О нашей медицине много говорить не приходится. Все мы, посвященные и непосвященные в ее проблемы, прекрасно знаем, что нынче лучше не болеть...
На Львовщине тоже можно найти сколько угодно отрицательных моментов и не менее отрицательных примеров врачевания и врачевателей. Однако сегодня речь о другом. Наш собеседник — начальник главного управления здравоохранения Львовской облгосадминистрации Николай ХОБЗЕЙ.
— Начнем с того, что своей системой охраны здоровья, — говорит Николай Кузьмич, — не удовлетворено ни одно государство в мире, поэтому в каждой из стран — бедных, богатых, средних — постоянно что-то реформируется, изменяется, совершенствуется. Иначе в нашей отрасли и быть не может. Если говорить об Украине, то, к сожалению, за девять лет нашей независимости в медицине не так уж много изменилось. Хотя слово «реформа» — у всех на устах. Вначале мы категорически отрицали все то хорошее, чего достигла советская медицина. Затем стали говорить о том, что неплохо было бы кое-что сохранить. Далее слышны были высказывания о том, что нужно не реформировать систему охраны здоровья, а адаптировать ее к условиям переходного периода. Сейчас — курс на рынок, на опыт других стран. Бесспорно, мы должны взять лучшее из мировой медицинской практики, но не забывать и о том хорошем, что было и есть в нашей отечественной медицине. Глубоко убежден в том, что даже самый лучший опыт, механически перенесенный в другие условия, не даст ожидаемых результатов. Ведь копия, даже самая лучшая, всегда хуже оригинала.
— Тем не менее, несмотря на глобальные проблемы, Львовская область может скромно похвалиться тем, что у нас все же «прорастают зерна» нового. Имею в виду, прежде всего, семейную медицину.
— Около пяти лет назад мы определились, в каком направлении нужно двигаться. Считаем, что самое главное в системе здравоохранения — реорганизация первичной медико-санитарной помощи. Она должна быть доступной, приближенной к людям, квалифицированной, ведь нередко от того, как врач окажет пациенту первую медицинскую помощь, зависит не только здоровье, но и жизнь больного.
Еще в 1988 году на Львовщине началось развитие семейной медицины. Это новшество восприняли неплохо, так как традиции семейного врачевания в Галичине существовали вплоть до 1939 года.
Что мы получили в наследство? Систему, которая, с одной стороны, была перегружена дорогой стационарной медицинской помощью (основным показателем было количество койко-мест, будто от этого люди должны быть здоровее), а с другой, множество узкопрофильных специалистов. Врачей общей практики было немного, что создавало диспропорцию в оказании первой медицинской помощи.
Переходя на семейную медицину, мы решаем сразу несколько проблем. Во-первых, качественно улучшается оказание первой медицинской помощи. Семейный врач не понаслышке знает проблемы каждой из своих семей, наблюдает за детьми с самого раннего возраста, во время лечения учитывает не только физическое здоровье, но и психологический климат в доме, взаимоотношения и т.д. Семейный врач может предупредить заболевание или выявить его на ранней стадии, вовремя (при необходимости) направить на консультацию к специалисту и т.д. 80% пациентов вполне могут обходиться в основном услугами семейного врача и таким образом они избавляются от «хождения по мукам», выстаивания в очередях у врачей узкого профиля.
Нас учили, что нужно лечит не болезнь, а человека. А тут врач лечит семью. Конечно, у него — более широкий круг обязанностей, поэтому и зарплата должна быть соотвествующей. Нужно определить и другие критерии, к примеру, сколько семей должен обслуживать врач семейной практики, чтобы его работа была эффективной. Есть масса других вопросов, которые должны быть решены на законодательном уровне. Но необходимых нормативных документов, касающихся института семейной медицины, до сих пор нет.
— Вы говорили об отсутствии законодательной базы, но ведь семейная медицина в области развивается?
— Да, хотя при более благоприятном климате эти достижения могли быть значительнее. Семейная медицина неплохо «пошла» в нескольких поликлиниках Львова, есть такие отделения в Жовковском, Дрогобычском, Сколевском районах, городе Дрогобыч. Мы разработали программу, согласно которой все врачи, работающие в сельской местности, должны в будущем соответствовать статусу семейного врача. В принципе, они и так занимаются семейной практикой, нужно только оформить это юридически. У нас создана Ассоциация семейных врачей Львовщины. Кроме того, благодаря Американскому агентству международного развития у нас существует программа партнерства, одним из трех координаторов которой от Украины я являюсь. Собственно, сейчас такое партнерство посвящено первичной медико-санитарной работе. Базовыми на территории области определили 5-ю городскую поликлинику во Львове и Жовковский район. Там будут созданы показательные амбулатории семейной медицины, оснащенные по последнему слову техники. Мы хотим показать, каким должен быть институт семейной медицины и что он может дать людям.
Если уж говорить о программе партнерства, то благодаря американскому финансированию в области создано несколько современных медицинских центров: патологии новорожденных — в областной клинической больнице; центр неотложных состояний — на базе больницы скорой помощи; центр здоровья женщин — в железнодорожной больнице. Врачи соответствующих профилей прошли там стажировку и переподготовку.
— Сколько нужно учиться и где, чтобы получить квалификацию семейного врача?
— Сегодня мы «создаем» врачей семейной практики на базе уже полученного ими образования. В течении 4—6 месяцев они проходят специальную подготовку на факультете повышения квалификации Львовского медицинского университета. Кроме того, раз в пять лет переаттестовываются и, конечно же, занимаются самообразованием. Как правило, семейными врачами становятся терапевты или педиатры, то есть специалисты с более широкими знаниями и кругозором.
Но в перспективе мы должны говорить о совершенно другом качестве такого обучения. Сегодня в медвузе его выпусники получают чаще всего узкие специализации: хирург и т. д. И это неправильно. 90% студентов, которые поступают в мединститут, должны знать: после окончания вуза они получат специальность врача общей практики. И должны по этой специальности пройти 1,5-2- годичную интернатуру и отработать не менее трех лет семейным врачом. Если после этого у такого врача возникнет желание стать узкопрофильным специалистом, пожалуйста, углубляй свои знания в каком-то одном направлении. Но тогда он совсем по-другому будет подходить к лечению пациента, ведь знания у него будут намного шире, чем ныне у врача узкого профиля.
Нужно поднять престиж врача семейной практики и, конечно, оценивать его работу не по возрастающему количеству вызовов на дом, а по количеству не болеющих пациентов, количеству сделанных прививок, рождению здоровых детей и т.д. То есть нужно коренным образом изменить критерии оценки работы врача.
Внедрение семейной медицины поможет постепенно изменить существующую диспропорцию между специалистами узкого и широкого профиля.
А ведь семейная медицина очень выгодна нам и в плане экономическом. Она дает возможность более эффективно и рационально использовать те скудные средства, которые выделяет государство. И сейчас здравоохранение на 99% остается прерогативой государства. И вот тут я хочу сказать еще об одном очень важном, на наш взгляд, моменте в процессе реформирования отрасли. Речь идет об оптимизации системы медицинских учреждений.
— То есть о сокращении количества медицинских учреждений, отделений, специалистов?
— Нет. Я говорю об их оптимизации, с одной стороны, и доступности в одинаковой мере как для городских, так и для сельских жителей в получении срочной медицинской помощи — с другой. Приведу такой пример. Еще несколько лет тому в небольшом поселке, расположенном недалеко от Львова и районного центра, функционировало неврологическое отделение районной больницы на 40 мест, в котором в лучшем случае стационарно лечилось не более 3—5 человек преклонного возраста. А затраты на него шли в полном объеме, был укомплектован штат медицинского персонала и т.д. Сейчас на базе бывшего отделения работает амбулатория с дневным стационаром и круглосуточно — служба скорой помощи, обеспеченная транспортом, медперсоналом. На наш взгляд, было принято правильное решение, хотя за него и пришлось побороться. И вообще нынче некоторые больницы или их отделения нередко напоминают дома для престарелых. В таком случае эти функции нужно передать службам социальной защиты и тогда содержание пациентов в таких отделениях будет намного дешевле. Но это пример, так сказать, локального характера. Мы же говорим о функционировании отдельных территориальных пространств.
Посмотрим на карту Львовской области. У нас 20 районов, 7 городов областного подчинения — всего 27 территорий со своим бюджетом. Нередко на этих территориях (допустим, район и районный центр) функционируют однопрофильные медицинские учреждения, хотя в городах они более мощные. Поэтому исходили из того, чтобы на конкретной территории создать замкнутую систему, отдельные звенья которой не будут копировать друг друга. В то же время медицинская инфраструктура такой территории будет доступна всем ее жителям, включая села и отдаленные населенные пункты.
— Если можно, объясните, пожалуйста, на конкретном примере.
— Например, в городе Стрый была построена прекрасная городская больница. Заканчивалось строительство и центральной районной больницы. И в городе, и в районе проживает примерно по 70 тысяч человек. Что мы должны были делать? В двух больницах открывать одни и те же отделения? Поступили иначе. В центральной районной больнице открыли отделения хирургии, травматологии, нейрохирургии, реанимационное, лор- и глазное (в основном те, где необходимо оперативное вмешательство) и тут же создали мощную станцию скорой медицинской помощи. То есть жители района, даже отдаленных сел, имеют теперь возможность получать срочную и квалифицированную медицинскую помощь в современной клинике. Эта медицинская служба ориентирована и на город Стрый. На базе городской больницы (и ее бюджета) создали терапевтическое отделение для города и района, большой современный акушерско-гинекологический комплекс. Таким образом мы ушли от дублирования и перерасходования средств.
Но опять-таки можно сказать, что и здесь занимаемся мы самодеятельностью. Ведь статья 49 Конституции Украины гласит: «Сеть государственных медицинских учреждений не может быть сокращена...» Вообще это уникальный случай, чтобы Основной Закон государства регламентировал сеть лечебных учреждений! Такого, наверное, нет ни в одном другом государстве. Мы забываем, что не количество больниц, поликлиник (точно также, как и количество койко-мест) оказывают помощь больному, а эффективное, продуманное и рациональное их использование. Оптимизируя сеть лечебных учреждений, мы предоставляем более качественные услуги нашим пациентам и рационально используем те деньги, которые выделяет государство. То, что мы получаем сейчас, прежде всего идет на выплату зарплат (90%), далее — на оплату электроэнергии, газа и т.д. Средства на приобретение медицинского оборудования и другие нужды не то что не выделяются, а даже не планируются. На питание одного больного в сутки идет 1 грн. 80 коп., а на медикаменты — 1 грн. 50 коп. Конечно, пациенты будут недовольны. И мы, медики, являемся заложниками такой ситуации. А сколько у нас льготников? 54 категории. Чтобы обеспечить эти льготы, нужно два годовых областных бюджета (к 175 млн. грн. необходимо еще около 200 млн.). Какое государство может позволить себе такое расточительство?..
— Вы говорили о сложностях в финансировании системы здравоохранения Украины. Помнится, несколько лет тому назад очень активно дебатировался вопрос о введении страховой медицины. Как вы к этому относитесь?
— Мы, к счастью, прошли этот этап, когда говорили, что панацеей от всех наших бед может быть страховая медицина. Я считаю, что это — один из дополнительных способов получения средств для нашей отрасли, и не более. Если взять экономически развитые страны, то там бюджет системы имеет несколько составляющих. Около 50—55% — это местный бюджет. Далее — государственный или федеральный. Его средства покрывают выполнение общегосударственных программ. Скажем, есть в стране проблема туберкулеза. Под эту проблему выделяются средства на каждую область (в зависимости от распространения заболевания) — определенная сумма. И так по всем целевым программам. У нас же в Украине они практически не работают, потому что не финансируются. Третья составная бюджета — страховая медицина. Люди депонируют средства, которые потом направляются на их лечение. Затем — благотворительность: средства от частных лиц, предприятий, фондов и т.д. Но на государственном уровне должны быть приняты соответствующие решения, чтобы было выгодно заниматься благотворительностью. Еще одно направление — деньги граждан, которые официально оплачивают те или иные медицинские услуги. Поэтому должны быть различные формы собственности в медицине. Чтобы больной имел право и возможность выбора. Но все это нужно определить законодательно.
А пока государство должно четко и честно заявить: в данной экономической ситуации есть возможность выделить на охрану здоровья такие-то средства. В свою очередь, Министерство здравоохранения под эти средства определяет перечень гарантированной медицинской помощи и сеть лечебных учреждений, которые ее предоставляют.
А остальное нужно отдать, сдать в аренду, чтобы на этой базе создавались различные профильные медицинские центры, лаборатории и т.д. По большому счету, реформу нужно начинать сверху. И определить четкие «правила игры».