Как мы и надеялись, статья «Ну и зачем нам эта «КаКа?» («ЗН», №4, 2008 г.) вызвала живой интерес наших читателей, о чем, в частности, свидетельствуют их отклики на сайте еженедельника, а также реакция Министерства здравоохранения. Тогда же мы пообещали, что предоставим возможность высказаться по поводу затронутых вопросов всем, кто обладает необходимой информацией. И слова своего придерживаемся.
Для обсуждения ряда проблем, касающихся внеплановой вакцинации против кори и краснухи, за круглым столом собрались:
Жанна Возианова, академик АМН Украины, профессор кафедры инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А. Богомольца;
Анатолий Печинка, заведующий кафедрой инфекционных болезней НМУ;
Екатерина Гаркава, иммунолог, профессор НМУ;
Николай Проданчук, главный государственный санитарный врач МЗ Украины;
Людмила Мухарская, заместитель главного государственного санитарного врача МЗ Украины;
Виктор Мариевский, главный специалист по эпидемиологии МЗ Украины;
Галина Мойсеева, директор ГП «Центр иммунобиологических препаратов»;
Николай Полищук, советник президента Украины, председатель Национального совета по вопросам здравоохранения населения.
Представители Всемирной организации здравоохранения обещали принять участие в заседании круглого стола, но потом отказались.
Но прежде чем предоставить слово всем участникам круглого стола, позволю себе процитировать два официальных документа, чтобы напомнить, как развивались события, на которые сегодня ссылаются чиновники МЗ и представители ВОЗ, и чтобы у читателей была возможность понять, как за короткое время могут трансформироваться цифры и факты в нашей статистике.
В отчете МЗ о результатах профилактических прививок, в частности, указано, что «за период 2002—2006 годов отмечались два эпидемических подъема кори: первый в 2001—2002 гг., второй в 2005—2006 гг. Причины кроются в том, что в течение 1992—1994 гг. вакцинация проводилась низкоиммуногенными вакцинами, полученными по линии гуманитарной помощи, не прошедшими государственную регистрацию в Украине».
Так была эпидемия или всего лишь эпидемический подъем? «Пресс-служба МЗ официально заявляет, что в Украине, в частности в г. Киеве, эпидемия кори не наблюдается.
По состоянию на 2 февраля 2006 года в Украине зарегистрировано 270 случаев с подозрением на корь.
Всего же в течение января в Киеве было зарегистрировано 2296 случаев по подозрению на заболевание корью, в том числе 224 среди детей.
За этот же период зарегистрировано: в Сумской области — 123 случая подозрения на заболевание корью; в Винницкой области — 898 случаев; в Закарпатской области в течение месяца госпитализированы 108 больных. В Днепропетровской области зарегистрировано 823 человека, в том числе 96 детей с подозрением на корь. Лабораторно подтвержден диагноз у 575 человек.
Эпидемическая ситуация заболеваемости корью в других областях Украины остается стабильной и существенно не меняется.
Уважаемые коллеги, просим вас не применять термин «эпидемия» относительно эпидемической ситуации заболеваемости корью в Украине, чтобы не вызвать паники и ажиотажа среди населения». (02.02.2006.)
Это последнее обнародованное сообщение о вспышке кори в 2006 году. Вскоре ситуация стабилизировалась и, казалось, о той вспышке забыли. Вплоть до того времени, когда на горизонте появились
9 миллионов доз вакцины индийского производства...
Доверия нет, но прививки делать нужно
Н.Проданчук — Сразу после выхода статьи в «Зеркале недели» состоялось аппаратное совещание государственной санитарно-эпидемической службы, где я обратил внимание присутствующих на все вопросы, затронутые в публикации.
Вспышки кори, отмеченные в нашей стране, составляли едва ли не 90% прироста заболевания корью в Европе. Сегодня у нас нет защиты на 95% , а, по эпидемическим данным, защита популяции возможна только при таком показателе. Мы не единственные в мире с подобной ситуацией — Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила, что аналогичные обстоятельства сложились в Японии. Вывод очевиден — вакцинацию нужно проводить, и не только с позиции отдельного гражданина, а ради защиты всего нашего населения, всей Европы.
Но как это делать? В настоящее время, к сожалению или к счастью, наши люди совершенно не такие, какими были 25—30 лет назад, это уже другое общество. Сказать ныне, что власть решила, а вы должны подчиниться, — означает натолкнуться на сопротивление. Сегодня люди хотят, чтобы им как минимум объяснили, а еще лучше — чтобы их убедили в том, что им это необходимо. Увы, у нас большой кризис доверия населения к власти и ко всем ее институциям, в том числе и к Министерству здравоохранения. Чтобы убедиться в том, какой шаг — правильный или неправильный — делаем, мы провели соответствующее социологическое исследование и получили ответ, который свидетельствует: сегодня больше половины населения не поддерживает наших планов относительно массовой иммунизации. Аналогичная картина и у наших коллег-медиков. Но это та акция, которую поддерживают и ВОЗ, и ЮНИСЕФ, — для массовой вакцинации нам предоставляется гуманитарная помощь.
Граждане должны понимать, что индивидуальная защита — только одна часть проблемы, а другая — защита популяции в целом, и они должны продемонстрировать свою готовность и гражданское сознание. Хочу подчеркнуть, что в этой акции ничто не должно противоречить, даже в мельчайших деталях, требованиям украинского законодательства.
Я разделяю позицию «ЗН» относительно использования вакцины, не зарегистрированной в Украине: этого нельзя делать даже с добрыми намерениями, поскольку будет скомпрометирована и акция, и сама вакцина. Первое мое распоряжение — зарегистрировать вакцину в установленном порядке. Следующее — у людей должен быть выбор. Есть еще несколько производителей, в частности бельгийский, выпускающий аналогичные вакцины. Нужно зарегистрировать их в Украине, и если никто не хочет делать прививки индийской вакциной, предложенной ВОЗ, у них будет выбор.
Последствия и осложнения от вакцинации не такие уж и большие. Мы пригласили к обсуждению инфекционистов и иммунологов — они ответственны за здоровье индивидуумов, а эпидемиологи — за все население. Я принимаю решение на основании выводов экспертов, для меня таковыми являются прежде всего эпидемиологи.
В.М. — Делать прививки — или нет? Обязательно делать. Есть конкретные данные: болело очень большое количество населения, и мы должны защитить это население.
Е.Г. — Официально зарегистрировано, что в Украине эпидемия кори?
В.М. — У нас эпидемическое неблагополучие относительно кори. И мы это постоянно ощущаем — вспышки то там, то там. Основная причина — отсутствие иммунитета. Сколько людей умерло от вакцинации против кори в течение последних лет? Нет таких данных. Нам нужно проводить эту акцию.
Что общего между суши и прививками?
Е.Г. — Мой учитель профессор Моргунов любил повторять: лишняя вакцинация — это всегда аллергизация. Кстати, ВОЗ определяет ХХІ век как век аллергических заболеваний. Об этом надо помнить и относиться к ревакцинации очень осторожно.
У вирусов кори и краснухи лимфотропные свойства, то есть в первую очередь они влияют на лимфатическую систему. Это подтверждают и последние исследования российских ученых, указывающие именно на иммунно-супрессивные свойства кори и краснухи, а это означает, что первый удар будет по иммунной системе.
Реакция может развиваться как аллергия замедленного типа или аллергия немедленного типа. В рекомендации к вакцине указано, что возможен анафилактический шок. В свое время под руководством профессора Моргунова мы в лаборатории на кафедре моделировали этот процесс и видели, насколько быстро он развивается и как трудно выйти из этого состояния. В рекомендациях указано, что под рукой должен быть только раствор адреналина, — в действительности должна работать реанимационная бригада. Анафилактический шок развивается стремительно — от нескольких секунд до 30 минут. Успеет ли домчать «скорая помощь» до клиники или сельской больницы, где проводится вакцинация?
Л.М. — Действительно, может быть анафилактический шок, как и другие реакции. Мы об этом говорим открыто, это есть в наших инструкциях. Но это может случиться после любой плановой вакцинации от кори или БЦЖ.
Н.Проданчук. — Это может случиться даже от порции суши! Съел суши — и может возникнуть анафилактический шок. Но ведь этим не пугают!
— Но ведь суши в меню включают по собственному желанию — никто не вынуждает это делать в обязательном порядке, как прививку КК!
Н.Проданчук. — Прививку тоже никто не вынуждает делать!
Е.Г. — Вакцинировать планируют всю молодежь в возрасте от 16 до 29 лет. Мы знаем, что в календаре прививок есть плановая вакцинация против кори, потому данная категория населения уже имела определенную встречу с этим антигеном. Прежде чем вакцинировать, надо определить уровень иммунитета, уровень антител к кори и краснухе.
Н.Проданчук. — Что же касается проверки напряженности иммунитета относительно кори — конечно, это дорого. Ни одна страна этого не делала, как сообщает ВОЗ, но мы должны дать людям такую возможность. С этим вопросом будем обращаться к правительству. Думаю, не стоит экономить бюджетные средства, если намереваемся провести эту акцию.
Е.Г. — Обычная иммунограмма будет стоить 260 гривен, а расширенная — 510 гривен. Умножьте на 9 миллионов, и вы узнаете, во что это выльется для государства. Выделят ли из бюджета такие суммы? Вы говорите: иммунограмму будем делать не всем, а только тем, кто захочет. Но ведь прививки предлагается сделать всем, а не только тем, кто захочет?!
Я очень внимательно перечитала Закон Украины «Об инфекционных болезнях». В статье 12, в которой речь идет о профилактических прививках, ни единого слова не сказано о том, кто будет отвечать, если у человека, не дай бог, возникнет анафилактический шок или какая-то другая реакция. Вы утверждаете, что вакцинация против кори и краснухи «не принудительная, но обязательная». Но скажите, пожалуйста, кто конкретно будет отвечать, если будут осложнения после внеплановой вакцинации?
Надо обратить внимание еще на одно обстоятельство: будет вводиться живая вакцина, которая, хотя и не полностью, но изменит антигенный состав. Поскольку вакцину предлагают индийскую, речь идет о популяции не европейской, а азийской, что означает наличие антигенов, с которыми мы, украинцы, не знакомы. Это может привести к таким аллергическим реакциям и состояниям, которые мы даже предположить не можем. Шутки с иммунной системой очень опасны, я хорошо это знаю, поскольку работаю в лаборатории уже 40 лет.
Вакцинированная Европа — от Молдовы до Ирана
— У многих людей вызывает справедливое недовольство тот факт, что вакцина производства Индийского института сывороток не была зарегистрирована в Украине.
Г.М. — По данным ВОЗ, в мире, начиная с 1998 года, было использовано 40 миллионов доз этой вакцины для проведения кампаний массовой иммунизации. У нас есть описанные последствия, касающиеся поствакцинальных реакций и осложнений, по всем странам. Кстати, у нас есть статья о проведении массовой иммунизации в Иране, когда были вакцинированы также беременные женщины. Что же касается анафилактического шока, то на 40 млн. доз было зарегистрировано всего три подтвержденных случая и еще 28 — с подозрением на такую реакцию.
— И все-таки — где были использованы эти 40 млн. доз? В Латинской Америке, в Азии или в Европе?
Г.М. — В Европе. В Албании, Киргизстане, Молдове, Таджикистане, Азербайджане и Иране.
Ж.В. — Когда решается вопрос массового использования вакцины, апробированной только в странах, не достигших европейского уровня, надо быть очень и очень осторожными.
Л.М. — Страны, которые, в нашем понимании, являются европейскими, не проводили дополнительной иммунизации, поскольку они преодолели корь и краснуху с помощью плановых прививок. Но это не означает, что в Европе нет вакцинации.
Г.М. — В соответствии с календарем прививок, наших детей от кори вакцинируют дважды — в один год и в шесть лет. Против краснухи вакцинируют девочек в 15-летнем возрасте.
Сейчас речь идет об индийской вакцине для взрослых. Мы проанализировали данные ВОЗ, находящиеся в досье на вакцину: они свидетельствует, что ни одного осложнения не зарегистрировано.
— Не было или не зарегистрировано? Как вообще могло случиться, что индийская вакцина в Украине не была зарегистрирована, и все же принято решение об ее использовании?
Л.М. — Законодательство предусматривает ввоз незарегистрированных препаратов при определенных обстоятельствах — я говорю не только о вакцине. Планировалось, что она будет ввезена по так называемому одноразовому разрешению. Я не говорю, хорошо это или плохо, — просто существует такая норма.
— Чрезвычайно удобная для использования норма!
Л.М. — Эта вакцина прошла бы все необходимые исследования!
— Когда? Если в ноябре уже должны были провакцинировать 9 млн. человек?
Г.М. — ВОЗ выступала с инициативой, эти вопросы рассматривались в течение нескольких лет. В мире всего два производителя двухкомпонентной вакцины КК — Швейцария и Индия. Эти вакцины вообще не используются в каком бы то ни было вакцинальном графике.
Е.Г. — Очень «убедительный» аргумент — рекомендации ВОЗ. А почему никто не принимает во внимание выводов отечественных ученых — медиков и биологов — о состоянии здоровья населения Украины? Не стоит забывать о влиянии на нас с вами чернобыльского фактора. Если раньше иммунная система находилась в состоянии депрессии, то сейчас — в состоянии гиперактивации. И эта гиперактивация провоцирует аутоиммунные и ряд других заболеваний. Если сейчас измерить дозу радиации — цифра будет безопасная, но ведь она накапливается вместе с водой, пищей, воздухом. В Украине надо искать собственные подходы, учитывать все обстоятельства. И если Центр иммунобиологических препаратов заявляет, что эта вакцина имеет определенные характеристики, то вполне логичен вопрос: использовали ли эту вакцину для прививок детей? Проводили ли опыты на животных? На каких? На тех, у которых низкореагирующая иммунная система или высокореагирующая? Эти вопросы чрезвычайно важны! Мы стремимся быть в составе Европы, но не принимаем во внимание того, что каждое демократическое государство учитывает ситуацию в своей стране, моделирует последствия массовых акций. Почему же мы забываем о своих особенностях и плетемся в общем списке?
Корь как шило в мешке вакцинации
Г.М. — Если люди столкнутся с нормальным вирусом кори, последствия будут ужасные. Я болела и хорошо знаю, что это такое. Почему нет публикаций — что такое корь и чем это заканчивается?..
— Потому что сейчас кори нет. А в 2006 году были публикации, в частности и в «ЗН». Хотя пресс-служба МЗ распространяла официальную информацию, дескать, заболевание корью — явление сезонное, прогнозируемое, и не надо «вызывать панику и ажиотаж среди населения». А панику вызывали как раз условия лечения больных корью: это были в основном студенты, которых везли на окраину города в барак, в котором раньше лечили людей, зависимых от алкоголя. Кто там лечился, никогда не забудет решетки на окнах, обтрепанные палаты на пятнадцать человек и один туалет на весь этаж. И это в столице! А чиновники делали вид, что все хорошо.
Ж.В. — Лечением тогда занимались все — терапевты, отоларингологи, другие специалисты, а нас, инфекционистов, в больницу не то что не приглашали — не допускали. Мне пришлось буквально прорываться в отделения. Я там побывала и хорошо знаю, как и чем тогда лечили.
Л.М. — Мы, очевидно, были не готовы к такой ситуации, некуда было госпитализировать больных. Я не говорю об эпидемии — с этим понятием надо быть очень осторожным. В нашем законодательстве нет количественного выражения понятия «эпидемия», поэтому мы говорим о вспышке: было 45 тысяч больных и пять случаев смерти от кори.
— Почему же в 2006 году такой информации не было?!
Л.М. — Сейчас хотим предотвратить это и сделать все, чтобы Украина навсегда забыла о кори. У нас вакцинация против кори проводится с 1969 года. Вторую дозу ввели в 1986 году. Но заболеваемость возвращается каждые пять-шесть лет. Мы проанализировали, кто болеет. Выяснилось, что 90% — это взрослые. Поэтому и берем данную группу.
— Среди причин вспышки кори вы раньше называли и то, что вакцина российского производства оказалась некачественной. Если известно, что после двух вакцинаций молодежь все равно заболела, да еще и массово, то где гарантия, что третья вакцинация спасет от кори?
Л.М. — Никто не говорит, что была плохая вакцина, — просто это была совершенно другая вакцина. К тому же технология изготовления вакцин меняется. Проблема была не только в самой вакцине, но и в ее транспортировке и хранении: может, холодовая цепочка была нарушена. Кто знает, как вакцину хранили 20—30 лет назад?
— Почему 20—30 лет? Во время вспышки болели в основном 17—19-летние студенты, делавшие последнюю прививку в шестилетнем возрасте, то есть 11—13 лет назад, это уже по новым, не по советским правилам.
Л.М. — Мы не уверены, что техника введения вакцины была тогда такой, какой должна быть.
Когда случились вспышки дифтерии в 90-х годах, мы анализировали документы и увидели, что умирали вакцинированные дети. Почему? Родители потом откровенно признались: уговорили медиков записать в медицинскую карточку, что прививка сделана, но в действительности ее не делали. И об этом надо откровенно говорить населению. Если решили вакцинироваться, то надо действительно вакцинироваться, а не избегать этого.
Что касается краснухи, то плановые вакцинации начались с 2001 года. Поэтому дети, родившиеся позднее, защищены, а старшие — нет. Не имеют такой защиты и большинство женщин детородного возраста. Уровень заболеваемости краснухой у нас еще выше, чем корью.
Сейчас мы изучаем контингенты, попадающие под вакцинацию против кори и краснухи: студенты высших учебных заведений заполняют соответствующие анкеты. К сожалению, после статьи, вышедшей в «Зеркале недели» в начале февраля, очень многие студенты медицинского университета отказались от этой вакцинации.
Эконом-класс вакцинации
Ж.В. — Сначала определитесь с термином «эпидемия»: была или не была она в Украине? Трактовки разные, я назову утвержденную ВОЗ: эпидемия — это подъем уровня заболеваемости над среднестатистическим. У нас было повышение в пять-шесть раз. Это — самая настоящая эпидемия! И никто не убедит меня в том, что в 2006 году у нас не было эпидемии кори! Вспышки случались и раньше, но в позапрошлом году ее уровень был самым высоким за последние 20 лет.
Называйте вещи своими именами. Можно ли полностью ликвидировать корь? Пока что — нет. Когда велись разговоры о ликвидации полиомиелита и других инфекционных болезней, в список попала и корь, но со временем поняли, что к этому еще не готовы, — сейчас речь идет о контроле над этим заболеванием. У нас проводится плановая вакцинация, но хотя бы раз кто-то делал анализ ее эффективности? Какой уровень иммунитета остается после очередной прививки? Я ни одной серьезной публикации на эту тему не видела.
Известно, что в 80-х годах в СССР была вспышка кори. И тогда появились довольно интересные данные: оказывается, Болгария закупила советскую вакцину и провела прививки. Болгарские дети не заболели, в то время как в Советском Союзе было зафиксировано немало случаев, к тому же на всей территории. Это свидетельствовало прежде всего о том, что где-то была нарушена холодовая цепочка. Кто сегодня у нас контролирует и отвечает за то, как она выдерживается?..
Я могу привести много примеров некачественной вакцинации. В свое время обследования призывников засвидетельствовали, что только у пяти процентов из них напряженный иммунитет относительно дифтерии. Почему так сложилось? Когда в Украине участились случаи дифтерии, долго совещались, в частности и с ВОЗ, проводить вакцинацию или нет. Наконец, решили делать прививки. Но по упрощенной схеме — то есть вводить взрослым не полноценную дозу, а в несколько раз меньшую. К чему это привело? К сенсибилизации и, соответственно, к новым проблемам. Наша кафедра имеет огромный опыт борьбы с дифтерией — все киевские больные прошли через нашу клинику. Мы подготовили методические рекомендации по лечению дифтерии, но они, судя по всему, так и остались без внимания, — ни одного отклика не поступило.
В Швеции, где ценят мнение специалистов, с дифтерией справились за полгода, а в нашей стране борьба с ней растянулась на 15 лет. Не случится ли то же самое с корью? Кто проверял индийскую вакцину? Была ли какая-то выборочная группа, на которой ее испытывали? Кто давал разрешение и согласие на создание такой выборки? Какие получили результаты? Если удастся все быстренько сделать — будут хвалить вакцину и гордиться удачной иммунизацией! А эпидемии действительно в ближайшее время не будет, поскольку вспышки случаются через четыре-пять лет. Кстати, в нынешнем году в нашей клинике ни одного случая кори не было.
Вы утверждаете, что необходимо проводить одновременно вакцинацию и против кори, и против краснухи. Опять-таки — а на каком основании? В России ежегодно встречается до 600 случаев врожденной краснухи — эти данные можно найти в официальных источниках. В нашей статистике за последние пять лет я не видела ни одного случая врожденной краснухи.
Л.М. — Нет таких случаев. Не зарегистрировано!
Ж.В. — Каждый раз для того, чтобы объяснить студентам, какая эпидситуация сложилась в стране, мне приходится буквально выпрашивать отчеты об инфекционных заболеваниях. Хочу заметить: в статистике инфекционных заболеваний краснухи нет вообще. А как же ТОРЧ-инфекции, к которым относится и краснуха? Меня очень беспокоит самодеятельность и непоследовательность в подходах к этим сложным вопросам. Непонятно, почему планируют всех — и юношей, и девушек — иммунизировать вакциной КК, а не КПК? Почему исключили паротит? Знают ли в МЗ, что сегодня в Вооруженных силах довольно актуальна проблема эпидпаротита? За последние два года там наблюдался довольно высокий уровень заболеваемости. Как известно, до 80% случаев паротита заканчиваются осложнениями, среди которых — и бесплодие. Почему не подходить к вакцинации дифференцированно — девушек прививать против краснухи, а юношей — против паротита?
Мы много лет настаиваем на том, что необходимо ввести паспорт вакцинации, куда бы заносились все данные о сделанных прививках, на основании чего можно было бы проанализировать, какая вакцина сработала, а какая — нет, какие осложнения появились, насколько грамотно и своевременно реагировал на все это врач. Такой шаг работал бы на здоровье каждого конкретного человека, к этому призывает индивидуальный подход, а у нас пока что самое важное — массовый результат.
Убеждена, что в нынешнем году вопрос массовой иммунизации вакциной КК решать преждевременно. Правильно подходят к проблеме иммунологи — надо начинать с обследования иммунной системы. Следует учесть, что прививки против гриппа, ежегодно настойчиво навязываемые нам, также дают о себе знать — они могут достаточно неблагоприятным образом проявиться во время вакцинации против других инфекций. Поэтому делать прививку против кори и краснухи при таких обстоятельствах, да еще и неизвестной нам вакциной, считаю нецелесообразным.
Не только сыр бывает бесплатным
Н.Проданчук — Хочу ответить Жанне Ивановне. Задача поставлена следующая — зарегистрировать вакцину и изучить реакцию на эту вакцину на нашем населении. Именно поэтому мы планируем это делать не за месяц, а до конца года.
Ж.В. — На каком контингенте?
Н.Проданчук — У нас уже определено — возраст 16—29 лет, только добровольцы. В принципе, вся вакцинация добровольная.
Ж.В. — У них будут проверять иммунный статус?
Н.Проданчук — В прошлом году в четырех областях это было проведено, все данные у моего заместителя. Но есть вопрос — вакцину нам закупает ЮНИСЕФ за собственные средства, а мы уже два года переносим эту акцию. Если вновь откажемся, то потом придется покупать вакцину за средства госбюджета. А 8—9 млн. доз вакцины Украине будет купить не по силам. (Неужели это такая уж неподъемная сумма? ЮНИСЕФ заявлял, что за вакцину заплачено 5 млн. американских долларов. — Авт.) Моей первой реакцией было желание отказаться от проведения вакцинации, пока не сделаем все так, как предлагает Жанна Ивановна. А нам говорят: «Подождите, сколько можно переносить? Вам дают бесплатно, можно сказать, дарят, а вы отказываетесь?!»
— Очень давно придумали троянского коня. Но попробуйте сейчас абстрагироваться от того, что вакцина бесплатная, и поэтому мы обязаны провести вакцинацию.
Н.Проданчук — Действия, направленные на профилактику заболеваний, обычно незаметны, а иногда и непопулярны. Вспомните взрыв дома в Днепропетровске: что сказали бы человеку, прикрутившему вентиль и временно оставившему население без газа? Все бы жаловались и ругались.
— А можно ли найти в МЗ такого специалиста, чтобы «прикрутил вентиль» и ради эпидемического благополучия остановил закрытие инфекционных отделений? В столице детская инфекционная больница стала уже притчей во языцех. Еще до вспышки кори закрыли на капремонт, а на самом деле навсегда, инфекционное отделение Центральной клинической больницы. Куда выселили кафедру инфекционных болезней Киевского национального медуниверситета? Где, в каких условиях учатся студенты? Где лечатся инфекционные больные многомиллионного города? В течение последних лет сократили три кафедры детских инфекционных болезней в медицинских университетах. По-видимому, самый нужный один вентиль — вакцинация?
Н.Проданчук — Я готов ответить. Знаете, где эти вентили? В тех кабинках, где урны для голосования.
Паротит угрожает бесплодием
А.П. — Бесспорно, профилактические прививки делать нужно. Но, желательно, не так, как в далекой Кении или Иране. Надо изменять систему и подходы — здесь именно и сидят люди, создающие эту систему. Надо определиться со многими вопросами. Первое — группы прививок. Считаю, что необходимо охватить группу от 15 до 20 лет. Но не согласен, что должна быть группа 20—30-летних: для них это уже не актуально. По официальным данным, из 20 тысяч сывороток, собранных со всей Украины, — 85% серопозитивные. Следовательно, этой группе вакцинация против кори уже не нужна.
Жанна Ивановна коснулась очень болезненной темы — эпидпаротит. В 2006 году в армии показатель заболеваемости достиг 800 случаев на 100 тысяч, и у каждого второго — осложнения: орхит (то есть воспаление яичек). Это свидетельствует, что юношей надо было в 15-летнем возрасте провакцинировать.
Л.М. — Это делается по календарю.
А.П. — А почему же тогда они массово болеют?
Л.М. — Мы вакцинируем 15-летних мальчиков в течение последних пяти лет. Поэтому к заболевшим вакцина еще не дошла.
А.П. — По-видимому, нужна дополнительная вакцинация молодежи 15—20 лет.
Л.М. — Нам ВОЗ не даст на это вакцину, поскольку эпидпаротит — наша внутренняя проблема.
А.П. — Следующий вопрос касается краснухи. Под вакцинацию попадают женщины репродуктивного возраста. Как вы планируете перед прививкой определять, беременна она или нет? На глаз? Должна быть экспресс-диагностика беременности.
Л.М. — Это давно уже решено.
А.П. — В одних документах пишут, что после прививки женщинам беременеть нельзя месяц, а в других — три месяца. Так что же на самом деле нужно знать об этой вакцине? Только не говорите о вакцинации беременных женщин в Иране! Предложите это сделать в США или Германии, в тех странах, откуда к нам приезжают эксперты и навязывают свою точку зрения. В частном разговоре они мне сказали: «Ну что вы, у нас этого делать нельзя ни при каких обстоятельствах!» Так, скажите пожалуйста, кто мы для них? Когда приезжают эксперты, мне приходится часто с ними общаться. Я заметил, что к нашим проблемам они относятся очень легкомысленно, поскольку считают, что в Украине все можно быстро и легко провести. Нам нужны дополнительные исследования вакцины — надо проверить ее иммуногенность, эффективность и реактогенность, но не у детей, а у взрослых. И контингент должен быть не случайный — нужна сплошная выборка.
В нашей стране уже были скандалы, связанные с введением иммунобиологических препаратов. Последний — проба Манту, оставившая свой след в Винницкой области. Проблема до сих пор не решена. Следует помнить об этом и не спешить, принимая решения. Не нужно пугать всех корью и приравнивать ее к полиомиелиту — хорошо известно, что корь не настолько опасна в национальном масштабе. Если это нужно ради безопасности Европы, потому что Европа хочет быть свободной от кори, — об этом следует говорить откровенно. И если уж государство идет навстречу такому пожеланию, то оно должно взять на себя всю ответственность за последствия кампании. Поскольку и в этой ситуации ответственными сделают очередных стрелочников — тех, кто собственноручно будет делать прививки.
Сегодня уже никто не станет отрицать, что происходит массовая аллергизация населения. В Киргизии, Туркменистане или Иране аллергический фон может быть совершенно иным, чем в Украине, поскольку люди там не так часто имеют дело с иммунобиологическими препаратами, да и лекарствами вообще. Мы не имеем права ориентироваться на то количество анафилактических реакций, которые там зафиксированы.
Беспокоят и вопросы, связанные с поражением нервной системы, — это синдром Гиена-Барре и поствакцинальный энцефалит. Не зря ведь считается, что любое осложнение, появившееся в течение месяца после вакцинации, — является поствакцинальным осложнением.
Если фирма-производитель сама пишет о возможных тяжелых осложнениях, то трудно даже представить, что может быть на самом деле. Я не думаю, что производитель сам на себя клевещет. Можно сравнить индийскую вакцину с аналогичной, выпускаемой в Европе, — там нет 20% артралгии или артритов.
Л.М. — Но в Европе не выпускают комбинированной вакцины КК.
А.П. — Но ведь есть противокоревая и противокраснушная, есть с чем сравнивать. Лучше сделать меньше, да лучше. Пойти на большие затраты, но провести нормальную вакцинацию наших детей и подростков качественными проверенными вакцинами, чтобы потом не было проблем. Трудно сказать, что лучше, — переболеть корью или после прививки получить синдром Гиена-Барре и на всю жизнь остаться инвалидом. Тот же Иран приводит данные о 28 случаях этого синдрома.
Л.М. — У нас в Украине не было такого!
А.П. — А что у нас вообще было зарегистрировано как осложнение вследствие вакцинации? У нас нужно, как минимум, умереть, чтобы это попало в статистику.
— Вчера матери с Виннитчины стояли под стенами министерства — у них уже нет собственных средств для обследования и лечения своих детей, а государство не спешит им помочь: считается, что это не связано с туберкулинодиагностикой.
Г.М. — А я вам говорю — это точно не связано с пробой Манту!
Ж.В. — Для того чтобы бороться с инфекционными болезнями, надо называть вещи своими именами. Когда была корь, статистические данные занижали раз в пять-шесть. Не письменно, а по телефону поступало указание, что и как надо регистрировать, — отсюда и перекосы в отчетах.
«КаКа» для электората
Н.Полищук. — Когда я вчера сказал жене, что иду на заседание круглого стола, где будет обсуждаться вакцинация против кори и краснухи, она как врач сразу же спросила: «А почему вы не рассматриваете паротит?»
Вы говорите, что не выделяются средства из госбюджета на прививки, а здесь дали вакцину — нужно ее использовать. Нельзя спешить в этом деле! Во-первых, из года в год у нас увеличивается финансирование календаря прививок, так что проблема решается, — я анализировал данные, начиная с 2003 года. А во-вторых, я очень критически отношусь к вакцинации. Почему? Потому что видел очень много аллергий, в частности и синдром Гиена-Барре. В больнице скорой помощи за год бывает не менее 30 случаев, а мы не знаем, откуда и почему они появились.
Массовая вакцинация обычно проводится в странах третьего мира — потому что Европа хочет себя защитить. Но мы тоже должны себя защищать! Не могу согласиться с тем, что у нас нет осложнений: они или не регистрируются, или скрываются под каким-то другим диагнозом. Если больше всего проблем было с корью, почему взялись сразу за двухкомпонентную вакцину?
Л.М. — Потому что очень трудно проводить две кампании!
Н.Полищук. — Я бы не торопился с вакцинацией, потому что складывается впечатление, что это делается не ради здоровья людей, а чтобы использовать вакцину, которая есть. Нужно взвешенно подходить к ситуации.
— Министр здравоохранения в интервью «ЗН» подчеркнул, что необходимо вернуть доверие к медицине. А откуда оно возьмется при таких обстоятельствах?
Н.Проданчук. — Сегодня мы увидели срез общественного мнения. Половина тех, кто высказался, — врачи. Если сегодня у советника президента Николая Ефремовича такое мнение по этому поводу, то я очень сомневаюсь в целесообразности массовой иммунизации. Потому что привести к полной готовности граждан, если сомневаются медики, если не уверен советник президента, бывший министр, — невозможно. Надо не просто пропагандировать акцию, а объяснить людям, с какой целью это делается, убедить их в том, что это им же нужно, к тому же ничем не угрожает. Это довольно сложно, но если нам удастся убедить всех, кого мы рекомендуем вакцинировать — а это 8—9 миллионов, — то выборы в парламент или выборы президента уже не будут проблемой для политтехнологов...
Н.Полищук. — Прежде всего необходима вакцина, дающая минимальные осложнения. Если об индийской известно, что она дает 20% артритов, то разве можно это считать нормальной реакцией?!
Н.Проданчук. — Если действительно 20% артритов — то я все сделаю, чтобы ни одна ампула такой вакцины к нам не попала.
Н.Полищук. — Я бы советовал отложить иммунизацию, изучить все вопросы, обсуждаемые за круглым столом, а со временем вернуться к этой теме.
Л.М. — Звучали разные мнения, но я поняла, что никто не против этой вакцинации, хотя есть определенные предостережения относительно организации процесса. У нас подготовлен целый «пакет» относительно этой кампании — у нас есть инструкции, мобильные бригады, стационарные пункты. Мы должны вместе доказывать населению, что это нужно, придерживаясь государственнической позиции. Конечно, будут осложнения — один на миллион, будет определенное количество реакций. Но давайте делать совместно эту плановую вакцинацию.
Ж.В. — А разве она плановая?! По вашему мнению, мы должны говорить, что вакцинация безопасная. Простите, пожалуйста, я под этим не подпишусь! Потому что я этой вакцины не знаю. Данные, предоставленные нам в МЗ, вызывают множество вопросов. Вы готовы иммунизировать население индийской вакциной?
Л.М. — Готовы. В определенной степени.
Ж.В. — Но ведь надо разобраться — чем иммунизировать ребят, а чем — девушек. Нужна действительно вакцинация, а не кампания. Назначили ее начало на февраль, когда повышается уровень заболеваемости ОРВИ, когда в школах карантин. Разве можно в такой период делать прививки? Пока вакцина не проверена в Украине, не стоит даже говорить о ее регистрации.
Л.М. — Есть рекомендации, она проверена!
Ж.В. — Меня не интересуют рекомендации ВОЗ. Я как специалист никакую рекомендацию без проверки не принимала. Сама все старалась проверить, и в результате половина рекомендаций отбрасывалась.
Л.М. — А кем должна быть проверена вакцина? Кем?
Ж.В. — Специалистами — иммунологами, инфекционистами. Меня очень настораживает уровень осложнений: в одной стране их было 2% , а в другой — 30%. А что будет у нас?! Иммунологи подтвердят: существуют генетические особенности ответа на иммунизацию. В Индии и в Украине, как известно, живут люди разных рас, к тому же мы находимся под влиянием чернобыльского фактора. Поэтому реакции могут быть абсолютно непредвиденными. Хорошо, если это будет, например, 1%, а если 50% или даже 60%? Кто за это будет отвечать? Тем более — за введение незарегистрированной вакцины? Хорошо, если больной выздоровеет, а не дай Бог летальный случай — врач должен идти под суд?
— Массовую вакцинацию назначали на ноябрь прошлого года, затем перенесли на февраль-март нынешнего года, сейчас говорят об апреле. Какова ситуация на самом деле — действует приказ Кабмина или его отменили?
Н.Проданчук. — Правительство приняло решение, что эта акция будет проходить не в апреле, а в течение года, в зависимости от того, как мы убедим людей. У нас были сложные, напряженные переговоры и с ВОЗ, и с ЮНИСЕФ. Для них наша ситуация была немного странной и непонятной: они довольно легко сделали это в Молдове, Азербайджане, Туркменистане, нигде никаких проблем не возникало. Я им объяснил, что украинское общество демонстрирует достаточно высокий уровень свободы, что для демократии очень хорошо. Административными методами сегодня уже не можем воспользоваться — 25 или 30 лет назад мы бы за месяц сделали это и забыли. Мы берем время до конца года, но хочу подчеркнуть, что акция не отменяется, о чем мы и сообщили ВОЗ.
* * *
Прививки разрешается проводить только зарегистрированными в Украине вакцинами в соответствии с календарем профилактических прививок в Украине. (Приказ МЗ №48 от 03.02.2006 г.)
Незаконное проведение медико-биологических, психологических или других опытов над человеком, если это создавало опасность для его жизни или здоровья, — карается штрафами до двухсот необлагаемых минимумов доходов граждан или исправительными работами на срок до двух лет, или ограничением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет (Ст. 142 УК Украины).