Кох-кох-кох... Ках-ках-ках... Ах — ах — ах... — надрывно кашляет сосед возле лифта. (Я замедляю ход и на свой седьмой этаж поднимаюсь пешком). От участкового врача знаю, что у него туберкулез, недолеченный, а потому держусь в стороне — даже хронический больной выделяет микобактерии, и от него можно заразиться.
Идя на работу, вижу, как у переполненного мусором контейнера копается бомж. Что-то там нашел, разворачивает, но вдруг закашлялся, да так, что заставил оглядываться прохожих. По всему видно — тяжелобольной.
В троллейбусе на заднем сиденье кто-то зашелся кашлем. Пассажиры, настороженно поглядывая на осунувшегося мужчину средних лет с землистым цветом лица, который буквально задыхался от приступа кашля, шарахнулись в сторону, другие, как и я, поторопились выйти на ближайшей остановке.
Как ни странно, это — наблюдение одного дня на фоне многолюдного города.
Эпидемия туберкулеза — рукотворная проблема?
По количеству больных туберкулезом Украина занимает второе место в Европе после России. И хотя эпидемия туберкулеза у нас официально объявлена еще в 1995 году, государство до сих пор не смогло создать адекватного механизма противодействия опасной инфекции. Поэтому нашествие палочки Коха продолжается. По официальным данным, сегодня туберкулезом болеют около 700 тыс. человек., из них активной, наиболее заразной формой — 120 тыс. Понятно, что речь идет о тех больных, которые находятся на учете в противотуберкулезных диспансерах, а сколько еще таких, которые не обращаются к врачам, пока болезнь не войдет в финальную стадию? По оценкам экспертов, реальное количество больных туберкулезом в Украине в полтора — два раза выше. Болезнь помолодела: основная возрастная группа инфицированных — люди в возрасте 22—47 лет. Каждый год туберкулезом заболевают почти 40 тысяч украинцев, а умирают от этой болезни свыше 10 тысяч наших соотечественников. Смертность от туберкулеза в Украине — самая высокая среди всех инфекционных патологий, вместе взятых.
Казалось бы, давно прошли времена, когда чахотка считалась неизлечимой болезнью. Однако туберкулез и по сей день не удалось победить. Даже сейчас, когда появились эффективные лечебные препараты, этот опасный недуг вернулся к нам в новой, устойчивой к большинству лекарств форме. Как противодействовать эпидемии туберкулеза — об этом шла речь на круглом столе, организованном столичной администрацией и фондом «Общественное движение «Украинцы против туберкулеза». Его цель — наработка единой стратегии действий властей, ученых и общественности в преодолении эпидемии.
…Предпоследняя эпидемия туберкулеза бушевала на территории бывшего СССР с 1946 по 1990 год. Понадобилось более четырех десятилетий на то, чтобы снизить уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза до уровня среднеевропейского. Тем не менее период относительного благополучия был довольно-таки коротким, и уже, начиная с 1993 года, в Украине появились негативные тенденции в эпидпоказателях. Это констатировали медики на I всеукраинском съезде фтизиатров и пульмонологов, и направили соответствующие обращения президенту, Кабинету министров и Верховной Раде Украины. Однако никакого ответа не получили, а уже через два года в медицинской статистике появились показатели, свидетельствующие о начале эпидемии.
— Приведу красноречивый пример со смертностью от меланомы — рака кожи, которая в Украине составляет 90—95%, тогда как в США — 5%. Такое впечатляющее расхождение в показателях связано со сроками диагностики болезни. Американцы знают, к какому врачу им следует обратиться, и у того есть четкий алгоритм действий, — отмечает председатель постоянной комиссии Киевсовета по вопросам здравоохранения и социальной защиты Ольга Богомолец. — У нас же в большинстве случаев диагноз ставится слишком поздно...
За рубежом людей дисциплинирует угроза приостановления медицинской страховки, если они не пройдут обследование, в Украине же все намного сложнее, особенно с заболеванием туберкулезом, эпидемические показатели которого у нас в 10—12 раз выше, чем в развитых странах. Стремительно возрастает количество случаев химиорезистентного (устойчивого к лекарствам) туберкулеза. Так, первичная устойчивость возбудителя туберкулеза к известным противотуберкулезным препаратам составляет 30—32%, вторичная — до 75%. Специалисты называют эту проблему рукотворной. Такие больные страдают неизлечимым туберкулезом, по сути, они обречены на смерть. Здоровые, которые инфицируются от них, также получают неизлечимую форму туберкулеза.
Социальная мозаика туберкулеза
«Туберкулез — это медико-социальная проблема, которая от медицинской части зависит не более чем на 10 %, — считает директор Института фтизиатрии и пульмонологи им.Ф.Яновского АМНУ Юрий Фещенко. — Многое зависит от того, в каких условиях живет больной, как питается, где работает».
50% больных туберкулезом — люди из групп риска: бомжи, бывшие заключенные, беспризорные дети. Такая социальная мозаика особенно характерна для столицы, куда в поисках лучшей жизни стекаются различные асоциальные элементы. Еще 41% — поглощенные заботами работающие люди, которые даже не подозревают, что могут заболеть.
При том, что эпидемический порог с заболеваемостью туберкулезом превышен почти втрое, фтизиатрия финансируется по остаточному принципу, противотуберкулезные программы не выполняются, материально техническое обеспечение профильных медицинских учреждений, по сравнению с другими лечебными учреждениями, значительно хуже. За последние 15 лет ликвидированы 52 противотуберкулезных диспансера, многие из них реорганизованы в отделения городских и районных больниц, что равноценно их ликвидации, поскольку при этом они теряют свое назначение — проведение диспансерных мероприятий. За это время было ликвидировано (читай: прихватизировано) большинство противотуберкулезных санаториев.
Больше всего свирепствует эпидемия туберкулеза среди заключенных. В пенитенциарной системе все показатели, касающиеся эпидемии, в 67 раз выше средних по стране! Исправительные учреждения превратились в рассадник инфекции. Каждый год на свободу выходят десятки тысяч больных активной формой туберкулеза и многие тысячи инфицированных. А если учесть, что где-то 30% больных из числа амнистированных и освобожденных исчезают из поля зрения противотуберкулезных учреждений, можно представить, какой это мощный источник распространения инфекции. Не обошла стороной эпидемия и военнослужащих: за последние десять лет заболеваемость туберкулезом среди личного состава возросла в пять раз.
Основными причинами масштабного распространения туберкулеза специалисты считают социально-экономическую нестабильность, снижение жизненного уровня населения, безработицу, некачественное питание, увеличение количества социально дезадаптированных лиц (беспризорные, мигранты, алкоголики, наркоманы и др.). Свыше 60% больных туберкулезом в Украине относятся к социально незащищенным и малообеспеченным слоям населения. Сегодня к ним, к сожалению, относятся и люди «интеллигентных» профессий: учителя, врачи, инженеры, артисты и их дети (из-за неполноценного питания).
Одним из факторов, который также способствует росту эпидемии в Украине, специалисты называют туберкулез у сельскохозяйственных животных. Если принять во внимание, что эта болезнь поражает более 55 видов сельскохозяйственных и диких животных, рыбу, около 25 видов птиц, то станет понятно, что сегодня мы не имеем реального представления о распространенности туберкулеза в Украине.
Дети — в эпицентре бедствия
— В связи с анатомо-физиологическими особенностями, дети — самый чувствительный к туберкулезной инфекции контингент населения, — считает главный детский фтизиатр Украины Ольга Белогорцева. — Если у взрослого, заразившегося туберкулезом без клинических проявлений, риск заболеть составляет каждый год 0,4%, а в течение жизни — 5—8%, то у детей до года, инфицированных микобактериями туберкулеза, риск достигает почти 42%, 1—4 лет — 23%. По данным научных исследований, в Украине в условиях эпидемии микобактериями туберкулеза инфицируется примерно 52% детей до 7 лет, а до 14 лет — почти 65%. Рост заболеваемости подростков этим недугом — особенно негативная тенденция. В 2005 году, по сравнению с предыдущим, она возросла на 8%. Самая высокая заболеваемость среди подростков, контактировавших с больными туберкулезом: вдвое выше, чем у взрослых, и почти втрое — чем у детей. Ежегодно благодаря туберкулинодиагностике удается выявлять свыше 200 тыс. детей, которых ставят на учет у фтизиатров и проводят профилактическое лечение.
Настоящая проблема — опасный тандем туберкулеза и ВИЧ/СПИДа у детей. Количество ВИЧ-инфицированных детей и грудничков, родившихся от зараженных матерей, растет. Сегодня, к сожалению, более 18% всех ВИЧ-инфицированных — дети. Только в столице, имеющей не самые плохие по стране показатели заболеваемости ВИЧ/СПИДом, находятся под наблюдением 412 детей, из них с установленным ВИЧ-статусом — 105. Примечательно, что если у взрослых ВИЧ-инфицированных риск развития туберкулеза в случае инфицирования возрастает в 12—20 раз, то у детей — в сотни раз. Предыдущие исследования заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей в Украине показали, что она в 180 раз выше, чем в среднем среди населения. Это ужасные цифры.
Что касается эффективности прививки БЦЖ, которой сегодня охвачено 95% украинских детей, то, по словам О. Белогорцевой, 100-процентной гарантии она не дает. Причины — особенности иммунобиологической реактивности, случаи некачественного проведения вакцинации и ревакцинации. Ольга Ивановна объяснила, что БЦЖ не защищает от инфицирования микобактериями туберкулеза, а только препятствует развитию его генерализованных форм. Привитые дети могут заболеть только такой формой этой болезни, которая легко поддается лечению. Вместе с тем, по словам профессора Ю.Фещенко, есть данные, что дети, умершие от туберкулеза, в 100% случаев не имели послевакцинного рубчика, то есть вакцинация или же не проводилась, или была проведена технически неправильно. В официальную же статистику цифры по анализу эффективности этой прививки у детей, как это ни странно, практически не включены. Свидетельствует ли это о том, что вопрос из разряда неудобных?
Впрочем, существует еще одна серьезная проблема, которой почти не уделяется внимание. По словам Ю.Фещенко, штамм вакцины БЦЖ и туберкулина, применяющегося в Украине уже 60 лет, давно устарел. Поэтому не стоит удивляться, если вакцина не сработала. Сегодня в развитых странах применяется современная вакцина, которая дает наименьшее количество осложнений.
Между тем у нас педиатры рекомендуют родителям или проводить прививку «платной», импортной вакциной, или не делать ее вообще, как и пробу Манту, особенно когда ребенок болезненный. Если раньше родители покупали справки о прививках, фактически не имея права выбора (ведь невакцинированный ребенок не сможет посещать ни детсад, ни школу, даже если он абсолютно здоров), то сейчас сочувствующие педиатры за такую «липовую» бумажку даже ничего с них не берут. В неофициальных беседах врачи «обвиняют» нынешнюю противотуберкулезную вакцинацию, как и пробу Манту, не просто в неэффективности, а даже в том, что они причиняют вред: дескать, дети таким образом не приобретают защищенность от инфекции, а, наоборот, становятся ее пожизненными носителями. Эта мысль не нова и уже давно муссируется в прессе. Правда, специалисты по этому поводу высказываются очень осторожно или вообще отрицают такие предположения. Но кто из отечественных ученых серьезно исследовал эту проблему? Между тем педиатр с многолетним стажем, пожелавший остаться инкогнито, уверяет, что каждый четвертый привитый ребенок заражается туберкулезом именно таким образом.
Простой путь (не) всегда самый лучший?
В основе традиционной национальной системы борьбы с туберкулезом лежит тотальная диспансеризация населения. Оценка эффективности лечения базируется как на микроскопии мазка, так и на данных клинического, лабораторного и рентгенологического исследований. Больной считается вылеченным только тогда, когда получает результаты всех видов обследования. При этом вылеченный пациент потом еще в течение пяти лет находится под наблюдением врачей, которые при необходимости назначают профилактические курсы противотуберкулезных препаратов и санаторно-курортное лечение.
По стандартам упрощенной системы выявления и лечения туберкулеза — DOTS-стратегии — больного туберкулезом выявляют пассивно, то есть когда человек сам обращается за медицинской помощью. В случае выявления в мазке мокроты микобактерий туберкулеза человек считается больным, а в случае отсутствия — здоровым. Как только после проведенного лечения микобактерию не обнаруживают, считается, что пациент здоров. Но тот факт, что человек перестал выделять микобактерии, еще не свидетельствует, что он здоров, поскольку могут остаться каверны в легких. Первая же простуда может запустить процесс заново. Лечение в таком случае уже может оказаться неэффективным: не исключено, что к назначенной стандартной медикаментозной схеме выработалась устойчивость. Ведь если микобактерию не уничтожить сразу, она быстро становится нечувствительной к лекарствам. Болезнь начинает прогрессировать, остановить ее уже практически невозможно. Человек заражает окружающих (DOTS не предусматривает лечение в стационаре) и в конце концов умирает от неизлечимой формы туберкулеза. Вот такой пессимистический прогноз дают отечественные ученые.
По их мнению, в условиях Украины «чистая» DOTS-стратегия не доказала свою эффективность. Не подтверждена ее эффективность и в ряде других стран мира. Поэтому в Украине на государственном уровне принята адаптированная DOTS-стратегия, объединяющая в себе преимущества обеих систем выявления и лечения туберкулеза (приказ Минздрава №610 от 15 ноября 2005 года). Одобренная КМУ концепция общегосударственной программы противодействия заболеванию туберкулезом на 2007—2011 гг. и сама программа построены именно на принципах адаптированной — к традиционной системе противодействия и особенностям эпидемии туберкулеза в Украине — DOTS-стратегии. В качестве положительного примера специалисты привели Венгрию, опыт которой свидетельствует, что «самым эффективным путем локализации и ликвидации эпидемии туберкулеза стало обеспечение обследования всего населения страны минимум один раз в год».
Такая позиция вызывала недовольство со стороны представителя Всемирной организации здравоохранения.
— В настоящее время ВОЗ предлагает новую стратегию борьбы с туберкулезом, то есть дополненную DOTS-стратегию, в которой речь идет и о разработке новых вакцин, — заявил медицинский специалист Программы борьбы с туберкулезом Европейского регионального бюро ВОЗ д-р Кестутис Мискинис. — Поскольку вакцина БЦЖ, которая «работает» с 1921 года, доказала, что не может защитить от туберкулеза, хотя и оберегает от тяжелых его форм и предотвращает смертность от этого заболевания. Соблюдая международные стандарты, можно достичь снижения последствий эпидемии.
К.Мискинис считает, что Украине сейчас будет очень сложно получить какую-либо международную техническую или финансовую помощь. Если по программе борьбы с ВИЧ/СПИДом наша страна уже получила 92 млн. долларов, то возможность получить многомиллионный грант для борьбы с туберкулезом она пока не использовала. Ведь любой грант предоставляется только тогда, когда стратегия борьбы с болезнью полностью отвечает международным стандартам, в данном случае — дополненной DOTS-стратегии.
— Только благодаря тому, что наша целевая программа в основном соответствовала международным требованиям, мы и получили пилотный проект ЕС на 2003—2005 годы и имеем положительные результаты не только в лечении, но и в улучшении материально-технической базы, образовательных программ, — отметил главный фтизиатр г. Киева Леонид Турченко. — Стратегия DOTS — это тот минимальный набор мероприятий, который обязательно содержится в любой программе. Другое дело, что каждая страна по своему усмотрению может добавить к этой стратегии что-то свое. Благодаря внедрению международных стандартов сейчас активно работаем с кредитом Всемирного банка, в г. Киеве созданы учетно-отчетные формы мониторинга и реестр больных туберкулезом. Этот опыт планируем распространить на всю страну.
Главными направлениями партнерства государственных и общественных организаций в борьбе с туберкулезом Л.Турченко называет разработку и введение учебных программ для медицинских работников и населения по этим вопросам, децентрализацию системы выявления и лечения больных туберкулезом с привлечением международных и негосударственных организаций, обязательное обследование на туберкулез бомжей, рабочих из других регионов, которых в столице, по разным источникам, 1—1,5 млн., мониторинг противотуберкулезных учреждений.
В общем, по мнению специалистов, если не удастся преодолеть социальные, экономические, политические, правовые и прочие причины, способствующие распространению этой опасной эпидемии, вскоре вся Украина превратится в огромный противотуберкулезный диспансер. А мы окажемся в резервации, иначе говоря — тубзоне относительно Европы и других благополучных в этом плане стран.
Кстати
Треть населения Земли инфицирована палочкой Коха.
Общее количество больных туберкулезом в мире достигает 50—60 миллионов человек, что эквивалентно населению такой страны, как Франция.
Во многих частях мира эта социально опасная болезнь вышла из-под контроля, поэтому в 1993 году ВОЗ объявила, что туберкулез является «глобальной чрезвычайной ситуацией». Это первое подобное заявление в истории ВОЗ.