От редакции: Ситуация с распространением COVID-19 в Украине приближается к критической, — заявил министр здравоохранения Максим Степанов, выступая в Верховной Раде. Когда наполненность больниц достигнет 100%, придется применять активацию протоколов медицинской сортировки с приоритетом предоставления медпомощи больным, имеющим большие шансы на выживание. «И это будет означать, что наша медицинская система не выдержала. Фактически это будет катастрофа!» — резюмировал он.
На 3 ноября заполненность коек по стране, согласно официальным данным, в среднем составляла 68,8%. В Полтавской области — 91,7%, а в Киеве — 78,3%. Однако, обмениваясь информацией, ведущие инфекционисты пришли к выводу, что «конкурс» в интенсивную терапию в опорных больницах столицы уже составляет 12 человек на место. Что говорить о регионах? Там уже давно, по словам волонтеров, действует сортировка пациентов. По телефонному звонку…
На последнем заседании Госкомиссии по ТЭБ и ЧС прозвучала сухая математическая информация — до 1 декабря 51 тысяча коек в стране будет заполнена. 51 тысяча панцирных сеток с матрацами. Потому что кислорода, врачей и лекарств не хватает уже сегодня даже на тех койках, что есть.
«Не хватает «кислородных» коек, не хватает врачей, медсестер, санитаров, волонтеров. А еще в спину дышит смерть… — пишет на странице в Фейсбук Елена Антонюк, возглавляющая второе инфекционное отделение в клинике «Оберіг». — Минздрав принимает решение об изменении критериев госпитализации. Но как это реализовать на практике?».
Пандемия СOVID-19 поставила перед системами здравоохранения всех стран мира острейший вопрос — как лечить пострадавших от вируса безопасно, справедливо и эффективно.
Медики во всех странах не были готовы к нехватке мест в отделениях интенсивной терапии, дефициту средств индивидуальной защиты, аппаратов ИВЛ, медперсонала и времени для принятия решений в контексте распределения помощи пациентам с СOVID-19. Все мы были свидетелями коллапса первой волны пандемии СOVID-19 в Италии, где за три недели эпидемии система здравоохранения практически рухнула. В больницах не было достаточного количества мест, медицинского персонала, лекарств и оборудования. В рекомендациях ряда национальных профессиональных ассоциаций по клинической этике при распределении процедур интенсивного ухода в исключительных обстоятельствах с ограниченными ресурсами было предложено такие важные ресурсы, как койки интенсивной терапии и аппараты ИВЛ распределять пациентам, получающим от лечения наибольшую пользу. В это же время происходила массовая эвакуация пациентов с другими заболеваниями.
В европейских новостных лентах (NBC News) того периода сообщалось о необходимости резервирования аппаратов ИВЛ для молодых пациентов. В некоторых больницах Нью-Йорка медики повторно использовали одноразовые маски и одни и те же аппараты ИВЛ для двух пациентов, с риском перекрестного воздействия микробов.
Этические проблемы принятия медицинских решений во время пандемии коронавируса не ограничивались сферой нормирования ресурсов и помощи пострадавшим. Поведение правительств большинства стран в период пандемии COVID-19 вряд ли было многообещающим. Сокрытие и игнорирование информации, несвоевременное информирование, недооценка опасности коронавируса, дефицит ресурсов помощи, неподготовленность медицинской инфраструктуры, политический беспорядок, националистические настроения, политизация медицинских решений, слабость глобального лидерства. Глобальное сообщество наблюдало провал космополитизма — каждое государство думало только о своем благе в своих территориальных границах и национальных ресурсах.
Мир не был готов к пандемии, к вопросам нормирования медицинских ресурсов и помощи пострадавшим от COVID-19 при их дефиците — когда нет возможности помочь каждому, и когда врачам приходится делать непростой выбор распределения ресурсов и сортировки пациентов с последствиями для их жизни и смерти.
Как справедливо распределять дефицитные медицинские ресурсы?
СOVID-19 — не первая пандемия. Человечество знакомо с чумой, малярией, ВИЧ, туберкулезом, лихорадкой Эбола, атипичной пневмонией, свиным гриппом. 2019-й принес пандемию коронавируса, масштабы и бремя которой пока сложно оценить.
Понятие «сортировка пациентов» не является новым для медицинских экспертов. Оно появилось 200 лет назад. Одним из первых, кто применил сортировку пациентов на практике, был главный хирург имперской гвардии Наполеона. Такие медицинские практики применялись и в период мировых войн. Конечно, по сущностной реализации такая «сортировка» пострадавших не совсем то же самое, что «клиническая».
В условиях значительного роста случаев острой дыхательной недостаточности среди заболевших СOVID-19, требующих госпитализации в отделения интенсивной терапии, возникает дисбаланс между возможностями медучреждений и потребностями пациентов. Быстро растущий дисбаланс между спросом и предложением на медицинские ресурсы во время нынешней пандемии во многих странах ставит на повестку дня принципиальные вопросы. Как можно справедливо распределять медицинские ресурсы? Кто должен принимать решения о нормировании: врач, руководитель, медицинский совет клиники, Минздрав или законодатели? Как эти процессы осуществляются на практике?
Представим себе «идеальную» ситуацию, то есть «идеальное» кризисное положение, когда во время катастроф, войн, пандемий в медицинские клиники одномоментно поступает огромное количество тяжелых пациентов. В развитых странах процессы «клинической сортировки» в таких ситуациях в основном разработаны, формализованы в нормативных документах и внедрены по всей вертикали системы здравоохранения. В конкретной кризисной ситуации необходимы лишь корректировки этих документов. Обобщающая схема процесса разработки нормативных документов системы здравоохранения в кризисных условиях представлена ниже.
В идеале каждая клиника должна иметь краткое Руководство (рекомендации) с описанием сценариев дефицита ресурсов в кризисных условиях и протоколы их реализации. Такие документы позволяют не искать ответ на вопрос, кто должен принимать решение о нормировании ресурсов и «клинической сортировке» пациентов в кризисных ситуациях, когда время — главный ресурс для тяжелых пациентов. Ответы уже отображены в протоколах. Квалификационная подготовка медицинского персонала включает обучение таким навыкам в рамках специальных тренингов, мастер-классов, курсов повышения квалификации и т.п.
Как в Украине?
В ответ на пандемию COVID-19 Минздравом был принят ряд документов, а именно: Стандарты медицинской помощи «Коронавирусная болезнь COVID-19» (приказ от 28.03.2020); Протокол «Предоставления медицинской помощи при лечении коронавирусной болезни СOVID-19», разработанный в соответствии с Законом Украины от 30.03.2020 № 539-ІХ «О внесении изменений в некоторые законы Украины об обеспечении лечения коронавирусной болезни (COVID-19)»; Изменения к Стандартам медицинской помощи «Коронавирусная болезнь COVID-19» от 27.10.2020.
Ни в одном из перечисленных документов вопросы нормирования дефицитных ресурсов и «клинической сортировки» пациентов в кризисных условиях не рассматриваются.
Трудный этический выбор
Сложные решения, имеющие серьезные последствия для отдельных пациентов, должны приниматься на коллективном и индивидуальном уровнях.
Кроме изнурительного рабочего графика, истощения запасов лекарственных препаратов, оборудования и защитного снаряжения, медики сталкиваются с трудным выбором между пациентами при распределении дефицита ресурсов. Это очень сложно и эмоционально мучительно. Каждый врач энергично защищает своих пациентов, но с точки зрения утилитарной этики, все пациенты заслуживают того, чтобы о них заботились.
Жесткого набора правил, дающих «правильный» ответ в этих обстоятельствах, не существует. Но экспертное сообщество биоэтики утверждает, что в подобной кризисной ситуации больницам необходима этическая база для принятия нормированных решений медицинской сортировки и установления приоритетов.
Главная биоэтическая дилемма пандемии СOVID-19 — противостояние этики общественной охраны здоровья (справедливое распределение ограниченных ресурсов и ориентация на гражданскую безопасность) и клинической этики (ориентация на конкретного пациента). В обычных ситуациях врачи руководствуются «правилом спасения» — помощь каждому всеми доступными средствами. Кризисные ситуации требуют от медиков изменения привычных практик.
Мы с вами были свидетелями обращений, писем, заявлений врачей, исследователей разных стран мира к правительствам своих стран и глобальным институциям с призывами по организации мероприятий для борьбы с пандемией СOVID-19. Каждое из таких посланий демонстрировало свои акценты. Один из ключевых — обеспечить изготовление и распределение необходимых расходных материалов.
Нельзя не вспомнить вопиющий случай в Италии (пост в Facebook под заголовком «Бизнес на крови»). Компания-производитель медицинского оборудования грозила судебными исками итальянским волонтерам стартапа Isinnova за нарушение патентных прав и 3D-печать клапанов для аппаратов ИВЛ, стоимость которой оценивалась в один доллар США. И в нормальной рыночной и эпидемиологической ситуации она была бы права. Но, учитывая текущее состояние с пандемией СOVID-19 в Италии, эта история выглядела полным абсурдом. Пациенты в тот момент находились в критическом состоянии, и это было буквально вопросом жизни или смерти. А компания отказала в экстренной поставке новой партии клапанов, оправдывая свои действия невозможностью исполнения заказа в такие ограниченные сроки.
Спешка с внедрением медицинских и социальных протоколов продемонстрировала реакцию правительств на угрозу пандемии COVID-19. Мгновенно и без колебаний были применены подходы утилитарной этики в медицинских решениях — резкая «сортировка» в отделениях интенсивной терапии, отказ в предоставлении ряда других необходимых медицинских услуг пациентам, не инфицированным коронавирусом.
Этический компас медицинских решений
Формирование перечня этических ценностей для принятия медицинских решений в условиях пандемии СOVID-19 обосновано в масштабном научном исследовании «Справедливое распределение медицинских ресурсов во время COVID-19». Его результаты могут быть имплементированы как в институционных и организационных политиках систем здравоохранения, так и в кратких политиках медучреждений.
Рекомендация 1. Приоритет для ограниченных ресурсов должен быть направлен как на сохранение большинства жизней, так и на максимизацию улучшения продолжительности жизни людей после лечения. Какой бы баланс между жизнью и годами жизни ни был выбран, этот выбор должен применяться последовательно.
Рекомендация 2. Высший приоритет в критических ситуациях COVID-19 должен предоставляться прежде всего медработникам, лицам, ухаживающим за больными, и работникам, поддерживающим функционирование критической инфраструктуры, особенно тем, кто сталкивается с высоким риском заражения и обучение которых затрудняет их замену.
Рекомендация 3. Учитывая ограниченность времени и информации, распределение ресурсов среди пациентов с одинаковыми прогнозами следует обеспечивать путем случайного выбора.
Рекомендация 4. Для максимизации выгоды необходимо учитывать прогноз — сколько времени пациент сможет прожить, если его лечить. Это может означать предоставление приоритета молодым пациентам и пациентам с меньшим количеством сопутствующих заболеваний.
Рекомендация 5. Люди, участвующие в исследованиях вакцин и терапевтических средств, должны получать определенный приоритет при нормировании ресурсов.
Рекомендация 6. Не должно быть разницы в распределении дефицитных ресурсов между пациентами с COVID-19 и теми, кто имеет другие заболевания.