Предыдущее руководство Госслужбы лекарственных средств и изделий медицинского назначения в течение двух лет декларировало внедрение политики, ведущей к снижению цен на лекарства и повышению их качества. Однако получилось как в старом анекдоте. Пациент: «Доктор, со мной происходит что-то неладное: слышу одно, а вижу совсем другое». Доктор: «Извините, от иллюзионизма и марксизма-ленинизма не лечим».
Министр здравоохранения Николай Полищук считает, что необходимо отказаться от обилия навязываемых посреднических услуг (дистрибьюторов у нас зарегистрировано более 4 тысяч, в то время как в любой стране Евросоюза их количество колеблется от четырех до двух десятков, особенно если это касается закупки лекарств за бюджетные средства. Выбор поставщиков может осуществляться как из числа хорошо зарекомендовавших себя оптовиков, так и производителей, напрямую через аукционы. Будущее за вертикально интегрированными системами от производителя лекарств до розничной сети. Ограничительными торговыми наценками на жизненно необходимые лекарственные средства, по его мнению, следует «уплотнить» не только производителя, но и дистрибьютора, и аптекарей.
Лекарства — это особый товар, цены на который больно бьют по социально уязвимым слоям населения — пенсионерам и больным нетрудоспособным людям. Именно поэтому, по мнению министра, в стране должны быть сформированы четкая программа и политика в области лекарственного обеспечения населения, достаточная законодательная база. Нужна Национальная лекарственная доктрина — первоочередной элемент реформы здравоохранения, в которой должны быть прописаны все этапы — от разработки нового лекарства до его потребления.
Николай Полищук считает, что к ценовой политике на лекарства следует подходить сбалансированно, исходя из соотносительного принципа «стоимость — польза». Эффективные и безопасные препараты дешевыми быть не могут. Современные дорогие лекарства могут быть даже экономически более выгодными, чем старые дешевые. В расчет следует принимать не стоимость упаковки, а курсовую стоимость. Например, для лечения некоторых инфекций достаточно 3 таблеток азитромицина, в то время как рокситромицина понадобится 20 таблеток, а эритромицина — 30—40 таблеток. Выздоровление от современных средств наступает быстрее, а при лечении старыми препаратами нередко приходится подключать другие лекарства, чтобы нейтрализовать побочное действие основного. Наконец, современное средство в состоянии вылечить заболевшего, а устаревшее — привести к хроническому течению, осложнениям и даже к смерти. Поэтому кажущееся дорогим инновационное лекарство реально может оказать неоценимую пользу.
К сожалению, пенсионеры, приходящие в аптеку с последними копейками, ориентируются только на цену лекарства и даже не принимают в расчет дозировку и количество таблеток в упаковке. Преимущества другой, улучшенной лекарственной формы и производитель не учитываются. Обладатели толстого кошелька ориентируются на самый дорогой и рекламируемый продукт. Ошибаются часто и те, и другие, поэтому, как и везде в мире должна быть внедрена практика квалифицированных консультаций в аптеках.
Лекарства во всем мире дорогие. В СССР они дотировались государством. Сейчас дотации или страховое возмещение на лекарства даже при высоких зарплатах практикуется в подавляющем большинстве стран мира. В Украине цены на лекарства не выше, но у нас зарплата низкая и отсутствует система возмещения расходов.
Результаты отношений «власть — большая фармацевтика» легко прослеживаются на примере государственного регулирования ценообразования в США и Европе. Этот опыт полезен правительству Украины для выбора правильного решения в рамках разрабатываемой национальной доктрины.
В США, в отличии от Евросоюза, не проводится политика прямого вмешательства в ценообразование, хотя косвенное влияние присутствует. В результате уровень цен на лекарства в Соединенных Штатах на 50—100 процентов выше, чем в большинстве стран мира, включая ее ближайших соседей — Канаду и Мексику. Этот ценовой перекос привел к закономерным результатам.
В США стал процветать фармбизнес по Интернету и почте, аптечные туры в Канаду и Мексику. Но основные научные открытия, получение новых лекарственных средств (15—20 в год) зафиксированы в основном в Америке. Хорошие инвестиции позволили сконцентрировать в этой стране научный потенциал. Лучшие мозги «потекли» сюда рекой со всего мира, включая западноевропейские страны.
Ассигнования на науку требуются действительно большие и избежать этого невозможно. Однако существуют значительно большие расходы фармацевтов в длинной цепочке до потребителя. В случае согласованного партнерства «государство — фармбизнес» их можно снизить. Наибольшие затраты производителей приходятся на маркетинг и рекламу. Фармацевтические компании становятся все более навязчивыми и изобретательными в интенсификации продаж и создании торговой марки. Кроме безудержной ТВ-рекламы, процветают различные виды спонсорства — финансирование научных симпозиумов, загранкомандировки, подарки врачам и аптекарям. Все направлено на то, чтобы врачи назначали именно их «неповторимый» продукт, а фармацевты рекомендовали именно его тому клиенту, который уклонился от встречи с врачом. Это происходит, естественно, за деньги, извлеченные из карманов потребителей. В европейских странах, чтобы не допустить сговора врача с фармкомпанией в получении комиссионных при продаже дорогостоящих лекарств, устанавливают фиксированные наценки и аптека получает только конкретную сумму.
Уважающее себя государство в отношении собственного кошелька (бюджета) предпочитает играть по собственному сценарию. Если государство готово закупать за бюджетные средства новое лекарство, включить его в льготный список со страховым возмещением, то оно вправе требовать от производителя снижения цены в пределах 20% и более, т.к. у фармкомпании отпадает необходимость затрат на продвижение товара при завоевании рынка.
Высокими ценами в аптеке никого уже не удивишь, но многих удивляет большая разница в стоимости на один и тот же препарат в разных аптеках. Все зависит от того, сколько посредников (один или двадцать) выстроилось у входа в аптеку. С такой ценовой вакханалией уже давно и успешно справляются в Евросоюзе путем создания реестра цен на каждую группу лекарственных средств или введением референтных, эталонных и рекомендуемых цен. Методы расчета референтных цен несколько различаются в разных странах, но фактически они являются базовыми средневзвешенными величинами разных прямых производителей. К ним добавляется допускаемая государством суммарная наценка одноступенчатого оптовика и аптеки (в пределах 20—30%, максимум 40%). Цена производителя также тщательно выверяется экспертами-специалистами, исходя из реальных затрат плюс доли, направляемой на развитие предприятия. В более жестком эталонном ценообразовании за основу берется наиболее дешевый генерик одной лекарственной группы, к цене которого плюсуется 10%, и о таком уровне цен государство ведет переговоры с любой компанией, желающей получить крупный госзаказ. Производственные затраты проверяющие инстанции легко устанавливают, и если производитель явно хитрит, штрафуют его. Еврокомиссия недавно оштрафовала на 855,2 млн. евро восемь европейских компаний, сговорившихся держать высокие цены на витамины.
Оптовикам и аптекам выгодно работать с дорогими, постоянно рекламируемыми продуктами. Это приводит к «вымыванию» дешевых лекарств из ассортимента аптек. Арифметика проста. Если лекарство стоит гривню, то при 30-процентной наценке аптека заработает 30 копеек, а при цене лекарства 50 грн. заработок будет 15 грн. Аптеке нет смысла «возиться» с копеечными препаратами: трудозатратность та же, что и при работе с дорогими, а прибыльность ничтожна.
Еще один класс факторов, который влияет на цену, — это расходы на регистрацию, сертификацию и контроль качества, и здесь необходим разумный контроль со стороны государства. Если это препарат всемирно известной компании, производящей продукцию по всем международным стандартам, то нет никакой необходимости раскручивать проверки по полной программе с вовлечением в клинические испытания (даже ограниченные стоят $10—150 тыс.), определение биоэквивалентности ($60—70 тыс.) и т.п. Даже простые контрольно-аналитические определения инспекции осуществляют поверхностно, пытаются «подловить» поставщика на технических ошибках в документации, беря при этом значительные суммы ($1—3тыс.) за якобы проведенные анализы. Ложная бдительность по контролю за качеством также укладывается в стоимость лекарства, оплачиваемого пенсионерами.
Разработка Перечня основных лекарственных средств Украины предыдущим руководством страны проводилась не то что непрозрачно, без привлечения главных специалистов, а строго кулуарно. Вместо составления Перечня по международным непатентованным названиям (МНН) там присутствовали торговые названия лекарств полюбившихся компаний, а также лекарства, эффективность которых не доказана. Согласно же концепции ВОЗ, Перечень тщательно отобранных основных лекарств направлен на улучшение лечения и снижение их стоимости. Критериями отбора препаратов для льготного лечения является применение для профилактики и лечения приоритетных заболеваний, доказанная эффективность и безопасность, учет соотношения стоимости и результата. Лекарства основного списка должны быть доступными для национальной системы здравоохранения в любое время, на всей территории и в полном объеме.
Утвержденные Минздравом схемы лечения ряда актуальных заболеваний до сих пор отсутствуют или носят рекомендательный характер. Создание Перечня, протоколов лечения, формуляра — высокопрофессиональная и трудоемкая процедура, требующая кооперации отечественных и зарубежных профессионалов, учитывающая бюджетные возможности, структуру заболеваемости, национальные традиции врачевания и приверженность отечественного пациента. Только доведя до конца эту работу, можно приступать к такому важному этапу реформирования здравоохранения, как государственное медицинское страхование. К счастью, новое руководство Минздрава с пониманием относится к этому процессу и завершает этапы, которые многие годы только обсуждались.
Заместитель министра здравоохранения Виктор Рыбчук заверил, что Минздрав намерен провести ряд реформ, которые приведут к снижению цен на лекарства. Процедура выдачи лицензии на розничную оптовую торговлю будет упрощена и проводиться в одно окно, а стоимость регистрации предприятий резко снизится. Регистрация отечественных продуктов крови, например для лечения гемофилии, в которых отечественное здравоохранение испытывает большую потребность, будет облегчена как в процедурном, так и в ценовом плане (госсбор вместо 1000 евро будет 25). Предстоит упорядочить таможенные пошлины. Так, нередко под уплату таможенного сбора подпадает лекарство, в котором облагаются пошлиной вспомогательные вещества вместо основного, что не делается нигде в мире, включая Европу. Отсюда нестыковка таможенных кодов и взимание пошлины, ведущей к удорожанию препарата.
К переходу отечественного производства на стандарт качества GMP также следует относиться дифференцированно. Лозунг «Даешь всеобщую GMP-зацию!» будет явно не уместен при производстве, например, настойки йода. Качество ее однозначно не изменится, а цена возрастет не менее, чем в три раза. Другое дело, если это относится к производству, например, антибиотиков или обезболивающих средств. Без сертификата GMP нашему товару «заказана» дорога на внешние рынки, да и после вступления в ВТО, проблемы с реализацией несертифицированной продукции возникнут и на внутреннем рынке.
Системы здравоохранения всех без исключения стран мира сталкиваются с финансовыми проблемами при покрытии затрат на лечение, несмотря на ежегодный рост бюджетных отчислений. Связаны растущие расходы с увеличением количества пожилых людей, появлением новых более эффективных, но дорогих лекарственных средств и диагностических приборов. Поэтому политика сдерживания затрат постоянно актуализируется и совершенствуется и проводится, в основном, в двух направлениях: сокращение списка лекарств, подлежащих компенсации по страховке, и ориентация на генерики.
«Жаркий» ценовой климат вынудил страны Евросоюза сыграть в популизм: с 2003 года начали закручивать гайки в фармацевтической отрасли. Предполагается, что с 2006 года и США не миновать введения политики сдерживания цен на фармпрепараты. Американцев уже давно раздражают дорогие лекарства. Согласно данным опросов службы Gallup и компании Harris Interactive, 66% жителей страны считают, что цены на лекарства необоснованно высокие, 64% придерживаются аналогичного мнения относительно стоимости больничных услуг и 56% — стоимости услуг врачей, а 73% опрошенных знают, что цены на лекарства в США выше, чем в других странах. 15% американских семей не принимали лекарств, которые им выписывали врачи, в итоге 16 млн. американских пенсионеров не в состоянии были оплатить лечение, так как не имели медицинской страховки.
Попытки ввести госрегулирование цен в США предпринимались еще президентом Клинтоном, однако они были сломлены сильным фармацевтическим лобби. Фармкомпании всегда щедро жертвовали американским политикам и общественным организациям для формирования соответствующего мнения. Затраты фармацевтов на большую политику в 2002 году составили $21,7 млн. так называемых «мягких денег» — прямых пожертвований политикам и $41 млн. различным общественным организациям, умеющим отстаивать интересы фармкомпаний.
Фармацевтическое лобби вынудило администрацию США прибегать к политике увещевания, а не принуждения. Правительственные угрозы преподносятся в форме намеков о том, что потенциально «строптивые» компании могут оказаться в будущем в «опасной зоне», когда обычное публичное озвучивание правительственного мнения приводит к снижению курса ценных бумаг. Еще один успешный шаг «шантажирования» фармкомпаний — намек о сокращении срока действия патентов на лекарства. Наоборот, своеобразным пряником, стимулирующим взаимопонимание, служит обещание крупного госзаказа и включение в страховые программы.
Франция, идущая в авангарде жесткозарегуливанного ценообразования, испытывает шквал критики и протестных акций от ученых, фармацевтов и врачей. Агрессивная правительственная политика сдерживания цен вынудила транснациональные компании переместить свои инвестиции на другие рынки. В ответ на трехпроцентное сокращение расходов на исследовательский сектор R&D по стране прокатилась беспрецедентная акция: массово уволились две тысячи ведущих ученых и еще 70 тысяч подписали петицию протеста. Другой конфликт возник с практикующими врачами в ответ на попытку ввести дополнительные ограничения на продажу дорогостоящих лекарств. Правительству Франции пришлось сыграть в «отступного». История демонстрирует сложность и хрупкость баланса отношений «власть — бизнес — народ», когда любое перекручивание регулировочных гаек выливается в конфликты и социальные потрясения.
Ценовой прессинг порождает эффект бумеранга. Торможение инновационных процессов лишает возможности лечить пациента более эффективными средствами, что затягивает процесс излечения или даже делает его невозможным. Это можно рассматривать как нарушение прав пациента на получение квалифицированной медицинской помощи. Доступность лишь дешевых средств усредняет уровень качества лечения до некоего уровня «массовой» медицины.
Обострение противоречий вокруг политики сдерживания расходов на медикаменты вынудило европейские страны обсудить направление реформ, но уже гармонизированных в рамках законодательства Евросоюза.
Правительство Украины, взвесив все хорошо известные миру «за» и «против», должно выбрать правильный вариант лекарственной политики как наиболее важной составляющей стратегического реформирования здравоохранения. Политика регулирования цен на лекарства применяется в Европе уже более полувека. Необходимо решить, что важнее для Украины: собственная сильная и конкурентоспособная фармацевтическая промышленность, инвестиционная привлекательность или сниженные на 10—20% цены в аптеках. Как и везде в мире жесткая ценовая политика обоснована только для жизненно необходимых лекарств, закупаемых за бюджетные средства, цены на другие лекарства могут быть отпущены либо регулироваться косвенно.
Запредельное количество аптек и дистрибьюторов делает низкорентабельной их деятельность. Если месячный оборот западноевропейских аптек составляет $80—100 тыс., то у нас $1—6 тыс. Западные лидеры-дистрибьюторы имеют годовой оборот около $20 млрд., отечественные — около $2—3 млн., т.е. в 2000 раз меньше, не говоря уже об аутсайдерах. Низкая рентабельность вынуждает всеми правдами и неправдами повышать цены на реализуемую продукцию. Если в России регулярно осуществляются «зачистки» среди недобросовестных производителей и продавцов лекарств, занимающихся теневыми схемами и распространением поддельной продукции (за первый квартал 2005 года лишили лицензий 55 предприятий), то общественности Украины подобные формы контроля не известны. Наведение порядка в этой сфере даст быстрый результат. Однако важно, чтобы, во-первых, в пылу борьбы с одной мафией не возникла другая, а во-вторых, был заложен стратегический фундамент для развития фармотрасли. Во всем мире фармбизнес считается высокорентабельным, и здесь тоже есть с кого брать пример. В Индии уникальный расцвет фармпромышленности возник не на пустом месте. Была выстроена оптимальная инвестиционная политика и стало выгодно развивать рынок именно в этой стране.
Президент США ежегодно обращается к Конгрессу с посланием о здоровье нации, которое содержит достижения и рекомендации к дальнейшим шагам правительства на пути улучшения медицинского обслуживания. Мы привыкли брать пример с США и Европы. И будет неплохо следовать подобным примерам.