Заканчивается ХХ век, психиатры всего мира подводят итоги прошедшего столетия, пытаются предсказать ближайшее и отдаленное будущее своей науки. Такие дискуссии прозвучали в августе прошлого года на Всемирном конгрессе психиатров в Гамбурге. Этому была посвящена международная конференция «Психиатрия на пороге XXI века» в Москве.
ИТОГИ ХХ СТОЛЕТИЯ
В это время произошло становление психиатрии как научной и клинической дисциплины. До того разрозненные и несистематизированные знания о расстройствах человеческой психики (ПР) великий немецкий психиатр Крепелин на рубеже XIX и ХХ веков столь удачно обобщил, создал основополагающую концепцию, что сегодня некоторые психиатры называют этот период «Веком Крепелина», «веком шизофрении» (хотя само название принадлежит другому ученому).
В этом столетии впервые началось изучение распространенности ПР в разных странах и этносах, заложены основы биологической терапии, включающей как «шоковые», так лекарственные воздействия, созданы новые психотерапевтические приемы, в т.ч. и психоанализ, оказавший громадное воздействие на общечеловеческую культуру, появились новые неинвазивные (неповреждающие) методы исследования структуры и функции мозга, впечатляющие успехи в генетике и изучении механизмов развития болезней психики и т. д.
В то же время, именно ХХ век отличился чудовищными преступлениями в отношении психически больных. В Гамбурге немецкие психиатры покаянно вспоминали о сотрудничестве с фашистским режимом, умерщвлении 200 тысяч и стерилизации многих тысяч психически больных немцев. То же самое творили фашисты на территории Украины в годы войны. Излишней авторитарностью и нарушением прав человека отличалась и советская психиатрия.
УВЕЛИЧИТСЯ ЛИ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ПСИХОЗАМИ?
Здесь нет единой точки зрения. Но большинство специалистов считают, что скорость накопления разных болезней психики подчас резко отличается друг от друга. В частности, шизофрения увеличивалась незаметно и к концу ХХ столетия возросла всего лишь в 3,6—4 раза по сравнению с началом века.
В Украине мы также сталкиваемся с медленным увеличением числа больных с психотическими расстройствами, в частности центральных и восточных регионах. Большее, по сравнению с другими областями, увеличение психических расстройств среди детей во Львовской области объясняется наличием и активной работой единственного в стране психоневрологического диспансера для детей и подростков.
В России и Украине в конце века резко увеличилось число инвалидов среди взрослых и детей, страдающих психическими расстройствами. Взрослым больным просто нет места на рынке труда.
Во всем мире прослеживается тенденция к смягчению течения психозов, переходу их в так называемые «мягкие», амбулаторные формы. Потребность в стационарных койках уменьшается, но возрастает потребность в расширении сети и дифференциации муниципальных центров поддержки и помощи больным.
УВЕЛИЧАТСЯ ЛИ ПОГРАНИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА?
На этот вопрос ответ однозначный: да, неврозы в мире увеличились в 41—45 раз (!), и эта тенденция сохранится и в следующем веке.
Губительны для психики последствия войн, которыми был так богат ХХ век, последствия, обретшие наконец свое научное название ПТСР (посттравматическое расстройство). Последствия вьетнамской войны в США, афганской в Украине, чеченской в России сегодня по-прежнему актуальны.
Психиатры не обсуждают вопрос, как много войн будет в XXI веке, но они учитывают прогноз других специалистов: число техногенных катастроф и число вовлекаемых в них людей будет возрастать. Бывший министр здравоохранения России Т.Дмитриева считает, что население России сегодня можно сравнить с населением, пережившим землетрясение в 7—8 баллов. В этом случае ПТСР диагностируется у 90% населения.
Клинические проявления ПТСР могут быть различны. Одним из наиболее частых являются депрессии. Они заслуживают отдельного сообщения. Здесь лишь упомянем, что О.Ветроградова и ее последователи обратили внимание, что среди посетителей общесоматических поликлиник Москвы в 90-х годах ежегодный прирост лиц, у которых попутно обнаруживались депрессии, составил около 15%.
«ВЕК САМОРАЗРУШАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ»
Такое название уже присвоили некоторые психиатры XXI веку.
Предполагается, что помимо упомянутых техногенных катастроф и военной агрессивности некоторых представителей мировых религий человечество ожидают эко- и этологические неприятности: глобальное потепление, уменьшение суши, пригодной для жизни, расширение числа голодающих, уменьшение объема и дороговизна питьевой воды, чистого воздуха, элементарная скученность, безработица и новые болезни. Хотя в полном объеме эти факторы начнут складываться, возможно, не в первые десятилетия будущего века, но со второй его половины они должны ощущаться все явственнее. Приходится соглашаться с мнением некоторых авторов: апогей относительного комфорта для человечества останется в 60—70-х годах.
Недавно проведенное в Москве исследование английских социологов показало, что в основе сверхсмертности мужчин (это имеет место и в Украине) лежит прежде всего повальное распространение алкоголизма.
К саморазрушающему поведению в полной мере относится суицидальное поведение. Хотя цифры самоубийств и попыток самоубийств в Украине меньше, чем в России, и уже больше не растут, зафиксировавшись в последние три года на одном примерно уровне (около 30 самоубийц на 100 тыс. населения), тем не менее Украина относится к странам, в которых уровень самоубийств высок. В России создана общегосударственная суицидологическая служба, Министерству здравоохранения Украины пока до этого дела нет.
Ожидается увеличение числа лиц со стертыми формами расстройств поведения, в т.ч. делинквентного и криминального. Уже в течение длительного времени в Московском военном округе процент призывников, освобождаемых от службы в армии по причине ПР достигает 30. Может быть, здесь имеет место гипердиагностика? Отнюдь нет. Из числа освобождаемых от службы 45—50% страдают умственной отсталостью. Среди досрочно уволенных с военной службы олигофрены также составляют большой процент (20), расстройства поведения в форме психопатий — 40%, остальные — 40% — неврозы и психозы. Молодые люди с такими диагнозами, оставшись без работы, могут составлять основу для антисоциальных групп.
Как в России, так и в Украине взят курс на построение гражданского общества. Предполагается, что все слои населения должны участвовать в его построении. Однако пока что пожилые люди и старики чувствуют себя балластом, они утратили смысл жизни. В XXI веке доля пенсионеров возрастет до значительных цифр, а распространенность психических расстройств среди них в 3—7 раз будет выше, чем у населения в целом.
Накопление в Украине представителей других этносов (беженцы с Кавказа, эмигранты из стран Азии и Африки), носителей других культурных и бытовых традиций требует расширения кругозора украинских психиатров, т.к. незнание традиций может привести к ошибочным заключениям.
Московскими психиатрами проводится системное, многомерное изучение убийц (как модели агрессивного поведения). В целом криминальное поведение свойственно все большему кругу молодых лиц. С 1990 по 1997 годы число привлекаемых к судебной ответственности возросло в два раза. Доля лиц, признанных невменяемыми среди лиц, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу, составляет около 10% (в Украине 5—6%). Т.е. агрессивность психически больных увеличивается вместе с криминалитетом и составляет устойчивую его часть.
В США отмечается значительный рост убийств, это стало проблемой крупных городов. В Нью-Йорке в течение года совершается около 1600 убийств (в Москве сегодня до 1500, однако в Лондоне всего лишь 67).
БИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Ожидается значительное продвижение в области познания природы психических расстройств. Возможно, будут расшифрованы загадки наследования и генетические коды шизофрении, аффективных психозов, болезни Альцгеймера, эпилепсии и других болезней. Уже сегодня заложены основы сближения нейрохимии с терапевтическим процессом, возможно, что нейрохимики будут участвовать в выработке стратегии терапии психических расстройств. В этом аспекте нейрохимики предлагают использовать многообразные периферические модели нервной системы (культивирование нервных клеток человека и животных в пробирке) для испытания различных психотропных препаратов.
В последней трети XX столетия бурно развивалась нейро- и психонейроиммунология.
Разрабатываются тест-системы не только для выявления антител к нейроспецифическим антигенам, но и выявления в препаратах мозга и крови больных ПР нейроспецифических антигенов. Т.е. через некоторое время объем и скорость повреждения мозга при ПР могут быть выявлены по данным нейроиммунологических реакций.
Иммунохимики уже сегодня могут помочь в селекции, отборе клеток мозга для нейротрансплантации. Это перспективно при лечении детей с грубыми формами врожденной задержки умственного развития.
Пересматривается роль вирусов в возникновении психозов. При активировании у беременной матери вирусной инфекции (типа герпеса) и наличии у нее определенных комплексов гистосовместимости возможно раннее индуцирование у плода иммунологического расстройства.
Внедрение современных математических методов обработки биоэлектрической активности мозга (электрокартирование мозга), доступное для большинства клиник Украины, позволяет уже сегодня диагностировать не только функциональное состояние мозга, но и предсказывать эффективность применения тех или других лекарственных средств.
ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
В середине XX века в психиатрии свершилась «психофармакологическая революция», оказавшая серьезное влияние на облик психиатрических лечебниц и открывшая их двери в мир здоровых людей для многих пациентов. С этого времени психофармакология стала основным методом лечения ПР. Так будет и в XXI в. Мировой фармакологический рынок перенасыщен психотропными препаратами, их сегодня около 200. Они занимают по распространенности второе место после антибиотиков. И тем не менее в лабораториях фармфирм готовятся все новые и новые химические соединения, воздействующие на поведение человека.
Уязвимое место психотропной терапии то, что она не излечивает от имеющегося расстройства. Она воздействует симптоматически на отдельные звенья разлаженной нейрохимии мозга так же, как хромому помогает выправлять походку костыль.
Начато и будет развиваться дальше производство препаратов, избирательно действующих на нейрохимические мишени мозга. К примеру, известный антидепрессант амитриптилин одновременно действует на 16 (!) мишеней в мозгу, а новый препарат золофт лишь на одну — обмен серотонина. Прием амитриптилина сопровождается многими побочными осложнениями, мучительным чувством «химической рубашки», зафиксированы случаи самоубийств больных в начале приема амитриптилина. Золофт, равный ему по эффективности, практически не вызывает побочных эффектов. Широкому распространению золофта в Украине мешает лишь его дороговизна. Возможно, что в будущем удастся решить проблему объективизации эффективности лечения. Врач, избежав обязательного сегодня этапа подбора терапии «методом тыка», будет назначать адекватную терапию как можно раньше. Количество применяемого препарата при этом будет сокращаться, а его эффективность — возрастать. Уменьшится число психически больных, которые становятся в результате длительного применения психотропных препаратов и появления поздних дискинезий глубокими неврологическими инвалидами или вовсе погибают.
Ширится семейство дюрантных препаратов, при их введении в организме создается «депо» — запас, который медленно рассасывается в течение 2—4 недель. На подходе дюрантные антидепрессанты.
Ожидается расширение спектра препаратов, обладающих двойным действием, например успокаивающим и повышающим настроение. Удачным в этом плане является антидепрессант коаксил, хорошо зарекомендовавший себя у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
Среди больных пограничного профиля предполагается более широкое применение стандартизированных препаратов растительного происхождения, не вызывающих привыкания и зависимости.
ООН и ВОЗ все с большей настойчивостью и обеспокоенностью декларируют необходимость включения охраны психического здоровья в национальную политику. Более чем в 100 странах мира (кроме Украины) существуют ассоциации психического здоровья, возглавляемые первыми леди (супругами президентов) и включающие в себя политиков, юристов, медиков, родственников и самих пациентов. Этими странами 9 октября официально признан Международным днем психического здоровья.
Психиатрия, оставаясь клинической дисциплиной, превращается в общественный институт, открытый контролю со стороны не только коллег по медицине, но и различных сообществ непрофессионалов. Претворяется в жизнь тесное взаимодействие персонала клиник и родственников пациентов (в т.н. наблюдательных советах). Именно на этом пути можно ожидать становление разумной позиции общества в области отстаивания прав психически больных. Повсеместно зреет отказ от жесткой позиции «антипсихиатров», которая заключается, прежде всего, в защите граждан от «деспотизма» психиатрии. Принцип патернализма, недекларируемый, но пронизавший всю практическую деятельность отечественных психиатров (врач — «отец», пациент — «дитя»), постепенно вытесняется принципом партнерства и информированного согласия пациента на лечение.
В самой психиатрии, судя по многим выступлениям, зреет новая парадигма: от нозоцентрического к антропоцентрическому подходу к проблемам пациента.
Усиливающаяся открытость психиатрии направлена и в сторону общества, и в сторону медицины в целом. Предполагается, что процесс интеграции психиатрии в медицину и обогащение последней усилятся. Будут популярны совместная работа психиатров с соматологами, создание совместных клиник, совместных учебников для обучения молодых врачей.
В странах СНГ психиатрическая помощь должна быть и будет многоукладной. Беднейшие слои населения должны и впредь получать бесплатную стандартную помощь. Идея равенства, выдвинутая французскими просветителями, сегодня сменяется идеей справедливости и социального согласия...