· По приблизительным подсчетам, в Украине около пяти миллионов человек страдают язвенной болезнью желудка и/или 12-перстной кишки, и с каждым годом их число увеличивается.
· Многочисленными исследованиями, проведенными в разных странах, доказано: 95% больных гастритом и язвенной болезнью можно вылечить, если соблюдать принятые в мире стандарты обследования и схемы лечения. Большинство же наших врачей по-прежнему убеждены, что, однажды заболев, человек обречен лечиться всю жизнь.
· Результаты исследования, проведенного на базе Национального медицинского университета им.А.Богомольца, ошеломляют: ни один из пятисот больных, обращавшихся до этого к врачам, не был правильно обследован и пролечен.
Этот врезавшийся в память случай произошел три года назад. Позвонили встревоженные родственники и попросили срочно помочь их сыну пройти обследование в столичном гастроцентре. Он язвенник «со стажем», где только не лечился… Живет в ближнем зарубежье. Приехал в Украину погостить, а тут его и прихватило, да так, что ни подняться, ни вздохнуть. Тяжело было смотреть на человека, аж почернел с виду. В гастроцентре, где его обследовали, доктор подозвал меня к себе: «Кто он вам приходится?» Небось, думал, муж. «У него рак. Нужно срочно оперировать, — сказал полушепотом. — Ему пока об этом советую не говорить». Другие специалисты, к которым мы обращались, также настаивали на операции.
После нескольких дней метаний, переживаний и консультаций наконец посчастливилось найти врача, который, проведя дополнительное несложное обследование, назначил лечение. Через три недели, сделав повторную гастроскопию, «рак» не обнаружили. Лечащий врач потом объяснил, что это была лимфома, главной «виновницей» возникновения которой стала хеликобактерная инфекция. Так после курса специальной терапии мужчина и думать забыл о своей язве. А ведь ему хотели удалить треть желудка…
Можно ли вылечить язвенную болезнь?
Дискуссия на такую тему состоялась в рамках научно-практической конференции «Эволюция в гастроэнтерологии», организованной Национальным медицинским университетом им. А. Богомольца и Украинским обществом терапевтов.
Вот уже несколько лет не утихает жаркий спор между сторонниками современных подходов к диагностике и лечению язвенной болезни (ЯБ) и теми, кто придерживается устоявшихся (вернее, застоявшихся) взглядов и устаревших методов лечения, в частности хирургических.
Заболевания желудочно-кишечного тракта, в особенности хронический гастрит, гастродуоденит, рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, продолжают оставаться в Украине одними из наиболее распространенных. По данным отечественных медиков, у нас насчитывается около пяти миллионов «язвенников». Ежегодно регистрируются десятки тысяч новых случаев заболевания, в частности в 2001 году выявлено около 87 тысяч. И тенденция к увеличению количества страдающих от ЯБ и ее осложнений сохраняется. Причины столь тревожного явления кроются не только в бедственном социально-экономическом положении страны, упадке здравоохранения, отсутствии средств у пациентов на квалифицированную медицинскую помощь, неправильном питании, хронических стрессах и т. д. Как отмечали участники конференции, главная проблема заключается в неприятии многими нашими врачами и чиновниками от здравоохранения новых знаний и принятых в мире стандартов лечения названных заболеваний, приверженности старым подходам относительно обследования и лечения больных. В то же время за последние десятилетия в мире произошли коренные изменения в понимании причин и механизмов возникновения этих недугов, а также методов борьбы с ними. Как говорилось выше: почти 95% страдающих хроническим гастритом и язвенной болезнью можно вылечить, если соблюдать международно признанные стандарты обследования и лечения.
У нас об этих стандартах многие врачи, особенно на периферии, знают лишь понаслышке, а то и вовсе не имеют представления. Украинские медики до сих пор вынуждены руководствоваться приказами, принятыми во времена СССР. Следует заметить, что Россия еще пять лет назад утвердила «Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения». Исходя из международной классификации болезней 10-го пересмотра и 1-го Маастрихтского консенсуса (1996 г.), обследование и лечение всех пациентов с хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом и неосложненной ЯБ рекомендовано проводить в амбулаторно-поликлинических условиях, а не в стационаре. Приказом Минздрава России «узаконены» схемы лечения хеликобактерной инфекции.
У нас ничего подобного не произошло. До сих пор в специальной литературе, учебниках для украинских медицинских вузов ЯБ продолжают определять как «общее хроническое рецидивирующее заболевание с полициклическим течением, склонное к прогрессированию, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и/или 12-перстной кишки и развитием осложнений, угрожающих жизни больного». То есть о вылечивании вопрос вообще не стоит. А ведь у нас пять миллионов «язвенников», причем это люди преимущественно молодого и среднего возраста. И, как уже отмечалось, их количество перманентно увеличивается.
Бактерия как «движущая сила» революции
Хотя случаи язвенной болезни как причины смерти известны со времен Древнего Египта, однако этот недуг относится к «достижениям» цивилизации. Еще в первой половине XIX века ЯБ не была такой массовой, какой она стала в конце XIX и особенно в XX столетии, когда всерьез заговорили о ее эпидемии. И хотя на причины распространения язвенной болезни существовали и существуют разные точки зрения, однако в основном их можно свести к следующему: миграция населения, скопление больших масс народа на стройках капитализма и коммунизма, общежития и коммуналки, предприятия общественного питания с их антисанитарией, нервные перегрузки, некачественное и несбалансированное питание, массовое курение, загрязнение окружающей среды, применение в производстве и быту токсических веществ, пестицидов и многое другое.
Приходила ли кому-то в голову в то время мысль о том, что пептическую язву могут вызывать бактерии? Еще в конце ХIХ века при патолого-анатомических исследованиях в краях язвы желудка обнаружили спиралевидные бактерии. В двадцатых годах прошлого века немецкий ученый Конечный предположил: хронический гастрит и язвенная болезнь имеют инфекционную природу. Микроорганизмы в слизистой желудка и 12-перстной кишки находили многие исследователи, но наличие при этом высокой желудочной кислотности приводило их в тупик. Ведь долгое время считалось, что бактерии в кислой среде выжить не могут. Поэтому и был сделан вывод — все микроорганизмы, обнаруживаемые морфологами в препаратах желудка, попадают туда после смерти больного.
С появлением эндоскопической техники открылись неслыханные ранее возможности в диагностике и изучении ЯБ и других патологических состояний желудка и 12-перстной кишки. Новые терапевтические методы и стратегии способствовали быстрому заживлению язв и исчезновению клинических признаков заболевания. Однако не удавалось достичь главного — уменьшения рецидивов и осложнений ЯБ. Наоборот, их количество увеличивалось.
«Без кислоты нет язвы» — это положение долгое время оставалось аксиомой. Однако сколь бы ни совершенствовались фармацевтические препараты, ЯБ вылечивать полностью не удавалось, она продолжала рецидивировать. По-видимому, не только кислота, но и что-то другое, задавались вопросом исследователи, играет роль в этиологии и патогенезе язвенной болезни?
Ответ на этот вопрос в 80-х годах нашли два австралийских врача Р. Уоррен и Б. Маршалл, установившие, что одной из основных причин возникновения пептических язв является инфекция. Исследования австралийцев, проведенные в обычной лаборатории, совершили настоящую революцию в гастроэнтерологии. Многочисленные эксперименты, проведенные затем в разных странах мира, убедительно показали: бактерия, названная впоследствии Helicobacter pylori (Hp), встречается у 100% больных хроническим гастритом и у большинства страдающих язвенной болезнью. Более того, наличие Hp-инфекции в несколько раз увеличивает риск рака желудка. Кстати, в 1994 году Международное агентство по изучению рака отнесло хеликобактерную инфекцию к канцерогенам I класса.
Дальнейшие исследования продемонстрировали, что Hp не только является одной из основных причин возникновения пептической язвы, но и главным «инициатором» ее рецидивов. Начиная с 80-х годов прошлого века в лечении ЯБ, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, наряду с кислотоснижающими средствами начали широко применять различные комбинации антихеликобактерных препаратов. Опыт применения такой терапии показал: эрадикация (уничтожение) инфекции позволяет свести к минимуму число рецидивов и осложнений ЯБ.
Впервые о том, что язвенную болезнь можно вылечить, в 90-м году заявил известный голландский ученый-гастроэнтеролог Г.Тутгат, опубликовав на эту тему статью в авторитетном журнале Lancet. В Украине вплоть до 1996 года ни о диагностике Hp-инфекции, ни о ее эрадикации, а тем более о вылечивании ЯБ и хронического гастрита речь вообще не шла. Да о чем разговор — еще и сегодня больных продолжают исследовать с помощью устаревших, малоинформативных и даже опасных для здоровья методик. Чего стоит только требование проводить ежегодные повторные фракционные исследования желудочного сока и рентгенографии желудка с лучевой нагрузкой в 5 бэр (это годовой лимит облучения для работника атомной станции) всем призывникам, у которых предполагалась или обнаруживалась язвенная болезнь!
…покуда дышит
В настоящее время ведущая роль хеликобактерной инфекции в возникновении и рецидивировании пептических язв не вызывает сомнения. Тем не менее, как в понимании большинства наших врачей, так и в соответствующих нормативных документах превалируют устаревшие догмы и стандарты. Сегодня эта медицинская область в Украине фактически не регламентирована. Правда, три года назад вышел «Сборник нормативно-директивных документов по охране здоровья», где, в частности, предписывается, как должен поступать врач с больными пептическими язвами желудка и 12-перстной кишки. В перечне диагностических обследований нет даже намека на определение Hp-инфекции. Рекомендуемый объем диагностических и лечебных мероприятий, как и в «старые добрые» времена, прост, незатейлив (диетическое питание, стол №1, кислотоснижающие средства, растительные витаминные препараты, КВЧ-терапия и т.д.) и, как заметили участники конференции, не поможет ни одному больному вылечиться от ЯБ. Медицинскую помощь рекомендуется оказывать только со второго уровня, то есть с терапевтического стационара, где больному с язвой желудка следует находиться 25 дней, а с язвой 12-перстной кишки — 21. Но ведь за это время язва успеет зажить даже без лечения! (Недаром же среди врачей-гастроэнтерологов столь популярно выражение академика В. Василенко: «Язвенная болезнь проходит благодаря лечению, без лечения и вопреки лечению».) Как считают специалисты, кроме потери средств и времени, такое лечение чревато еще и тем, что неосложненная ЯБ со временем может перейти в осложненную, и тогда уже для больного остается только один путь — к хирургу.
Кому больше повезет и он сразу попадет в специализированное отделение городской или областной больницы (третий и четвертый уровни оказания медпомощи), тут, помимо традиционного набора диагностических процедур и лечебных мероприятий, предусмотрено также обследование на наличие Hp-инфекции и соответствующая антибактериальная терапия. Как вы уже, наверное, заметили, в лечебных учреждениях, отнесенных ко второму уровню, до хеликобактерной инфекции никакого дела нет (пусть себе живет и размножается). Что это — двойные стандарты или простое непонимание? Или же укоренившаяся установка на то, что больного нужно лечить и лечить… Покуда дышит.
Как хочу, так и лечу
За рубежом язвенную болезнь успешно лечат амбулаторно. У нас по-прежнему — в стационаре. По наблюдениям специалистов, как минимум половина из тех, кто находится в гастроэнтерологических отделениях больниц, — больные с неосложненной ЯБ, которых можно было бы лечить в амбулаторно-поликлинических условиях. Несмотря на то, что у нас «язвенников» врачуют долго и вроде бы тщательно, количество осложнений ЯБ, в частности кровотечений, увеличивается. Почему? Участники дискуссии считают, что лечат таких больных зачастую неправильно, по принципу «что хочу, то и назначаю». Поскольку никаких приказов, регламентирующих работу врача-гастроэнтеролога, не существует. В Украине, как нигде в мире, остается высоким количество неоправданных оперативных вмешательств при неосложненных пептических язвах.
— Оперировать следует только тех больных, у кого возникли осложнения, не поддающиеся консервативному лечению, — считает профессор П. Фомин, зав. кафедрой госпитальной хирургии №1 Национального медицинского университета им. А.Богомольца, руководитель центра желудочно-кишечных кровотечений. — Это основной критерий для хирургического лечения. Замечу: в последнее время наметилась тенденция к снижению хирургической активности в Украине, в частности в Киеве она снизилась в 3,5 раза. Этого удалось достичь за счет разработки и внедрения консервативных методов лечения.
Точка зрения еще одного хирурга, зав. кафедрой госпитальной хирургии №2 Национального медуниверситета В.Короткого многим его коллегам по скальпелю показалась довольно смелой:
— Сегодня мы придерживаемся той точки зрения, что оперировать следует только осложненные и очень запущенные язвы. Мы отказались от резекции желудка и от ваготомии — это калечащие операции. В случаях, когда хирургического вмешательства избежать нельзя, стараемся проводить так называемые органосохраняющие операции. Мы очень внимательно следим за терапией язвенной болезни и взяли «на вооружение» консервативное лечение. Опыт показал: после оперативного вмешательства необходимо проводить консервативную терапию.
Что тут началось!.. Некоторые ярые противники современных взглядов на причины возникновения пептической язвы и методы ее лечения и слышать не хотели ни о каких новшествах, мол, мы сами с усами, то бишь с учеными степенями и профессорскими званиями, и не нужно нас учить, как лечить. Однако дело не во взаимных обвинениях и претензиях. Дискуссия обнажила всю остроту вопроса, вынесенного на совместное обсуждение терапевтов, гастроэнтерологов и хирургов. Очень жаль, что среди ее участников не было ни представителей Министерства здравоохранения, ни Академии медицинских наук. Разве проблема, затрагивающая интересы миллионов людей, не заслуживает внимания академической науки? Неужели руководство медицинской отрасли больше всего обеспокоено эпидемией гриппа и закупкой противогриппозных вакцин (кстати, дело о вакцинах находится сейчас в прокуратуре)? В этой связи возникает и ряд других резонных вопросов. Много ли в Украине центров и клиник, где лечат ЯБ по современным технологиям, в соответствии с международными стандартами и рекомендациями? Везде ли есть возможность надлежащим образом обследовать больного? Впрочем, о чем можно говорить, если 60% эндоскопов и кабинетов диагностики безнадежно устарели! Какие уж тут международные стандарты…
По мнению профессора В.Передерия, заведующего кафедрой факультетской терапии №1 Национального медицинского университета им. А. Богомольца, чтобы улучшить диагностику и лечение болезней, вызванных Hp-инфекцией, необходимо перейти на международно принятые критерии диагностики, лечения и вылечивания ЯБ. Следующим важным шагом должно стать принятие поэтапной программы борьбы с Hp-инфекцией. В настоящее время практически никто не знает, как у нас обстоит дело с распространенностью хеликобактерной инфекции среди различных групп населения, поскольку эпидемиологические исследования подобного рода вообще не проводились. Но для осуществления всего этого необходимо, чтобы руководство медицинской отрасли в полной мере осознало всю остроту проблемы.
Остается добавить, что недавно приказом Минздрава Украины введены в действие стандарты оказания медицинской помощи гастроэнтерологическим больным. Однако те, кто поспешил было порадоваться, ознакомившись с документом, испытали разочарование: приказ хоть и новый, но стандарты-то остались старые. Сами себя перехитрили?