В метастазах коррупции

…Мгновение, и сеанс лучевой терапии окончен — можно одеваться и идти в палату. Современному аппарату дистанционной гамма-терапии, недавно появившемуся в Крымском онкологическом диспансере, достаточно считанных секунд, чтобы эффективно и прицельно облучить опухоль. На саму подготовку к манипуляции требуется намного больше времени — необходимо правильно уложить пациента, четко измерить расстояние от аппарата до больного места, настроить аппарат. При этом управление сложной техникой осуществляется с компьютера, расположенного в другой комнате, а все, что происходит с пациентом, передается на монитор, стоящий на столе врача-радиолога.

Подобная техника, наряду с новейшими ультразвуковыми аппаратами экспертного класса, маммографами с функцией пункционной биопсии, магнитно-резонансными томографами и другими достижениями медицинской технической мысли, появились в Крыму всего пару лет назад, и врачи, хоть и освоили работу на них, до сих пор относятся к заморской аппаратуре с некоторым почтением. Что и неудивительно, ведь наряду с чудо-техникой в диспансере (как и во многих других клиниках страны) продолжают работать и старые советские «трудяги» выпуска 60-х годов прошлого века. Полностью избавиться от «пенсионеров» пока что невозможно: количество больных растет с каждым годом (приблизительно на 3%) и новой техники на всех не хватает. В том же Крымском онкологическом диспансере на 60 коек радиологического отделения приходится 86 больных, очередь на лечение не исчезает, и если выходит из строя хотя бы один терапевтический аппарат, то пациентов приходится лечить с шести утра до позднего вечера, а иногда и до глубокой ночи.

Не меньше контрастов наблюдается и в обеспечении больных лекарствами. В одних случаях за счет госсредств выдают суперсовременные и дорогие препараты стоимостью в шесть-десять тысяч гривен, а в других люди вынуждены самостоятельно приобретать даже самое необходимое. И если врачи в один голос заверяют, что больные более-менее обеспечены лекарствами, то сами пациенты подсчитывают, сколько выложили за курсы «химии», многочисленные обследования и операции.

«Товар—деньги—откат»

О Крыме мы заговорили не случайно: именно там, в г. Судаке, на днях прошел 11-й съезд онкологов Украины. Основные темы, вынесенные на обсуждение, вполне отражают ситуацию, сложившуюся с лечением онкологических больных в нашей стране. Это, в первую очередь, принятие единых стандартов лечения и диагностики, положения о Национальном институте рака и обсуждение программы «Онкология» на ближайшие десять лет.

Справка «ЗН»

Каждый четвертый житель Европы умирает от злокачественных новообразований. Ежегодно в странах Европы регистрируется 4 млн. новых случаев онкозаболеваний, рак забирает жизни 837 тысяч европейцев. В Украине от него ежегодно умирает почти 90 тысяч человек, причем 35% из них — люди трудоспособного возраста.

— Ежегодно в Украине заболевает раком 155 тысяч человек, — говорит главный онколог Минздрава профессор Игорь ЩЕПОТИН, — всего же в стране 850 тысяч граждан имеют в медицинской карточке этот страшный диагноз. Почти половина заболевших, благодаря современным методам диагностики и лечения, выздоравливают. Факт сам по себе оптимистичный. Однако если взять такой показатель, как пятилетняя выживаемость (с момента установления диагноза) таких пациентов, то она у нас вдвое ниже, чем в странах Европейского Союза. Почти вдвое выше у нас и летальность до года.

— В чем причины? Украинские врачи не умеют лечить?

— Вовсе нет. В первую очередь, среди причин я назвал бы медикаментозное лечение, которое у нас нельзя назвать удовлетворительным. До недавнего времени не существовало стройной системы по закупкам онкопрепаратов, и государство могло обеспечить лечением всего 10—15% больных. Можете лишь представить себе отчаяние людей, жизнь которых напрямую зависела от состояния их кошелька. Сегодня принципы обеспечения онкобольных лекарствами пересмотрены, изменены правила закупки лекарств (благодаря этому удалось снизить цены при закупке препаратов за бюджетные средства в 27—40 раз), и мы надеемся, что уже в ближайшее время государство сможет лечить за свой счет 45—50% больных.

— Результаты проверок Главного контрольно-ревизионного управления выявили вопиющие нарушения при закупках лекарств, в том числе онкологических — на тендерах приобреталось вовсе не то, что требовалось в регионах, и наоборот, необходимые препараты не приобретались вообще.

— Хотел бы отметить, что все эти нарушения относятся, главным образом, к периоду до декабря 2005 года. Действительно, долгое время химиопрепараты закупались без учета реальных потребностей. Регионы заказывали определенный список препаратов, но получали только около 40% необходимого, еще 40% они получали того, что не входило в заявку. Кроме того, заказывалось вполне определенное количество лекарств, а в ряде случаев в регионы их поступало значительно больше запрошенного, и медучреждения были просто не в состоянии все использовать.

— Но почему не учитывались реальные заявки?

— Не было четкой системы в заказах медикаментов, поэтому закупались в основном дорогие, и не первого ряда. Во всем мире лечение больных начинается с применения препаратов первой линии, если опухоль оказывается устойчивой — используют препараты второй линии, и ежели они также оказываются не эффективны — то третьей.

Самые дорогостоящие препараты именно второй и третьей линии, которые и закупались преимущественно за государственный счет. А вот препараты первой линии, стандартно прописываемые всем больным, не закупались в нужных количествах. Поэтому основная часть больных шла в аптеки и приобретала лекарства за собственные деньги.

— Насколько велики эти суммы?

— Если курс лечения, скажем, рака молочной железы, препаратами второго и третьего ряда обходится приблизительно в 25 тысяч долларов, то первого ряда — 1—1,5 тысячи гривен. Кажется, ну что там полторы тысячи! Но, к сожалению, в массе своей население не в состоянии заплатить эти деньги. Поэтому в 2006 году мы, согласно рекомендациям ВОЗ, выделили приоритетные препараты, используемые в радикальных схемах, применение которых продлевает жизнь больным. Это относительно недорогие и эффективные препараты, которые преимущественно и будут закупаться на государственных тендерах.

С точки зрения упорядочения системы закупок я назвал бы и отмену 169-го приказа, создававшего для ряда фармацевтических фирм эксклюзивные условия на рынке, что давало им возможность диктовать цены. После этого на фармрынке появилась свободная конкуренция, что сразу же отразилось на ценах: сегодня мы закупаем те же препараты у тех же фирм, но уже по значительно более низким ценам.

Естественно, люди, которые таким образом «держали» рынок, не хотят сдаваться, и пытаются дискредитировать всю нынешнюю работу по наведению порядка в проведении тендеров.

КРУ подтверждает, что все те нарушения, о которых я говорил, действительно имели место. Я сам читал акты, составленные ревизорами, и полностью с ними согласен, все там написанное — правда. Но если КРУ сделает проверку сегодня, то, скорее всего, нарушений не обнаружит.

— Хотите сказать, что изменился принцип закупок препаратов и их распределения по регионам?

— На этот год регионы получили определенную денежную квоту — они четко знают, сколько должны потратить на химиотерапию, и на какие именно препараты. Поэтому я исключаю возможность самого факта, что регионы получат то, что они не заказывали.

— Вы говорили, что у нашей онкологии есть и другие проблемы, не связанные с медикаментами.

— Одна из наиболее серьезных — отсутствие до недавнего времени единых стандартов диагностики и лечения (их утвердили лишь на 11-м съезде онкологов). Из-за этого эффективность лечения больного во многом зависела от уровня квалификации лечащего врача. Принятие же единых стандартов диагностики и лечения онкозаболеваний повысит средний уровень квалификации врачей, оказания медпомощи таким пациентам, поскольку в них будет четко прописана последовательность проведения медицинского обследования и оказания помощи. Более того, люди, которые по уровню своей квалификации не в состоянии оказывать медицинскую помощь на должном уровне, посредством создания стандартов будут отстранены от этой работы.

— Каким образом: медики будут сдавать экзамен на соответствие стандартам? Но врачей и без того не хватает. Кем заменят плохих специалистов?

— Если будут поступать сигналы, что в том или ином учреждении оказывают онкологическую помощь на ненадлежащем уровне, и приехавшая комиссия это подтвердит, то данной больнице или диспансеру будет дано время на исправление недостатков, а больных направят на лечение в ближайшее медучреждение, где им смогут оказать помощь качественно. Очень важный момент: от оказания онкологической помощи больным будут отстранены и люди, которые занимаются псевдолечением, я имею в виду нетрадиционную медицину, и наносят огромный вред здоровью наших граждан, делая, порой, невозможным само выздоровление.

— Разве «нетрадиционщикам» не запрещено заниматься лечением онкобольных, за исключением тех, кого официальная медицина спасти уже не может? Да и как бороться: гоняться за каждой знахаркой? Установить более жесткую уголовную ответственность?

— Когда нет стандартов, каждый лечит так, как считает нужным, и контролирующие органы не могут предъявить претензии ни врачам с низкой квалификаций, ни тем, кто лечит непонятными снадобьями (некоторые из таких «специалистов» имеют диплом врача, лицензию, и, следовательно, назвать их деятельность незаконной нельзя). Ведь на заявление «Вы лечите неправильно» тут же поступит вопрос: «А как нужно?» и «Кто сказал, что лечить нужно именно так?» Сегодня эти стандарты уже разработаны, утверждены на съезде онкологов и представлены в Министерство здравоохранения и Кабинет министров для утверждения как единых национальных. Однако стандарты — не Библия. Они будут пересматриваться и перерабатываться минимум раз в два года. В соответствии с достижениями отечественной и мировой онкологии они будут совершенствоваться и, как мы надеемся, делать в целом оказание помощи онкологическим больным более качественным и эффективным.

Еще одна проблема — организация онкологической помощи. Сегодня неясно, кто же управляет в стране онкологией: одни учреждения подчиняются Минздраву, другие — Академии медицинских наук, третьи — региональным органам власти. В результате достичь четкой координации усилий невозможно. Именно поэтому по инициативе президента Украины Виктора Ющенко планируется создание центра под рабочим названием «Национальный институт рака».

— Многих подобная инициатива смущает: зачем создавать еще одну структуру, когда можно координировать усилия онкологов, скажем, в Институте онкологии или Киевской городской онкологической больнице — признанных в стране лидеров этого медицинского направления.

— Это учреждение не будет очередным госпиталем. Оно станет мозговым центром, к работе которого будут привлечены лучшие специалисты в области онкологии. Они займутся разработкой программ, стандартов лечения, усовершенствованием методов профилактики — как первичной, так и вторичной, координацией научных исследований — дабы максимально приблизить их к клинике и сделать более эффективными, распределением выделяемого из бюджета финансирования, а также целым рядом других насущных проблем онкологии. Нам необходимо создать научно-методическую и управленческую вертикаль, без которой весьма сложно наладить эффективную борьбу с онкозаболеваниями. Институт рака в лице ученых, врачей-онкологов, менеджеров должен стать таким бюджетным учреждением, которое сконцентрирует все имеющиеся в стране ресурсы для решения проблем онкологии. Мы подготовили концепцию института до мелочей. В настоящий момент, насколько мне известно, она находится на согласовании в соответствующих министерствах — финансов, экономики, юстиции и так далее, и по нашим прогнозам до конца года институт должен начать функционировать.

— Создавая Национальный институт рака, Украина заявляет и о своем присоединении к общеевропейскому движению борьбы с раком, закрепленном в Парижской хартии?

— В силу того, что многие страны Европы и мира уже подписали эту хартию, определив злокачественные новообразования как основное зло в стране, Украина тем самым продемонстрирует всему миру что мы готовы сотрудничать на европейском уровне.

— К нам из Европы придут новые технологии, деньги?

— Вы все хотите свести к проблеме денег. Давайте сначала научимся рационально и эффективно тратить деньги, которые у нас уже есть, потому что их никогда не будет достаточно. Мы привыкли сидеть и ждать, пока к нам из Европы или США придет что-то. Но в данном сотрудничестве мы не хотим быть только реципиентами, а надеемся на равных участвовать с нашими партнерами, коллегами, работающими во всем мире. Мы способны это сделать. Более того, можно смело утверждать, часто украинские онкологи уже в Европе.

Действительно, во многих странах Европы и мира борьба с онкозаболеваниями вышла на передовые позиции, а присоединение к Парижской хартии и создание национальных институтов рака считается одним из главных шагов в этом направлении. Скажем, во Франции, являющейся инициатором мирового движения против рака, именно создание такого института граждане назвали как наиболее заметный шаг президента навстречу людям.

— Самая большая революция, которая произошла в борьбе с раком, это осознание на самом высоком политическом уровне страны важности этого бедствия, — полагает Морис СУСТЬЕЛЬ, директор Национального института рака (Париж, Франция). — Жак Ширак, возглавивший Парижскую хартию и при содействии которого был создан национальный план борьбы с раком, придал этому явлению широкое общественное звучание. (Сегодня к проблеме привлечены студенты, преподаватели университетов, пасторы, общественность.) По его поручению в 2002—2004 годах был разработан план борьбы с раком, реализация которого позволила сделать борьбу с заболеванием более эффективной. Но важнейшее, на мой взгляд, положение, которое было отражено в документах, то, что борьба с раком — это не вопрос технологий. Весомая часть мероприятий касается информирования населения о здоровом образе жизни, а также медицинских последствиях табакокурения, искусственного прерывания беременности у женщин, лидирующего в причинах столь опасного заболевания, как рак шейки матки. Разумеется, Национальный институт рака много занимается организационными и стратегическими вопросами, связанными с предупреждением рака, его выявлением, стандартами лечения, информированием и обучением врачей в области онкологии. Я очень рад, что сегодня к этому общеевропейскому процессу присоединяется и Украина: она станет 26-й в Европе и 33-й в мире страной, в которой откроется Национальный институт рака.

Создание подобного института поддерживает и ряд ведущих украинских онкологов. По мнению руководителя Донецкого противоопухолевого центра академика АМНУ профессора Григория БОНДАРЯ, нашей онкологии давно необходим центр, способный координировать лечебную и научно-исследовательскую работу онкологических учреждений всей страны различной степени подчинения — Минздрава, Академии медицинских наук, региональных властей. У нас, в отличие от многих стран мира, считает Григорий Васильевич, нет единой онкологической службы, что не дает возможности, а нередко и мешает проводить кооперированные исследования, внедрять в широкую практику передовой опыт отдельных центров.

Вполне возможно, что внедрение европейских принципов организации онкологической службы и улучшит оказание медицинской помощи больным раком. По крайней мере, врачи—участники 11-го съезда приветствуют любые начинания правительства, способные привлечь внимание и средства к проблеме.

Справка «ЗН»

Украинские мужчины чаще страдают от злокачественных новообразований легких, кожи, желудка и предстательной железы. У женщин врачи чаще всего диагностируют рак молочной железы, кожи, желудка, рак тела и шейки матки. Всего в прошлом году было зарегистрировано около 16 тысяч онкогинекологических больных.

— Благодаря тому, что работает программа «Онкология» и проводятся централизованные закупки препаратов, мы можем продлевать жизнь больным, — утверждает главный врач онкодиспансера г. Севастополя Елена МЕЛЬНИЧЕНКО.

— Сейчас не только лечится первая, вторая и третья стадии, но в некоторых случаях можно помочь и при четвертой с метастазами. Не при всех локализациях, но в ряде случаев удается продлить жизнь — и это очень важно. Уже разработаны препараты, под действием которых единичные метастазы уходят. Есть совершенно удивительные вещи. Но свои надежды мы связываем не столько с открытиями ученых — как отечественных, так и зарубежных, а с программой «Онкология». Если бы не централизованные поставки, то половина наших пациентов вообще не получила бы лечение и даже с первой и второй стадией они могли бы погибнуть: такое дорогостоящее лечение (иногда до нескольких десятков тысяч гривен) современными эффективными препаратами большинство наших пациентов просто не смогли бы оплатить. Не говоря уже о многих хирургических вмешательствах, например, пересадке костного мозга, современном диагностическом и лечебном оборудовании.

Поддерживают участники съезда и необходимость принятия единых национальных стандартов лечения и диагностики, причем вовсе не из солидарности с медицинскими чиновниками. По словам уролога-хирурга высшей категории из Днепропетровской городской больницы Ивана КУЦАРЕВА, во многих местах онкобольные, по сути, оставлены на произвол судьбы. «Недавно я обследовал женщину 44 лет, восемь лет назад ей поставили диагноз «киста левой почки». Попав по «Скорой помощи» в больницу, она потребовала консультацию уролога, который довольно быстро установил у нее рак почки. Восемь лет человек вместо рака лечил другое заболевание! Причина ошибки проста — невнимательный осмотр пациентки. Сегодня наши врачи слишком полагаются на технические методы обследования, УЗИ. Но прежде чем смотреть на монитор, нужно произвести осмотр больного: выслушать жалобы, ощупать, провести комплекс стандартных исследований».

Еще одной проблемой называют онкологи слишком несерьезное отношение украинцев к собственному здоровью.

— Люди должны хорошо понимать, что болезнь сегодня легче и дешевле предупредить, утверждает главный врач Крымского республиканского центра «Здоровье» Виктор БРИДКО. — А сегодня о собственном здоровье думают мало. По данным мониторинговой группы Института сердечно-сосудистой хирургии им. Н. Амосова, людей сегодня в первую очередь интересует политика, затем экономика, преступность, работа, семья и только на шестом месте — здоровье. Между тем если, скажем, такое наиболее распространенное среди женщин заболевание, как рак молочной железы (ежегодно от него умирает около восьми тысяч человек), на ранних стадиях излечивается за 200—300 долларов, то на третьей-четвертой курс лечения исчисляется уже тысячами, не говоря уже о том, что женщина остается инвалидом — иногда в 20 лет! Что значит грамотная профилактика и своевременная диагностика, мы хорошо знаем — благодаря им в прежние годы удавалось добиться стабилизации процесса. Но, к сожалению, без помощи правительства организовать масштабную информационную кампанию невозможно — у медиков на это просто нет денег.

Справка «ЗН»

В прошлом году было зафиксировано 1053 случая заболевания раком детей в возрасте до 18 лет. Увеличилось количество больных детей, которые стоят на учете пять и более лет с момента установления диагноза (составляет 40,5%). На 2% уменьшилось число детей, выявленных в 4-й стадии заболевания. Показатель же охвата детей специальным лечением составляет 81%.

Повод для оптимизма есть

Беседуя с Игорем Щепотиным, мы затронули еще один аспект отечественной онкологии, а именно уровень квалификации украинских врачей и возможности оказания онкологической помощи.

— Украина, — отметил Игорь Борисович, — к большому сожалению, не является передовой страной в борьбе с раком. Чтобы успешно заниматься данной проблемой, необходима четкая организация этой службы — как я уже отмечал, она отсутствует в настоящее время. Кроме того, для совершения настоящих прорывов в области науки необходимо очень большое финансирование, чего в нашей стране пока нет. Но это касается теоретической онкологии. Если же говорить о практике, то я с уверенностью могу утверждать, что, по крайней мере, хирургическая онкология находится на европейском уровне, и многие специалисты, работающие в украинских больницах, диспансерах имеют достаточно высокую квалификацию даже по европейским стандартам.

О высоком уровне отечественных онкологов говорит и главный врач Киевской городской онкологической больницы Геннадий ОЛЕЙНИЧЕНКО. По его словам, принципиальных отличий в методах лечения нет, хотя, конечно, не во всех больницах и диспансерах есть возможность использовать некоторые виды дорогостоящей аппаратуры. Что же касается цифр выживаемости пациентов в Украине и развитых странах Запада, которые очень разнятся, то, на его взгляд, виной всему не низкая квалификация врачей, а позднее выявление заболевания. За рубежом люди более ответственно относятся к своему здоровью, регулярно посещают врачей, а потому рак удается «захватить» уже на самых ранних стадиях, когда он намного легче поддается лечению.

Вообще, если поговорить с ведущими специалистами-онкологами, то поводов для оптимизма даже в такой глубоко пессимистичной области медицины, как онкология, предостаточно. Так, за последние пять-шесть лет в мире произошел серьезный прорыв в химиотерапии. Уже в нынешнем году фармацевтические компании начали поставлять на украинский рынок препараты, эффективные даже для распространенных форм рака. То есть, если раньше мы знали, что, к примеру, рак молочной железы при наличии метастазов в легких, печени или костях скелета — четвертая клиническая группа, и человек обречен, то сегодня такое заболевание вполне реально вылечить вплоть до полной регрессии процесса.

Технологический прорыв произошел и в другом традиционном методе лечения — лучевой терапии. Его эффективность во многом зависит от источника излучения. Появление же линейных ускорителей или микротронов, которые лечат электронами и отраженными фотонами, позволяет локально облучать опухоль, практически не повреждая окружающие ткани. И это очень важно, потому что прежние аппараты лучевой терапии давали огромное количество осложнений, так как не щадили ни злокачественные клетки, ни здоровые. Собственно, весь комплекс лечения онкологических больных — как лекарственные средства, так и лучевая терапия — стал более эффективным и «прицельным», а значит, и более щадящим для больного.

Появляются и принципиально новые методики. К примеру, иммунотерапия, при которой воздействуют не на саму опухоль, а на усиление противоопухолевой защиты организма. Достаточно широко используется и метод криотерапии — лечение злокачественных новообразований с помощью низких температур, когда опухоль вымораживается жидким азотом. Российские онкологи предложили соединить хирургический метод с лучевой терапией: врач вскрывает грудную или брюшную полость и, прежде чем удалить опухоль, облучает ее, уничтожая таким образом образовавшиеся метастазы.

С раком пытаются бороться с помощью специальных вирусов, содержащих дефектный ген, а также генетически модифицированных бактерий, которые попадают в организм с помощью обычного шприца, а затем очень быстро находят свой «объект», уничтожая раковые клетки изнутри.

Но самое, пожалуй, важное, это точная постановка диагноза. В Украине сегодня делают (правда, всего лишь в одной лаборатории) иммуногистохимическое исследование, позволяющее определить гормональный фон, на котором возник опухолевый процесс, способность клеток к быстрому делению, чувствительность к химиопрепаратам и лучевой терапии. На основании патоморфологического заключения формируется вся дальнейшая тактика лечения, появляется возможность его оптимизировать — сделать максимально эффективным при минимальных потерях. Невероятно важным, как отмечают онкологи, является и определение онкомаркеров: с их помощью не только можно выявить наличие заболевания, но и определить качество лечения, сказать, насколько оно было эффективным и необходимо ли проведение повторного курса.

* * *

В резолюции 11-го съезда онкологов Украины записано несколько программных пунктов. Во-первых, отражено мнение большинства участников относительно необходимости создания Национального института рака — в течение ближайшего месяца (теперь дело лишь за чиновниками). Утверждены единые стандарты диагностики и лечения, обязательные к применению на всей территории страны, а также программа борьбы с онкозаболеваниями на ближайшие девять лет. Констатируется в резолюции и тот факт, что в стране есть врачи, способные оказывать больным специализированную помощь по самым высоким стандартам. Тем не менее, проблема доступности этой самой помощи остается. По крайней мере, до тех пор, пока мы не введем в обычную практику своевременную закупку необходимых для больных лекарств по реальным ценам. Ведь какая, в конце концов, разница, по стандартам лечить или без них, если лечить будет нечем?