Говорить с зампредом Киевской городской государственной администрации Валерием БИДНЫМ, медиком по специальности и опыту работы, о здравоохранении в Киеве, все равно что заглядывать во Вселенную. Поэтому, дабы не охватывать необъятное, останавливаемся на темах, наиболее активно обсуждаемых сегодня киевлянами.
Имеем право иметь право
— Валерий Григорьевич, статья 49 Основного Закона государства, конечно, греет душу. Однако «бесплатность» наших медицинских учреждений общеизвестна. Но все же не может государство вот так откровенно пренебрегать записанным в Конституции. Какую именно бесплатную медицинскую помощь может получить пациент в соответствии со статьей 49 и реальными возможностями государственного финансирования? Согласитесь, люди должны знать, на что они имеют право.
— Увы (поверьте, и как медик, и как руководитель, и как гражданин, я действительно сожалею по этому поводу), вынужден констатировать: сегодня исполнительная власть не может обеспечить на территории Киева соответствие безвозмездной медицины, гарантируемое статьей 49 Конституции. (Не может, даже несмотря на большую в сравнении с другими сумму средств, которые выделяются из городского бюджета, — а на здравоохранение в бюджете столицы заложены почти 475 млн. грн.) Поскольку это лишь треть от того, что требует отрасль.
Знаю, иногда говорят о чрезмерной раздутости штатов в наших лечебно-профилактических учреждениях, лишних койках или большом количестве самих этих учреждений. Чтобы не стимулировать подобные разговоры, мы изучили вопрос их рационального использования. И если говорить о практической системе здравоохранения, то уверяю вас: сегодня она сбалансирована в соответствии с потребностями населения. То есть имеем столько врачей и учреждений, сколько нужно для обеспечения доступности медпомощи, по крайней мере первоочередной.
Вторым магистральным направлением нашей работы является внедрение в столице актуальных медицинских программ. Стали более доступны для людей (имею в виду и финансовую сторону проблемы) программы по трансплантации органов, операциям на сердце, операциям и пересадке костного мозга. Эти программы целевые, то есть город их патронирует, но пока стопроцентно мы еще не обеспечиваем эти медицинские услуги.
Теперь конкретнее — что входит в перечень гарантированного предоставления бесплатной медпомощи? При амбулаторном обслуживании (в поликлинике) человек имеет право по назначению врача бесплатно сделать в полном объеме все необходимые анализы. В том числе и такие недешевые, как ультразвуковое, томографическое (компьютерная томография) обследования, рентгенобследование. Но подчеркиваю — именно по назначению. В стационаре мы гарантируем стопроцентно бесплатную скорую и неотложную помощь, однако не все время, а в пределах определенного периода, скажем, на протяжении двух-трех суток. Те же реанимационные койки, послеоперационный период требуют много затрат, особенно медикаментов, и это уже не укладывается в бюджет. Учтите: в среднем на одну койку на сутки выделяется 4,5 гривни —представьте, что можно обеспечить на эту сумму. А в уход за стационарным пациентом входит и проведение анализа, и рентгенобследование, и обеспечение медикаментами. Последние, как известно, часто имеют просто заоблачные цены.
Многое зависит и от позиции руководства лечебно-профилактических учреждений. Есть такое понятие, как дополнительные источники финансирования. Поверьте, они могут покрыть затраты больницы на предоставление бесплатной необходимой помощи по крайней мере социально незащищенным слоям населения. То есть нужно изучать социальный паспорт пациента, ведь действительно бывает, что у человека, обратившегося за помощью, кроме пресловутых 140—150 грн. пенсии, ничего нет. Те же участники войны, инвалиды: они должны получать такую помощь. В данном случае все зависит от позиции и принципиальности администрации конкретного лечебно-профилактического учреждения. К сожалению, проявлять высокое гражданское сознание спешат не многие.
Кстати, не всегда можно провести четкую границу, что относится к гарантированному объему неотложной или скорой помощи, а какая услуга является плановой, то есть такой, к которой пациент заранее готовится и которую может оплатить. Ведь в любой момент ситуация со здоровьем может измениться — сегодня это считается плановой услугой, но завтра может возникнуть угроза жизни и понадобится неотложная помощь.
В конце концов государство работает в рыночных условиях. А медицинская услуга — тот же товар, то же самое производство, поскольку в нее вкладывается труд человека и есть конечный продукт — здоровье. А оно сегодня стоит очень недешево. Это и диагностическое оборудование, и медикаментозное, инструментальное обеспечение, опять-таки материалы, не говоря уж о самих видах предоставления медпомощи. То есть когда мы говорим о безоплатной медицинской помощи, то это совсем не означает, что она ничего не стоит. На самом деле это очень большие деньги.
Самостоятельно, ответственно, выгодно
— Значит, именно убожество бюджетной корзины побуждает столицу разрабатывать идею обязательного социального страхования? Или есть и иные мотивы?
— Главной целью введения обязательного медицинского страхования является улучшение финансовой ситуации в медицине. Сегодня часто звучит другой тезис — дескать, если не хватает бюджетных средств для финансирования области, то давайте расширять перечень платных услуг или рассматривать изменение формы собственности. Такое мнение не имеет ничего общего с идеей социальной справедливости.
Обязательное медицинское страхование является разумной альтернативой как ограниченному бюджету, так и предложению платить чуть ли не за все. Суть этого вида страхования состоит в том, что из заработной платы каждого работающего гражданина берется определенный процент и перечисляется целевым назначением на социальное медицинское страхование. И гражданин, имея соответствующий страховой полис, без опасений обращается к врачу, зная, что получит полноценную помощь и надлежащий уход. Такой опыт есть во многих развитых странах и государствах бывшего социалистического лагеря, мы его изучили и взяли то, что подходит нам более всего.
Особенность медицинского страхования — стопроцентная независимость врача от пациента (и наоборот) в экономических отношениях. Учитывая, что государство не обеспечивает полного объема «медицинских» расходов, руководитель лечебного учреждения не может обойтись без дополнительных источников финансирования. Приходится выдумывать разнообразные формы: фонды для благотворительных взносов и благодарностей, сотрудничество с добровольными страховыми компаниями. А обязательное медицинское страхование станет гарантом наполнения бюджета и дотаций для формирования фондов или так называемых больничных касс. В частности, это дало бы право руководителям лечебно-профилактических учреждений быть самостоятельными как в обеспечении необходимого объема предоставления медпомощи, так и в формировании заработной платы, содержании лечебно-профилактического учреждения, улучшении его материально-технической базы. Сегодня самый низкий уровень заработной платы в городе — у медработников.
Второй положительный фактор введения обязательного медицинского страхования — легализация теневых «медицинских» денег. Если мы говорим о 475 млн. грн., выделенных на медицину из бюджета, то в тени «крутится» вдвое больше. Кстати, кое-кто из представителей «элитной» медицины не считает, что медицинское страхование сегодня нужно. Им и так хорошо работать, поскольку иначе придется легализировать все расходы, идущие на больного, вести их четкий учет. А «элитарникам» это отнюдь не на руку.
Если предположить, что размер отчислений с зарплат будет составлять от 5 до 7%, то мы просчитали: людей трудоспособного возраста у нас около 400 тысяч, значит, ориентировочно до 300 млн. грн. появляется в муниципальном фонде для предоставления надлежащей медпомощи. И даже когда выйдем на сумму 200 млн., это тоже даст заметный результат: человек не будет бегать по аптекам в поисках медикаментов, марли, капельниц и тому подобное.
Хочу возразить тем, кто требует введения обязательного медицинского страхования тотально, на всей территории государства. Не секрет, что сейчас регионы имеют слишком разные возможности и бюджета, и социального обеспечения населения, поэтому, конечно, разница будет ощутимой. А наш эксперимент даст возможность отработать все механизмы, выявить недостатки этого законопроекта. «Обкатка» должна длиться не менее двух лет, лишь тогда, проанализировав позитив и негатив, можно сделать поправки и принять идеально «чистый» закон.
— А почему эксперимент должен реализоваться именно в Киеве?
— Медицина столицы готова к этому, как никто из других регионов. Киев уже имеет опыт формирования нового хозяйственного механизма. В свое время, в период становления независимой Украины, медицинская общественность и организаторы здравоохранения города уже работали при рыночных отношениях, ощутили на себе, что в этих условиях работать намного лучше и свободнее, увидели стимул к труду. Я хорошо это помню, поскольку Центральная клиническая больница, которую тогда возглавлял, испытала себя в этой системе. Коллектив, даже на уровне отделения, защищал свои права, отвечал за свой труд и зарабатывал средства. К сожалению, тогда это дело не получило дальнейшего развития, а зря. Поэтому со всей ответственностью заявляю: Киев может стать первым.
Частное не всегда синоним лучшего
— Могут ли принимать участие в системе медстрахования негосударственные лечебно-профилактические учреждения?
— Разумеется. Обязательное медицинское страхование дает равные права для участия в нем учреждений всех форм собственности, имеющих лицензию и аккредитацию. То есть это может быть как конкурс — учреждение подает документы на право принимать участие в обслуживании пациентов на основаниях обязательного медицинского страхования. В качестве примера приведу Германию. Там есть обязательное медицинское страхование, система контролируется государством, но медицина частная. В клинике Дюссельдорфа меня встречала бургомистр, я даже несколько удивился. Оказалось, эта частная клиника на 500 коек является ЗАО, контрольный пакет акций принадлежит мэрии Дюссельдорфа, остальное — мэрии Кельна. Система предусматривает наблюдательный совет, а возглавляет его именно бургомистр. То есть за качество работы частной клиники отвечает представитель исполнительной власти.
К сожалению, работой наших частных структур лично я пока не доволен. Иногда их деятельность превращается в выкачивание средств из богатых людей. Наконец, наша муниципальная медицина очень часто вынуждена исправлять их ошибки.
Конечно, имеются причины того, что люди выбирают «частников». Скажем, сейчас легче вызывать частную скорую помощь, она приезжает быстрее. Но цены там высокие, их никто не контролирует и непонятно, из чего они формируются.
Нам нужно особенно тщательно продумать, какой именно институт будет создан для аккумулирования средств. Недопустимо повторить опыт печально известных трастов и пирамид. Мы предлагали создать специальный фонд, есть примеры, когда создают банки. Суть одна — это должна быть независимая структура, имеющая одного кредитораспорядителя сформированных средств. Деятельность такого фонда (банка) должна быть прозрачной и понятной для каждого участника эксперимента.
Так вот как первый этап на сессии Киевсовета в 2004 году мы хотим провести решение создать муниципальную страховую компанию. Поскольку если речь идет о накоплении средств по инициативе исполнительной власти, сама она и должна отвечать за эти накопления и их рациональное расходование. Подобный опыт есть где позаимствовать — в Киеве уже действуют 15 частных страховых медицинских компаний. Конкретный пример — очень неплохо работающая добровольная медицинская страховая компания, объединившая всех работников «Киевэнерго». Идея родилась спонтанно, вследствие того, что многие работники объединения обращались к администрации с просьбами о материальной помощи на лечение. Вот коллектив и решил: лучше создать компанию добровольного медицинского страхования. Подписали соглашение с Центральной городской клинической больницей. И сейчас обе стороны довольны. Было даже такое, что компания заявила о своих претензиях к больничному учреждению, последнему пришлось извиняться и исправлять ошибку.
— Говорят, определенные организации хотят даже выделить грант, только бы этот эксперимент в Киеве начался. Это действительно так?
— Давайте сразу развеем все слухи — нет ничего такого. Гарантом этого вида страхования может быть единственная система — бюджет. Грант же — одноразовая акция. Причем на введение системы медстрахования нужна огромная сумма, которую даже богатая страна вряд ли может позволить себе «инвестировать» в какую-нибудь другую. Поймите, введение обязательного медицинского страхования обойдется не в один-два миллиона долларов. Если брать в гривнях, то, по моему мнению, минимально нужно 150—200 млн. С другой стороны, цель любого гранта — вернуть вложенную сумму. Но в медицине этого вряд ли стоит ожидать. Слишком уж это затратная и масштабная отрасль.
— Можно ли обязательное медицинское страхование считать панацеей для нашей медицины?
— Окончательный ответ на этот вопрос должна дать только жизнь. Но весь мир движется по этому пути, даже англичане, которые были консерваторами в данном вопросе, уже переходят на эту систему. Канадцы долго работали на бюджетном обеспечении, а теперь вводят обязательное медицинское страхование. Да и, наконец, почему медицина должна ежегодно зависеть от воли чиновников? Ждать, что сегодня одному правительству захочется столько-то выделить на здравоохранение, завтра другому — больше или меньше? В то же время при обязательном медицинском страховании, кто бы ни был у руля, человек знает: налогообложение на потребности медицины идет стабильно, всегда там будут деньги, чтобы пациент получил необходимую услугу.