (см. рис. 2). Низкое значение этой доли, как правило, означает большую глубину проникновения. Причем некоторые страны, такие как Южная Корея и Исландия, достигли устойчивого снижения количества больных без введения локдауна.
Хотя представленное на рис. 1 и 2 относительное изменение количества новых инфицированных за две рассмотренные недели показывает краткосрочные тенденции в численности новых больных, относительный прирост за неделю 9–15 апреля всего количества инфицированных говорит о долгосрочной динамике. Уровень 15% примерно отвечает ситуации, когда пик заболеваемости в целом остается позади. Страны, в которых за неделю 9–15 апреля количество всех зафиксированных случаев инфицирования выросло менее чем на 15%, обозначены зелеными маркерами. В этих странах уменьшение недельного количества новых случаев заболевания наблюдается, как правило, уже относительно долго.
Покрытие тестированием почти всех новых инфицированных и введение жесткого карантина к подтвержденным случаям является комплексной задачей не только для медицинской системы Украины, но и для всего общества, которое должно поддержать такие меры. Как известно, в Украине вообще не принято обращаться к врачу с симптомами простуды, но это могло бы повысить покрытие тестированием.
Другим перспективным в критической ситуации, но противоречивым, с точки зрения прав человека, подходом является отслеживание перемещений всего населения и предупреждение о случаях близкого контакта с инфицированными. Полученная при этом информация может быть ценной при определении круга лиц, подлежащих проверке на вирус, и может помочь существенно повысить уровень покрытия тестированием новых случаев инфицирования. Такая возможность дает некоторое преимущество авторитарным режимам в борьбе с эпидемией. Введение такого подхода в Украине требует публичной дискуссии.
На кону - экономика
Итак, есть задача с помощью арсенала имеющихся средств преодолеть базисное репродуктивное число для этого вируса R0=3.
Условно можно размышлять следующим образом. В идеальной для вируса ситуации один инфицированный инфицирует трех человек. И если интенсивность социального взаимодействия уменьшили вдвое, это уже будет полтора человека. Если половина из новых инфицированных выявлена и перемещена в карантин, это уже будет в среднем 3/4 человека. А если каждый человек благодаря новым гигиеническим навыкам и защитным средствам уменьшит вероятность своего заражения вдвое, это уже будет 3/8 человека, и в таких условиях эпидемия быстро пойдет на убыль.
Любая мера более экономически оправдана, чем остановка экономики. Речь идет прежде всего о быстром и легком доступе к защитным средствам и тестам на вирус, которые должны быть в достатке и, в идеале, бесплатными для людей. Например, если принять за основу предложение от Института молекулярной биологии и генетики, то стоимость каждого ПЦР-теста отечественного производства может составить около 250 грн. Таким образом, израсходовав 1 млрд грн, можно проверить 10% населения, как в Исландии (в Южной Корее этот показатель меньше и составляет около 1%). Эта сумма выглядит весьма скромно на фоне экономических потерь от карантина, которые могут достичь около 50 млрд грн лишь непосредственно за каждый дополнительный месяц карантина, не учитывая долгосрочных последствий. Согласно прогнозу правительства от 30 марта, падение реального ВВП Украины в 2020 году составит 3,9%, тогда как в более свежем прогнозе МВФ, обнародованном через полмесяца, падения можно ожидать на уровне 7,7%. Это на 10,7 процентного пункта (почти 0,5 трлн грн) хуже опубликованного полгода назад предварительного прогноза от этой организации. Продление карантина на большие сроки, чем в рассмотренных прогнозных сценариях правительства и МВФ, означает необходимость их дальнейшего пересмотра в худшую сторону.
Массовое тестирование и изоляция больных позволят ослабить карантинные меры для остальных граждан. Речь идет, в частности, о возможности возобновить работу общественного транспорта и торговлю с соблюдением санитарных норм. Это позволило бы большому количеству людей начать работать.
Снятие карантина и возможность повторной вспышки эпидемии
Устойчивая нисходящая динамика количества новых инфицированных может дать основания для смягчения локдауна, ведь ключевые отрасли экономики должны быть запущены как можно скорее, пусть и с некоторыми ограничениями. Со временем число новых случаев COVID-19 может стать нулевым на протяжении довольно длительного периода, что позволит снять все ограничения. Что делать при повторной вспышке инфекции?
Прежде чем возвращаться к карантину, ВОЗ рекомендует провести тщательное эпидемиологическое расследование и тестирование тех, кто мог контактировать с больными. Это будет "первой линией обороны". Для сдерживания ситуации достаточно выявлять не менее 2/3 от всех новых больных (если R0=3), на что и должны быть потрачены значительные ресурсы: если инфицированных мало, и все они привязаны к какому-то конкретному инфицированному (одному или нескольким), задача поиска новых инфицированных существенно упрощается.
"Второй линией обороны", если количество больных пойдет на сотни, может стать массовое тестирование с главным прицелом на особые кластеры и группы со строгим карантином для больных, если эффективность этого подхода для Украины будет подтверждена на предыдущем опыте. Система здравоохранения в нашей стране должна быть достаточно эффективной, чтобы гасить вспышки эпидемии собственными силами. В противном случае за остановку эпидемий Украина будет вынуждена расплачиваться локдаунами.
Статья предоставлена VoxUkraine.