В связи с очередным непринятием закона об обязательном медстраховании вновь появляются публикации о бедственном положении здравоохранения и о том, что же надо с ним сделать. В основном всё сводится к следующему: обязательное медицинское страхование — панацея для медицины. Но почему-то дальше разговоров дело не идёт. Очень поучительно завершение одной газетной статьи, где описано какое-то медицинское собрание: после рассказа о прелестях медицинского страхования участников спросили, хотят ли они работать в этих условиях — ни один не поднял руку.
Интересно, почему? Если выход ясен всем — страхование, то почему же так долго оно не внедряется? Может, дело совсем в другом?
Давайте взвешенно и без предубеждения посмотрим на доставшуюся нам с советских времен систему здравоохранения. Ну, во-первых, она не так уж плоха (во всяком случае, была раньше) и обеспечивала всем базовый уровень медицинской помощи. Наберите «03» — и в течение получаса приедет «скорая» (практически во всех областных и районных центрах). Позвоните в поликлинику, и в течение дня на дом придет врач. Оказывается, и за неотложную помощь, и за плановую в последнее время надо доплачивать: медикаментов бесплатных нет, да и медики стараются подзаработать. Сравните нашу ситуацию с ситуацией в любой стране, даже не с самой развитой. Как-то в Турции моим знакомым пришлось вызывать врача по не очень серьезному поводу, стоило это 50 долларов. Так что в принципе бюджетная медицина вполне могла бы нас устроить, но когда все работает по законам рынка, а медицина — нет, то она деградирует, из неё уходят деньги, технологии, люди. Уходят туда, где можно заработать. Здравоохранение разрушается, и это видно всем. Палаты в больницах обшарпаны, аппаратура стареет, денег на новую нет, медикаментов тоже, толковых врачей — наперечет.
За деньги сегодня есть всё: УЗИ, компьютерная томография, ЯМР и прочие диагностические методы. В аптеках — любые лекарственные препараты. Поэтому, говоря о том, что медицина гибнет, надо понимать, что гибнет она не вся. И если бы была возможность раз в десять повысить зарплаты и пенсии, то ничего с медициной можно не делать: всё есть — покупайте. В тоже время у нас во много раз снизилась доступность квалифицированного здравоохранения, как, впрочем, и многих других социальных благ.
Во многих странах врачи на скорой помощи не ездят, в лучших случаях фельдшер или парамедик. Накладно, да и врач через несколько лет такой работы дисквалифицируется. Участковый терапевт через несколько лет сохраняет в голове 10—15 расхожих диагнозов и столько же названий препаратов, даже от медсестры пользы больше — она хоть инъекции делать умеет.
Видеть выход из кризисного положения в простом увеличении финансирования или в страховании абсурдно. Кризис — системный. Сколько ни дай денег — всё уходит, как в песок. Но подумайте, кто вкладывает деньги в неэффективное производство? Если узнаете, что на каком-то предприятии самую простую операцию делают 20 работников с низкой зарплатой, над ними находится 40 управленцев, бухгалтеров, и т.д., вы дадите деньги на развитие этого производства? Разговоры об улучшении здравоохранения можно сравнить с разговорами об улучшении советской торговли: то одно придумают, то другое, а дефицит как был, так и оставался, и доступ к нему с «черного» хода. А вот изменили правила игры и, пожалуйста, всё есть, разговоры о том, что торговля плохо работает, прекратились.
Здравоохранение у нас раздуто в несколько раз. То, что во всем мире делает один человек, у нас делают десять. Естественно, и зарплата, и квалификация делится на 10. Представьте человека весом 250 кг, жалующегося на повышенное давление, одышку, слабость, ну, в общем, на всё, да ещё и на постоянное чувство голода. Вы что, порекомендуете ему больше есть? Да нет же — худеть надо.
Деньги нашему здравоохранению сейчас не нужны, более того, вредны, ибо позволяют продлить агонию неэффективного, убогого механизма. Ну что дают периодические повышения зарплаты на 20—30 гривен, разве этим привлечёшь в медицину динамичных людей, которые что-то смогут сделать? А что нужно на самом деле? Нужна структурная перестройка со значительным сокращением неквалифицированной неэффективной помощи и существенным повышением социального статуса тех, кто действительно лечит людей. Государство должно оплачивать не содержание огромной системы, а лечение конкретных больных, и содержать только ту медицинскую сеть, которая необходима для решения этой задачи.
Когда читаешь статьи о бедственном положении здравоохранения, создаётся иллюзия, что у нас в больницах койки стоят в два яруса даже в коридорах, врачи в панике мечутся по вызовам, не успевая обслужить больных, скорая помощь не успевает возить пациентов, хирурги не выходят из операционных. Всё как раз наоборот — больницы пустуют, койко-день выполняется с трудом под административным нажимом. В стационарах лежат больные, которые во всем мире лечатся амбулаторно. Это в Великобритании и Канаде очередь на операции, у нас же хирургические отделения полупустые, каждый хирург делает раз в 20 меньше операций, чем его коллега в Европе. В наших поликлиниках и количество принятых больных, и количество вызовов просто приписывается под угрозой сокращения ставок.
Денег всё равно не хватает на поддержание существующей системы, вот и придумали миф о страховании, которое якобы наполнит деньгами медицину, и все наконец-то заживут. Да для того, чтобы содержать существующую сеть, повторюсь, никаких денег не хватит, а главное она не нужна. Надо создать доступную высокотехнологичную медицину, значительно сократив нынешнюю.
Нужно решительно уменьшить количество выпускаемых врачей. В настоящее время мединституты есть во всех областных центрах Украины, в некоторых даже по два. Например, Харьков с населением чуть более миллиона человек имеет медицинский университет, медицинский факультет Национального университета, Медицинскую академию последипломного образования, НИИ: терапии, хирургии, травматологии, медрадиологии, эндокринологии, дерматовенерологии, профзаболеваний. И это — далеко не полный список.
В Харькове одних профессоров и доцентов столько, сколько в аналогичном европейском городе врачей всего. Но на больных это никак не отражается. Причем зарплаты повыше именно у кафедральных работников, имеющих возможность «снимать сливки» с медицины. Те же, кто дежурит по ночам в родзалах и операционных, на скорой помощи и в палатах реанимации, получают в среднем по 250—300 гривен. Думаю, в Украине можно сохранить только самые крупные мединституты: Киевский, Харьковский, Донецкий, Днепропетровский, Одесский, Львовский. Все остальные можно даже не закрывать, просто прекратить бюджетное финансирование. Смогут зарабатывать на контрактниках, реформироваться — пусть существуют, нет, ну что ж, пусть сотрудники идут в практическое здравоохранение и покажут на практике, чему они учили студентов.
Что касается организации самого здравоохранения, то государство должно обеспокоиться проблемами именно бюджетной медицины, а не страховой. В РФ ввели обязательное медицинское страхование, ничего не изменив в структуре отрасли. Я работал в России и скажу, что никакого медицинского страхования в общепринятом смысле у них нет, просто появился дополнительный источник финансирования, да и то не везде. Там, где и так было неплохо — в крупных городах, — стало лучше, а там, где было плохо — в селах и мелких городках, — ничего не изменилось. Больные так же все покупают при госпитализации и, конечно же, платят врачу отдельно, поскольку даже там, где есть страховые отчисления, доплаты персоналу из этих денег незначительны. Вдали от крупных городов материальная база здравоохранения такая же убогая. Реально какого-либо отличия в функционировании и управлении здравоохранением не чувствуется. Любой наш доктор, переехав в Россию, даже не заметит отличий.
Что же надо сделать? Разобраться, какой объём медицинской помощи бюджет в состоянии оплатить (хотелось бы, конечно, и увеличить этот бюджет). Это несложно. Начать нужно с самого необходимого, с неотложной помощи, ведь точно известно, сколько аппендицитов, грыж и т.д. и т.п. прооперировано за год. Думаю, сюда надо включить скорую и неотложную помощь, родовспоможение, инфекционные заболевания, помощь детям, онкологию, что ещё — надо подумать. Выделить группы лечебных учреждений, оказывающих такую помощь, и оплатить в полном объёме.
В настоящее время ситуация просто вопиющая: пациента с политравмой, тяжёлым инфарктом миокарда привозят в больницу, а там нет самого необходимого. Причем многие медикаменты и исследования нужны немедленно и очень дорого стоят (кровь, кровезаменители, препараты крови, мощные антибиотики, средства для современного наркоза и реанимации, разовые катетеры, инструментарий). Родственники и хотят помочь, но не каждый способен немедленно, в случае необходимости, выложить несколько тысяч гривен. Время дорого, часто рядом никого из родственников нет. А если таких денег в семье просто нет? Тогда больной лежит в больнице и его лечат так, как позволяет данное учреждение: в крупных городах получше, ну а в райцентре — как Бог на душу пошлёт. Поэтому для такой категории больных общество должно выделить все необходимое. Думаю, врачам, оказывающим этот вид помощи, надо существенно повысить зарплату. Можно оформить это как госзаказ, одним словом, форму придумать можно. Важно содержание: государство обязано спасать своих граждан, попавших в беду. И делать это совершенно бесплатно, за счёт гарантированного бюджетного финансирования. С одной поправкой — лечебным учреждениям, получающим такое финансирование, надо запретить заниматься любой коммерческой деятельностью, каждый сотрудник должен заключить соответствующий контракт, и за требование вознаграждения от больного должен немедленно увольняться. Хочешь зарабатывать больше — иди в частные структуры.
Кроме того, необходимо обеспечить группы населения, получающие жизненно необходимые препараты: инсулин (для диабетиков), сердечные, противотуберкулёзные средства и т.п. Государство должно позаботиться также о финансировании общенациональных высокотехнологичных программ: сердечно-сосудистая хирургия, трансплантология и т.д. Причём финансироваться должно не само существование лечебных учреждений, а только те случаи, которые входят в перечень государственного гарантированного объёма медицинской помощи.
Я намеренно не включил в обязательный объём гарантированной помощи амбулаторно-поликлиническую помощь. Это самый массовый участок здравоохранения, с ним чаще всего соприкасается население, и я убеждён: он не может быть бесплатным. В настоящее время бесплатность развратила население, врача вызывают по поводу и без. Вызов сантехника — проблема, надо заплатить, тогда придёт, а врач — куда он денется?
Каждый вызов врача на дом должен что-то стоить, хоть пять гривен, но должен. С одной стороны, это дисциплинирует население, повысит его требовательность к врачу, с другой — прекратит приписки, которые часто составляют более 50%. Т.е. врача ругают, если на приеме мало больных, и он, естественно, недостающее количество дописывает в лист самозаписи. Об этом все знают, но на проблему закрывают глаза. Так вот, какую-то часть амбулаторной помощи следует оплатить из бюджета, а остальную, большую часть, думаю, врачи должны зарабатывать. У кого не получается, пусть ищут другую сферу применения своих сил.
Именно этот, самый раздутый сектор медицины нужно реформировать. И управление данным сектором должно быть полностью в распоряжении местных властей. Все штаты, нормы нагрузки следует упразднить. Не Минздрав должен решать, сколько терапевтов нужно каждому сельскому району. И платить им должны местные власти на своё усмотрение: где врачей больше и условия жизни получше, зарплата будет меньше, а где нет врачей, газа, воды, центрального отопления — намного выше.
Наши организаторы здравоохранения часто жалуются, что изменить существующую систему им мешает Конституция, декларирующая бесплатность здравоохранения. Ну, наши чиновники всегда находили, на что попенять, им всегда что-то мешает. Между тем, все просто. Парадокс, но они должны выполнить требования Конституции и обеспечить гарантированный объём бесплатной, финансируемой из бюджета, помощи. А всё остальное — не их дело.
Всё, что бюджет не сможет финансировать, должно быть выведено за рамки государственного гарантированного объёма медицинской помощи. Причём надо четко отделить бюджетное от коммерческого. А то сейчас сплошь и рядом в бюджетных учреждениях оказываются какие-то платные услуги, эти деньги уходят неведомо куда, а ресурсы потребляются бюджетные. Даже в богатых странах стоматология сплошь платная, а у нас врач сидит в государственной поликлинике, получает зарплату и ещё зарабатывает хорошие деньги. То же с дерматовенерологами, гинекологами и т.д.
И только после этого можно говорить о введении обязательного медицинского страхования. Ведь суть страхования в том, чтобы сделать доступным для максимально большого количества людей то, что стоит дорого. А что сейчас может предложить здравоохранение? Уровень помощи хуже советского, но платить за него надо, как за западный.
И семейная медицина, внедряемая сверху, в наших условиях неприемлема. По многим причинам, перечисление которых заняло бы много места. Это всё равно что, считая, что банан вкуснее картошки, засадить свой огород под Киевом бананами и потом удивляться, почему они не растут. Но Минздрав ведет себя так: не выросли в этом году, значит, в следующем будем больше поливать и удобрять. Опять не выросли — плохо пололи. Когда же Минздрав поймёт, что бананы под Киевом не растут, а то, что в развитых странах складывалось веками и в совершенно других условиях, не возникнет в Украине за пару лет, каким бы прекрасным слогом не были написаны приказы?..
Какой будет украинская медицина, решит жизнь. Надо поддерживать всё хорошее, что имеет наше здравоохранение, и решительно отсекать всё плохое, ненужное (иначе оно, как сорняк, высасывает соки и мешает развитию). Это задача не только для Минздрава, а для всего общества и решается она не в бесплодных дискуссиях, а в каждодневной работе медиков, пациентов, органов управления, правовой системы и т.д. То, что в результате получится, вокруг чего сбалансируются разные интересы, и будет украинской медициной. Наверное, в чем-то она будет похожа на то, что существует в других странах (дай Бог), в чем-то будет отличаться (может, даже в лучшую сторону). Но это будет результатом развития общества, а не итогом кабинетных «реформаторских» упражнений.