Она выставляет напоказ свою непредсказуемость и агрессивность, наказывает за непрофессионализм, беспечность и ошибки, издевается над чиновниками, которые обещали извести ее в европейском регионе не позднее 2015 года, и жестоко мстит за многолетнее невнимание к себе. Болезнь, которую все считали детской, поражает не только детей, но и взрослых. И это не единичные случаи - в Киеве это соотношение уже почти 50 на 50.
Нынешний приход кори в Украину на каждом шагу сопровождает понятие "впервые". Впервые у нас так много больных; впервые массово болеют взрослые; впервые государственные институции два года спокойно взирают на то, как опасная вспышка расползается по территории нашей страны. Впервые обещают объявить эпидемию, но спустя неделю отказываются от этой идеи, не предоставив аргументов; впервые при массовом инфекционном заболевании не проводятся санитарно-эпидемиологические мероприятия, предусмотренные законодательством, не выявляют тех, кто контактирует с больными, и т.д.
Впервые пациенты получили возможность выбирать не только семейного врача, но и стационар, где смогут госпитализировать больного с корью или хотя бы проконсультировать.
Злые языки утверждают, что впервые корь проникла в Минздрав, превратив пару десятков чиновников в пациентов. В социальных сетях обсуждают и то, как там проводили массовую вакцинацию, и сколько человек после этого заболело, ищут взаимосвязь, утверждают, что в министерстве тщательно скрывают эту информацию от общественности, а комментариев вообще не дают.
Но кто же им поверит? Это в старые времена, при Семашко, был отстой - неправильно лечили, не так делали профилактику, зря содержали санепидслужбу да еще и тратили деньги на финансирование "стен" различных боксов, реанимаций и отделений инфекционных больниц. Другое дело сегодня - все компетентно и прозрачно.
И наконец, впервые не только избиратели, но и народные депутаты встревожились из-за того, что не могут найти вакцины от кори (для взрослых), невзирая на все свои связи. Не только в парламенте, но и в министерствах, и других важных ведомствах опытных инфекционистов ныне ищут с гораздо большим усердием, чем пластических хирургов или диетологов в преддверии весны.
Прокомментировать ситуацию, объяснить все эти "впервые", ответить на вопросы, которые чаще всего задают читатели ZN.UA, мы попросили заведующую кафедрой инфекционных болезней Национального медуниверситета, заслуженного врача Украины, профессора Ольгу Голубовскую и директора Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Громашевского Национальной академии медицинских наук Украины, профессора Викторию Задорожную.
"- Виктория Ивановна, странная у нас ситуация: школы массово закрывают на карантин, но официально - эпидемии нет. Когда касается гриппа, ориентируются на превышение эпидпорога. А с корью как?
- Понятия "эпидпорог" для кори не существует. Этот показатель имеет отношение к гриппу, его рассчитывают на протяжении многих лет.
- Получается, более 70 тыс больных - это всего лишь вспышка кори, которая имеет свою цикличность. И поэтому система здравоохранения может реагировать на это гораздо спокойнее, чем на эпидемию. За последние полвека у нас когда-нибудь было такое количество больных ?
- Нет, не было. В 2005-2006 гг. заболело почти 42 тыс., а в 2011-2012 - около 14 тыс.
В довакцинальный период ежегодно болели от 200 до 400 тыс. детей. Но в то время они рождались, в основном, здоровые, редко встречались с хроническими заболеваниями. Дети, до десятилетнего возраста переболевшие корью, получили пожизненный иммунитет.
- Уровень смертности был высокий?
- Примерно 0,02%.
- Многим не дает покоя вопрос: почему так много заболело именно сейчас? Может, это неспроста? Какие причины видят эпидемиологи?
- Все было предсказуемо. Начиная с 2009 года, неуклонно шло нарастание количества неиммунных, восприимчивых к кори за счет того, что 30-50% по возрасту не получали вакцин вовремя. После того как в 2006 году заболело почти 42 тыс. человек, был проведен эпидемиологический и иммунологический анализ. Было выявлено, что люди в возрасте от 15 до 29 лет входят в группу риска. С тех пор они повзрослели, сейчас им 26-40 лет.
- Сколько неимунных было в той группе - все 100% или намного меньше?
- Исследования проводили, но проверяли не всех, а по определенной выборке. Никто не стал бы определять иммунитет у такого количества людей. Политика ВОЗ - надо проводить массовую иммунизацию, чтобы закрыть проблему с корью для этой возрастной группы.
- Почему болеют вакцинированные?
- Никакая вакцина на 100% не защищает от кори, хоть одна, хоть две прививки.
Есть люди, которые ни при каких обстоятельствах не могут генетически выработать иммунологический ответ на данный антиген.
- Они будут болеть? Или не обязательно?
- Такие исследования не проводились. Когда был охват вакцинацией 95–98%, эта группа, 5–7%, особой роли не играла.
- Переболев корью, ребенок получает пожизненный иммунитет. А как долго защищает прививка?
- В 60-х годы, когда начинали вакцинацию, были уверены, что одна прививка защитит от кори на всю жизнь. Позже выяснилось, что это не так. Решили делать две прививки, поэтому ввели ревакцинацию в 6 лет.
Вели наблюдения и за эпидситуацией, и за состоянием привитых детей. Оказалось, что не всех защищают даже две прививки. У кого-то защита снижается с возрастом, у кого-то могли быть приписки в медкарте, ребенок получил не две вакцинации, а одну. В те времена родители к вакцинации относились серьезно: надо - значит, надо. А приписки иногда делали, чтобы показать "правильный " процент. Я много раз выезжала в разные области, где выявляли вспышки опасных инфекционных заболеваний, и слышала нарекания матерей - вакцин в районе или в селе не было, ребенка ни разу не прививали, но в карточку написали все, как требуется.
- Если ребенок точно получил две прививки, все сделали правильно, они обеспечивают пожизненный иммунитет от кори?
- Это непростой вопрос. Кроме прививки, на детей влияют и другие факторы, есть иммунологическая память, все очень индивидуально. Но пожизненной защиты в 100% случаев не дает. У большинства сохраняется пожизненный иммунитет, но есть определенный процент людей, у которых титры снижаются. В каждом случае необходимо выяснять - это защитные титры или нет? Если титры антител низкие, эти люди болеют, хотя корь и протекает легче, к тому же они являются источником инфекции для других.
- Почему не делают еще одну прививку, чтобы закрепить результат?
- Нигде, ни в одной стране в календаре прививок нет трехразовой вакцинации от кори.
- Странная картина с распространением кори - самое большое количество заболевших во Львовской, Винницкой, Ровенской областях и в Киеве. В то же время есть регионы, где фиксируются единичные случаи. Чем это вызвано?
- С 2009 года, когда вакцинация пошла на спад, мы видим большой разброс - от минимального до максимального охвата прививками в отдельных районах или городках. Показатели колеблются от 10 до 95%.
- Почему так?
- Этот вопрос - к организаторам и руководителям системы здравоохранения. Сыграло свою роль и то, что санитарно-эпидемиологическую службу ликвидировали, но ее функции и полномочия в полном объеме так никому и не передали. Где-то не было вакцин, где-то не хватает медиков, не сумели все объяснить родителям, ответить на их вопросы и т.д. Причины разные.
В 2009 г. контролирующие функции передали педиатрам, обязав их следить не только за тем, как выполняется календарь прививок, но и за тем, как хранятся вакцины, что происходит с холодовой цепочкой.
- Какие противоэпидемические мероприятия сейчас необходимы?
- Мы знаем, как нужно действовать в подобных ситуациях, но в данном случае эти правила не действуют. Почему? Потому, что каждый случай заболевания должен расследоваться. И каждый раз нужно проводить комплекс противоэпидемических мероприятий. Раньше все это делали специалисты СЭС, которые выходили на места, выявляли контактных людей, и в течение 72 часов делали прививки или давали иммуноглобулин, чтобы те не заболели.
Медики прекрасно знают, что самое важное - изолировать больного, являющегося источником инфекции. Это можно сделать дома, если не требуется госпитализация. Больной ни в коем случае не должен ездить в общественном транспорте, сидеть в очереди к врачу, как это сейчас бывает.
Но СЭС нет, поэтому никто не объясняет людям, что им делать в той или иной ситуации. К нам постоянно звонят с вопросами - что делать, если у нас в офисе (в школе, в общежитии) коллега заболел корью? Куда ему обращаться и как нам защититься от болезни? Конечно, мы объясняем. Но функции санэпидслужбы никто сейчас не выполняет, поэтому проблемы нарастают, как снежный ком".
По официальным данным, только в 2018 году в Украине заболело около 53 тыс. человек. Что больше, чем во всех европейских странах вместе взятых. Летальных случаев было 72, из них 16 - в Украине. Прискорбный факт. Но зря злорадствуют те, кто считает наших врачей некомпетентными и безразличными. Даже в таких нестандартных условиях, когда детскими болезнями заражаются взрослые, врачи знают, как действовать. В киевской Александровской больнице нескольких пациентов смогли вытащить буквально с того света - спасли от коревого энцефалита.
"С начала года зафиксировано более 18 тыс. заболеваний корью, боюсь, что до конца года мы перешагнем 100-тысячный рубеж. Таких продолжительных, тяжелых вспышек кори я не помню, - рассказывает Ольга Голубовская. - Клиницисты считают, что причин для такой высокой заболеваемости много, но основных две - это отсутствие санэпидмероприятий, направленных на изоляцию больного и прерывание цепочки передачи вируса, и недоступность медицинской помощи. Больной вынужден ждать, пока его запишут на прием, потом ехать к семейному врачу, сидеть в очереди.
Доходит до абсурдных ситуаций. К нам в стационар обращаются больные, которые добирались на общественном транспорте. С корью! Всех их не могут госпитализировать - нет мест. Больные возвращаются на остановку, опять садятся в транспорт...
Наши врачи, мало того что имеют огромные нагрузки в стационаре, где лежат очень тяжелые больные, так еще вынуждены выполнять функции семейных врачей. Из-за неразберихи на "первичке" пациенты обращаются к инфекционистам - спасите! Наши специалисты часами консультируют таких "самообращенцев", а их немало - до 40 человек в сутки приходят.
- Ольга Анатольевна! Вы когда-нибудь слышали, чтобы травматологи встречали пациента словами: "У нас нет лекарств от ДТП. Лучшая профилактика аварий - зимняя резина. Вы сначала поменяйте резину, а уж потом обращайтесь".
А когда сообщают о количестве заболевших корью, обязательно упоминают, сколько из них не сделали прививки. И добавляют: лекарств от кори нет, идите вакцинируйтесь. Но прививки - это профилактика. А что делать больному в тот момент, когда у него уже развивается пневмония или другие осложнения?
- Безусловно, вакцинация - хороший метод предотвращения инфекционных заболеваний. Нужно соблюдать календарь прививок, но для этого прежде всего должна быть бесперебойная поставка вакцин, а у нас не так давно был перерыв почти на полтора года. Нужно вести учет и работать с теми, кто по каким-то причинам не был вовремя вакцинирован.
Но когда заболеваемость повышается, и речь идет не об отдельных случаях, а о вспышке или даже эпидемии, нужно оперативно решать, где, чем, и как лечить этих людей. К нам поступают с корью нацгвардейцы. Их вакцинировали, а через неделю они у нас. Почему? Видимо, попали в конец инкубационного периода, когда вакцина уже не предотвращает заболевание.
- Впервые корью массово болеют взрослые - то в СИЗО вспышка, то учителя слегли.
- Корь очень легко передается, и если нет высоких титров антител, то болеют не только дети, но и взрослые. Поэтому и есть случаи в офисах и школах, среди военнослужащих и чиновников, в Минздраве и других министерствах.
Мы накопили огромный опыт ведения взрослых больных. И готовы участвовать в разработке, адаптации стандартов лечения, если бы такое случилось. Два с половиной года бушует корь, а у врачей нет документа, который бы регламентировал, как лечить таких больных.
Говорят, в Украине самая большая заболеваемость и смертность. Но если учесть количество больных за этот период, то наши показатели по смертности меньше, чем в соседних странах. Вы, наверное, удивитесь - но у нас совсем не такие плохие врачи, как утверждают чиновники Минздрава и их помощники.
Только в нашей клинике семерых больных "вытащили" из коревого энцефалита. Казалось бы, такой диагноз, да еще при запущенной форме, - уже приговор, но их смогли спасти.
Уже много месяцев клиника буквально тонет в этой кори, поток больных нескончаемый. Не удалось спасти только одну пациентку, ей было 57 лет, привезли очень поздно - легкие уже не работали, развивалась полиорганная недостаточность. Она поступила, когда уже прошла коревая сыпь. В который раз мы столкнулись с тем, что больная корью вынуждена была несколько дней ждать, чтобы попасть к своему семейному врачу, а без его направления - нигде ведь не принимают.
С этой проблемой сталкиваемся не только в Киеве, но по всей Украине.
Корь - детская болезнь, там все расписано.
А как лечить взрослых? Какие показания для госпитализации? Что делать, если к семейному врачу записывают на третий день, а у больного уже сыпь пошла? Понятно, что это корь, но непонятно, что с ней делать.
Недавно вернулась из командировки - была в одной из областных больниц. Столкнулась с уникальным случаем. У пациента в инфекционном отделении случился аппендицит. Его отправили в хирургию. Вскоре важная комиссия узрела в этом нарушение и заставила врачей-инфекционистов писать объяснительные - по какому праву они отказались от больного? Почему не провели все необходимые манипуляции на месте? Врачи сначала думали, что это ошибка, может, комиссия пропустила слово "аппендицит"? Но нет, там все прочитали.
После всех разбирательств из столицы прислали бумагу - кого и когда необходимо госпитализировать. Вы не поверите - но пациенты с детскими болезнями не под-ле-жат госпитализации!
Наверное, наши чиновники никогда не слышали о таком понятии, как госпитализация по эпидемиологическим показаниям. Например, если больной живет в общежитии, его необходимо госпитализировать независимо от степени тяжести заболевания.
Болезни детские, но взрослые болеют гораздо тяжелее, чем дети. Кто возьмет на себя смелость и откажет пациенту в госпитализации, руководствуясь новой инструкцией? Как он будет объяснять, почему оставил такого больного дома или в том же общежитии, где подвергается опасности не только он сам, но и окружающие его люди?
Если нельзя госпитализировать, к такому больному необходимо ежедневно приходить, наблюдать за его состоянием, внимательно смотреть, чтобы не пропустить сигналы об ухудшении здоровья. Семейные врачи на дом не ходят, неотложную помощь в прошлом году ликвидировали. Говорите, больного можно лечить и по телефону?
Пациентка, которая умерла от полиорганной недостаточности, поступила к нам с гипоксией, на фоне которой проявлялась эйфория - она с трудом дышала, посинела, но утверждала, что чувствует себя хорошо, ничего ее не беспокоит. Как будет реагировать семейный врач, если услышит подобное по телефону? Напишет - выздоровела? Или вызовет экстренную помощь? Как думаете?
- Почему корь так нетипично протекает? Куда делись пятна Коплика?
- Потому, что болеют вакцинированные, а у них корь протекает атипично. Совсем не так, как написано в учебниках.
Пятна Коплика исчезают к моменту появления сыпи. Это своеобразное предупреждение о кори. Но если больной обращается поздно, или врач неопытный - он может не обратить на это внимание и ошибиться с диагнозом.
Вспышка кори 2005–2006 г. протекала иначе, "ближе" к учебникам. А сегодня мы сталкиваемся не только с поражением легких - коревыми пневмониями, но и с поражением почек".
Что-то неладное творится с корью - и не только в Украине, но и по всей Европе.
По мнению ученых, нужны серьезные исследования в нескольких направлениях - это касается как самого вируса кори, так и его воздействия на человеческий организм. "Взрослая" корь - говорит сама за себя.
Если вспышку в Украине объясняют отсутствием вакцин и нарушением календаря прививок, то что же спровоцировало рост заболеваний в тех европейских странах, где к этому относятся со всей ответственностью? В 2017 году было проведено рекордное количество прививок двумя дозами. А в следующем году - резкий скачок заболеваемости, и огромное количество госпитализаций.
По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, "в 2018 г. от кори умерли 72 жителя Европейского региона - как дети, так и взрослые. Корью заразились более 82,5 тыс. человек в 47 из 53 стран региона.
В странах, предоставляющих данные о госпитализации, были госпитализированы минимум две трети (61%) заболевших.
В 2018 г. было зарегистрировано рекордное для текущего десятилетия число людей, заразившихся вирусом кори, в 3 раза превышающее показатель за 2017 г. и в 15 раз - за 2016 г.
Резкому росту заболеваемости корью в 2018 г. предшествовало достижение Европейским регионом в 2017 г. рекордно высокого - 90% - показателя вакцинации второй дозой противокоревой вакцины. В 2017 г. полный курс вакцинации двумя дозами своевременно получили, в соответствии с национальными календарями прививок, больше детей, чем в любом другом году, начиная с 2000 г.".
Сейчас идут споры о том, как проводить вакцинацию в условиях такой вспышки. Была бы однокомпонентная вакцина - вопрос решен. Но что делать в тех случаях, когда ребенку требуется прививка только от кори, а в наличии лишь пятикомпонентная вакцина? А в скором будущем обещают выпускать 12- и 14-компонентные вакцины.
"С вирусами может происходить все что угодно, ведь они постоянно мутируют, - объясняет Виктория Задорожная. - Нужно проводить фундаментальные исследования. Но, к сожалению, у нас нет такой возможности. Во время вспышки вирусы отбирают и отправляют в лаборатории ВОЗ, но мы пока не имеем результатов исследований.
Наш институт постоянно мониторит ситуацию. Вопросы, связанные с вакцинопрофилактикой и эпидемической ситуацией с вакциноуправляемыми инфекциями, мы обсуждали на заседании президиума Национальной академии меднаук. Все прошло очень активно, заинтересованно - ведь тема очень злободневная. После этого было обсуждение на комиссии по биологической безопасности СНБО, где мы проанализировали ситуацию, высказали свои рекомендации.
Тему кори - нужно ли объявлять эпидемию, можно ли проводить массовые прививки от кори в период гриппа и ОРВИ, что делать, чтобы разорвать цепочку передачи вируса, и другие вопросы мы также обсуждали в профильном комитете парламента.
Ситуация с корью очень серьезная, - посмотрите статистику нынешнего года, к сожалению, до снижения уровня заболеваемости еще очень далеко".