Чарльз Райтер, Анатолий Руденко, Рандольф Болтон |
Пожалуй, аортокоронарное шунтирование, новый приток крови к сердцу с, казалось бы, почти капитулировавшими сосудами, можно сравнить с Божьим даром. Такое восстановительное вмешательство, рукотворный мостик или, вернее, канал жизни за счет пластики собственными сосудистыми резервами, коренным образом изменило возможности медицины в регистре помощи больным с ишемической болезнью сердца (ИБС). Говоря иначе, с хронической коронарной недостаточностью в кризисной стадии. Сердце в преддверии или разгаре ишемии, угрожающего кислородного голода возвращается к норме, а пациент — к жизни. Способ лечения, обеспечивший устойчивое выздоровление сотням тысяч страдальцев. Эта цифра — не преувеличение: операция выполняется во многих странах.
Шунт, собственно, технический термин — в электротехнике, например, он означает ответвление, параллельный проводник тока. Но, войдя в медицину, аортокоронарное шунтирование изменило облик кардиохирургии, сделав обычным то, что еще вчера было невозможным.
Украина присоединилась к спасительному марафону в 1972 году, когда ученик Николая Амосова профессор Геннадий Кнышов, ныне директор Института сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины после стажировки в ведущих кардиохирургических центрах США впервые произвел такую реконструктивную операцию в Киеве. Он стал основоположником этого нового направления в знаменитом институте, затем под его руководством возникла специальная клиника хирургического лечения ИБС. Всего в Институте сердечно-сосудистой хирургии произведено около трех тысяч подобных реконструкций, из них свыше тысячи лично Г.Кнышовым.
— Технически операция представляет определенную сложность, хотя и вполне отработана, — говорит Геннадий Васильевич. — Фактически речь идет о двух одновременных, синхронных операциях под единым анестезиологическим обеспечением. Пока одна бригада, произведя торакотомию — разрез грудной полости — готовит наложение шунта, другая группа «воссоздает» соединители из сегментов сосудов на ногах или внутренней грудной артерии пациента. Понятно, что аутопластика исключает отторжение. Соединителей обычно требуется несколько, ибо должный эффект дают несколько шунтов — выраженный склероз венечных артерий с частичной или полной закупоркой, как правило, не бывает изолированным.
— Геннадий Васильевич, в одной из книг Николая Стражеско описывается, как однажды он, тогда молодой врач, вместе с легендарным диагностом Василием Образцовым впервые прижизненно поставил диагноз тромбоза венечных сосудов, т.е. инфаркта миокарда. Можно ли было спасти того больного посредством аортокоронарного шунтирования?
— Полагаю, можно. Но тогда, в начале двадцатого века, еще не производили электрокардиографию, не было аппарата искусственного кровообращения и возможности осуществить коронарографию. В те времена плод современной хирургии — «новое старое сердце» — машина, качающая кровь, не описывалась даже фантастами. «Голова профессора Доуэля» появилась куда позднее. Но все действительно началось с болезни Образцова-Стражеско, с открытия на другой киевской горе — Шелковичной.
— Кажется, в институте до сих пор хранится «рыжий» АИК — аппарат искусственного кровообращения, сконструированный в пятидесятых годах Николаем Амосовым и Игорем Лисовым с помощью инженеров и мастеров-умельцев. Естественно, искусственное кровообращение, при иной современной аппаратной модификации — плоть и кровь операционных. Долгое время представлялось, что без его использования совершенно немыслимо и аортокоронарное шунтирование. Однако сейчас в институте реконструкция выполняется на пульсирующем, работающем сердце без его временного отключения. Непостижимо, но факт. В чем принципиальное значение этого поворота?
—Есть ситуации, когда без АИК не обойтись. Например, если шунтирование сочетается с ушиванием постинфарктной аневризмы или протезированием аортального клапана. Тем не менее, искусственное кровообращение все же искусственное, в нем есть свои недостатки и определенный риск. В марте минувшего года в институте освоено аортокоронарное шунтирование без использования АИК. Метод ввел в практику заведующий отделом хирургического лечения коронарной недостаточности доктор медицинских наук Анатолий Руденко. Он уже выполнил более двухсот таких операций — с высоким, почти абсолютным эффектом. Сущность нововведения: для пациента это куда более безопасный вид вмешательства. Через пять-шесть дней большинство выписывается домой с ощутимыми признаками выздоровления. Я лишь несколько раз ассистировал Руденко, поскольку и для института, и для меня это весьма важное начинание. Если хотите, интригующее, как и многое другое...
И вот я встречаюсь с Анатолием Руденко — у него выпадает «окно» между операциями. Дело в том, что он оперирует пять раз в неделю, выполняя в течение операционного дня два-три шунтирования. В институте задерживается до позднего вечера, а ранним утром, включая выходные, снова в клинике. Слишком ответственно все. Последующие наши беседы происходят буквально на ходу.
Толя Руденко... Я услышал это имя из уст Николая Михайловича Амосова около двух лет назад. Побывав на стажировке в клинике профессора Керфера в Германии, Руденко без какой-либо задней мысли рассказал учителю, что в этой клинике успешно производят аортокоронарное шунтирование и протезирование клапанов восьмидесятилетним пациентам и даже старше, система тщательно отработана. Но как раз той весной девяносто девятого Амосову стало хуже: он не мог обходиться без нитроглицерина, да и аортальный клапан следовало заменить. И вот Анатолий Руденко и дочь Николая Михайловича, профессор-кардиолог Екатерина Амосова замкнули круг: Керфер по факсу дал согласие на операцию. Дальнейшее известно — Николай Михайлович вновь преодолел планку невозможного...
Но мы возвращаемся к главному в сюжете.
— Впервые я увидел операции шунтирования без АИК примерно полтора года назад, в госпитале Скотта и Вайда в штате Техас, — рассказывает Анатолий Викторович. (Скотт и Вайд — хирурги, основавшие этот госпиталь). Внешне технология выглядит довольно просто: коронарная артерия фиксируется небольшой разъемной рамкой, наподобие рамки для демонстрации слайдов. Понятно, для этого нужны специальные приспособления. Но есть и такие особенности, как, скажем, подход к боковой венечной артерии. Ведь сердце работает, и манипуляции должны быть нежными и щадящими. Американцы приподнимают «мотор жизни» прямо в сердечной перикардиальной сумке. Предложили для этого тупые иглы, а для выделения непосредственно коронарной артерии — резиновые нити, которые не могут ее прорвать. Естественно, необходима сноровка, однако это не сверххирургия. Общие детали операций неплохо отработаны и у нас. Но должен сказать, что от меня не только ничего не скрывали, а, наоборот, стремились научить. Вообще кардиохирурги — особое, сердечное братство. Однако приступить к таким операциям в Киеве я пока не мог. Не имел необходимого оборудования.
И вот минувшей весной в институт приехал хирург из этого госпиталя Чарльз Райтер, а затем Рандольф Болтон. Они привезли кое-что из аппаратуры. Хочу особо подчеркнуть, — продолжает Анатолий Руденко, — что эту украинско-американскую медицинскую линию патронирует Евангельская организация Джона Вуда в штате Техас. Этот неутомимый миссионер не раз бывал у нас, бескорыстно заботясь о помощи клинике. И Вуд находит союзников. Так, несколько десятков необходимых наборов нам предоставила бесплатно компания Genzym. А некоторые приспособления сделали киевские друзья.
— Впрочем, лучше увидеть, чем услышать, — предлагает доктор. — Идемте в палату.
Подходим к одному из пациентов. Семьдесят пять лет, операция сделана позавчера, наложено пять шунтов. Руденко говорит, что можно подниматься.
— Ощущение нового рождения, — отмечает прооперированный. А совсем недавно он за день принимал десятки таблеток нитроглицерина...
— Этот вид операций начинает преобладать, что совершенно понятно, — продолжает Анатолий Викторович. — Производить их совершенно бесплатно мы пока не можем, нужно гарантировать определенный объем лекарств. Но в целом реконструкция стала доступна практически каждому, ибо спонсирование, в относительно небольших суммах, другие общественные оплаты, вполне реальны.
— Кто же составляет «надежды маленький оркестрик под управлением любви»?
— Пожалуй, «дирижеры»- анестезиологи Константин Ящук и Иван Прудкий, ассистируют обычно хирурги Артур Габриелян и Александр Купчинский. От анестезиологов зависит очень многое, они в большем напряжении, чем даже при традиционном применении АИК, ибо непрерывно контролируют и корректируют функции сердца. И все же результаты стоят затраченных для их достижения усилий. Операция обрела принципиально новые черты.
Много званых, но мало избранных... Анатолий Руденко работает в институте с 1978 года, но медицину и хирургию избрал, кажется, еще с детства.
— В семье я первый медик, — говорит он. — Родом из Черкасской области, Маньковского района. Уважение к профессии врача мне привил дедушка, имевший к медицине лишь косвенное отношение. Дело в том, что он работал в больнице бухгалтером и каждый вечер о восхищением рассказывал мне об успехах хирурга, терапевта, педиатра... В Киевский медицинский институт я поступил с первой попытки. Быть может, помимо знаний, имело значение и то, что я был из села. На третьем курсе начал ходить на все хирургические дежурства, оперировать, в основном, на кафедре факультетской хирургии по бульвару Шевченко, 17. Тут мои наставники — хирурги Анатолий Войтенко, Леонид Заверный, Виталий Мальцев. Интернатуру прошел в Черкассах, в общей хирургии. Получил назначение в областную больницу скорой помощи. Но она лишь создавалась, и я стал искать должность самостоятельно.
Пришел в институт к Николаю Михайловичу Амосову. «Работа у нас нелегкая, — сказал он. — Все бегут... Но если хочешь, приступай».
И пошли месяцы и годы учебы, прежде всего у Геннадия Кнышова. Двенадцать лет Руденко заведовал отделением хирургического лечения инфекционных эндокардитов, защитил докторскую диссертацию.
Лечение инфекционных эндокардитов... Это начинание Кнышова и Руденко вообще беспрецедентно. Такие больные, как правило, погибали, а здесь их начали оперировать, особым способом обрабатывая операционное поле и вживляя искусственный клапан. Оперировали и спасали вопреки скепсису. На сегодняшний день в Киевском институте сердечно-сосудистой хирургии накоплен обнадеживающий, уникальный опыт: успешно прооперировано более 1000 пациентов. Таких результатов нет нигде в мире. Когда в минувшем году на международном конгрессе кардиохирургов, проходившем в Израиле, Руденко доложил об этих цифрах, зал, что называется, замер.
Снова кабинет академика Кнышова, портреты знаменитых кардиохирургов мира с автографами.
— Больных, ждущих нового вмешательства, немало, — задумывается мой собеседник. — Значит, работа будет вестись в необходимом ритме. Ее социально-медицинское значение несомненно: это на самом деле возвращение под небо и солнце, максимальная сохранность работоспособности сердца, агрессивная кардиология в лучшем смысле этого понятия. Ибо решительно и грамотно атакуется серьезная болезнь, причем с меньшей хирургической опасностью, чем раньше.
Перспективное направление в этом смысле — использование мобильного телефона для экстренной диагностики острой коронарной недостаточности. Приставку для передачи ЭКГ посредством подобного телефона разработал руководитель межотраслевого медико-инженерного центра доктор медицинских наук Борис Лазаретник, организационно идею поддерживает президент АМН Украины Александр Возианов. Замысел выглядит так: создается банк исходных ЭКГ, и в случае необходимости пользователь системы связывается с нашим институтом, где мы хотим наладить соответствующую круглосуточную службу. Допустим, опасность подтверждена. Выезжает реанимобиль, производится срочная коронарография и, если нужно, немедленная операция, предпочтительно по новому типу. Скажете — утопия... Нет, не утопия, а реальный путь борьбы за спасение сердца, когда счет пошел на часы и минуты.