Уже первые публичные заявления нового министра здравоохранения Николая Полищука вызвали общественный резонанс. Николай Ефремович пообещал вначале бесплатную медицинскую помощь (правда, потом сделал уточнение: «при наличии у пациента соответствующих показаний»), затем — гарантированный уровень медицинской помощи. Следующий его комментарий перед телекамерами был более осторожен — «медицинская помощь должна стать доступной». Так какой же, в конце концов, будет наша медицина — платной, бесплатной или… доступной?
Провалы всех предыдущих планов и попыток реформирования здравоохранения, как правило, связывают с существованием 49-й статьи Конституции Украины, декларирующей бесплатность медицинской помощи. Уже давно говорится о необходимости внесения в нее изменений в соответствии с реалиями времени, однако считается, что только «политический самоубийца» может отважиться на такой непопулярный шаг. А вот популярно растолковать эту статью тем, кто буквально воспринимает ее содержание, это как бы ни к чему не обязывает. Один такой комментарий, прозвучавший из уст политика, а теперь и высокого должностного лица, и натолкнул на мысль провести мини-опрос среди разных специалистов на предмет того, как они трактуют 49-ю статью Конституции.
Большинство опрошенных понимают текст 49-й статьи так, как его пояснил Конституционный суд в своем знаменитом решении 2002 года, а именно: в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь должна быть бесплатной. Поэтому все дальнейшие комментарии касались лишь того, как выйти из этой правовой коллизии.
Николай ПОЛИЩУК, министр здравоохранения, член-корр. АМН Украины:
— В 49-й статье как раз очень четко определено: что бесплатно, а что платно. В ней записано, что из государственного бюджета финансируются защищенные государством программы. А дальше — в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется бесплатно. Я так понимаю: бесплатно в соответствии с теми программами, которые финансируются государством. Но Конституционный суд трактовал это по-своему.
Сегодня к гарантированному уровню медицинской помощи относятся: онкология, сахарный диабет, туберкулез, вакцинация, ВИЧ/СПИД, родовспоможение, инфекционные заболевания. Кроме того, гарантированной будет неотложная помощь. Но хочу, чтобы все поняли: неотложная помощь — это не двадцать дней пребывания в стационаре при переломе голени, как сегодня. При таком подходе средств на медицину никогда не хватит. При переломе бедра пациент не должен три недели лежать в стационаре, его нужно прооперировать в первые сутки и если нет показаний для госпитализации, выписать домой. Только избежав неоправданных затрат, мы сможем найти средства для неотложной помощи.
Андрей ГУК, директор проекта технической помощи ПОЛИСИ в Украине:
— 49-я статья чисто популистская. Ни одно государство в мире не брало на себя такие обязательства перед населением. В каждой стране закрепляется пакет услуг, которые могут быть оказаны за общественные деньги, а затем определяются способы доплаты населения, чтобы эти медицинские услуги оказывались всем. По-моему, эта статья нуждается в уточнении: медицинская помощь предоставляется бесплатно «в соответствии с бюджетом Украины».
Но такая поправка требует определения, какой именно объем услуг входит в понятие бесплатной медицинской помощи. Во всех развитых странах, где имеются аналогичные законодательные нормы, объем гарантированного пакета медицинской помощи для населения ежегодно определяется либо парламентом, либо правительством — в зависимости от возможностей бюджета страны.
Чтобы эта статья не являлась сугубо декларативной, необходимо внести в нее небольшие дополнения и определить минимум услуг. Кстати, 49-я статья противоречит 95-й, регламентирующей все социальные затраты, в том числе и на медицину, бюджетом страны. И пока мы четко не определим, что наши гарантии должны соответствовать тому, что заложено в бюджете, до тех пор будем иметь такой казус.
Владимир РУДЫЙ, директор проекта Европейского Союза «Финансирование и управление в сфере здравоохранения в Украине»:
— 49-я статья Конституции гласит: каждый гражданин Украины имеет право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения. Это соответствует подходам Европейского Союза — государство должно обеспечивать все население медицинской помощью. На территории ЕС речь идет об общедоступности лишь основных медицинских услуг. Ни одна самая богатая страна в мире не гарантирует всем своим гражданам полного покрытия всех без исключения медицинских услуг. Как правило, предоставляют определенный базовый пакет, доступный всем гражданам.
По этому пути должна была бы пойти и Украина. Собственно, она и начала в свое время двигаться в этом направлении, когда в 1992 году приняла Закон «Основы законодательства о здравоохранении», действующий и сегодня. Одной из его норм как раз и было определено, что государство должно гарантировать гражданам определенный пакет медицинских услуг, оказываемых бесплатно, причем этот пакет утверждается Кабинетом министров.
Но, к сожалению, такой пакет не был разработан, хотя в начале 1993 года появились соответствующие распоряжения правительства. Сегодня об этом историческом документе мало кто вспоминает. В нем говорилось о разработке подзаконных актов, которые должны были обеспечить выполнение «Основ законодательства о здравоохранении». В том числе, была предусмотрена и разработка гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.
В 1996 году была принята Конституция Украины, соответствующая мировым стандартам в области прав человека. Но в ней, к сожалению, не было учтено, что гарантии государства не могут быть безразмерными. После этого начались дискуссии, результатом которых стало решение Конституционного суда в 2002 году о том, что вся медицинская помощь в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения должна оказываться бесплатно. Более того, там даже было записано: если речь идет об обязательном медицинском страховании, то граждане не могут принимать участие в формировании страхового взноса: за них это должны делать либо работодатели, либо другие организации. Именно это, как мне кажется, является сегодня основным тормозом на пути реформирования системы здравоохранения.
Однако выход из ситуации есть. Можно внести небольшие изменения в 49-ю статью: достаточно записать, что медицинская помощь в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно, в порядке, установленном законом. После этого нужно четко определить (то есть выполнить распоряжение Кабмина от 1993 года), каким же все-таки этот базовый пакет должен быть.
Светлана КОМАР, врач-инфекционист:
— Мне сложно комментировать статью Конституции, поскольку я не юрист, но, на мой взгляд, определенный минимум медицинских услуг государство должно гарантировать. Каждый человек должен иметь возможность получить бесплатно любой вид неотложной помощи: будь-то укол, хирургическая операция. Медицинская помощь должна быть гарантировано государством независимо от материального положения гражданина. Сделать это вполне реально, а начать можно с кадровой реконструкции в системе здравоохранения. В Киеве, к примеру, на каждого лечащего врача приходится один чиновник, который учит, как лечить. Между тем лечебные учреждения практически не имеют возможности оказывать больным даже первую помощь бесплатно. В месяц на медикаменты нашему отделению выделяется 1500 грн., за которые мы должны лечить в среднем около 200 детей. То есть на каждого пациента приходится 7,5 грн. Поэтому, конечно, сегодня многое ложится на плечи больных, для большинства из которых эта ноша непосильна.
Николай ПРОДАНЧУК, директор Института экогигиены и токсикологии им. Л.Медведя, член-корр. АМН Украины:
— Если человек имеет показания для медицинской помощи, то отказать в такой помощи невозможно. Это его конституционное право — получить медицинскую помощь. Поэтому задача государства — обеспечить ее доступность. А это совсем не то, что бесплатность. И не то, что гарантированный объем медицинской помощи.
Когда ставится вопрос только о бесплатности, то это упрощенный подход. В нашем обществе в силу экономических условий обеспечить всем гражданам бесплатное медицинское обслуживание невозможно. К тому же, бесплатность не является гарантией доступности.
Как же обеспечить доступность? Существует много механизмов, как это можно сделать. К примеру, путем медицинского страхования, увеличения зарплат, реализации определенных социальных программ, льгот и т. д.
В статье 49-й четко записано, что в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно. И существующая сеть таких учреждений не может быть сокращена. Как же быть в такой ситуации?
Существует два варианта. Первый, непопулярный и маловероятный — внести изменения в статью Конституции. И второй, вполне осуществимый — в конкретных социально-экономических условиях обеспечить доступную медицинскую помощь.