Нередки ситуации, когда, столкнувшись с медицинской проблемой (например, жалобами престарелого родителя на острые боли в бедре), человек пытается сделать осознанный выбор между обращением в частную или государственную клинику. В первом случае после первого же звонка бравые молодцы на специализированном автомобиле доставят больного в клинику (600 гривен в час), потом — в рентгенкабинет (гривен 250), а оттуда — на консультацию к врачу (еще 250), и обратно домой. Вам останется лишь оплатить счет — порядка двух тысяч гривен. Если же вы решите отправиться на обследование в государственную клинику своим ходом (на такси — в среднем гривен 100), то в клинике счет вам никто не выпишет. Вот только охранник на въезде попробует «скачать» с вас гривен 10, инвалидную коляску дешевле привезти с собой, лифтер может удовлетвориться и двумя-пятью гривнями. В рентгенкабинете вам, скорее всего, придется оплатить расходные материалы (12—20 грн.), а в очереди под кабинетом вас «просветят» по поводу расценок на сам рентген (30—50 грн.). Неофициальные расценки на консультацию врача начинаются приблизительно с 50 гривен.
Суммы, вроде бы, несопоставимые — 2000 гривен в первом случае и 300 гривен во втором. Причем в последнем речь идет о медицине, которая у нас по традиции называется бесплатной, хотя на самом деле оплачивается из наших налогов. Казалось бы, самое время сесть и попытаться по-взрослому посчитать, во сколько же нам обходится эта самая бесплатная медицина.
Недавно Еврокомиссия профинансировала исследование проблемы неформальных платежей в пяти странах—членах ЕС, а также в Украине (ASSPRO CEE 2007). Во время международного семинара, организованного в Киеве Школой здравоохранения НаУКМА, корреспондент «ЗН» имела возможность расспросить о проекте его непосредственных участников — координатора проекта Милену ПАВЛОВУ, научного руководителя исследования Вима ГРОТА, руководителя Школы здравоохранения НаУКМА Ирэну ГРИГУ. В работе семинара приняли участие также исследователи Медицинского университета Варны, общественной организации «Центр тренингов, исследований и развития» (Вильнюс), Национальной школы общественного здравоохранения и менеджмента служб здравоохранения (Бухарест), Медицинского коллегиума Ягеллонского университета (Краков).
— Интересно, почему в перечне стран–членов ЕС среди бенефициариев данного проекта оказалась Украина?
М.П. — Это стало совершенно естественным продолжением того сотрудничества в сфере образования и исследований, которое уже давно установлено с нашими давними партнерами — Национальным университетом «Киево-Могилянская академия» и Школой здравоохранения. Неформальные платежи являются огромной проблемой в странах Центральной и Восточной Европы. В данном проекте Центральная Европа представлена Венгрией и Польшей, Балканы — Румынией и Болгарией, постсоветские республики — Литвой и Украиной. Координирует этот проект Маастрихтский университет (Нидерланды).
В.Г. — Началось наше сотрудничество со Школой здравоохранения НаУКМА в 2004 году с разработки совместной магистерской программы «Менеджмент в здравоохранении», а 7 сентября 2009 года стартует программа «Управление в здравоохранении для руководителей».
— Насколько проблема неформальных платежей актуальна для Европы в целом? В частности, для стран Западной Европы?
М.П. — Для Западной Европы эта проблема не характерна. Есть некоторые данные о том, что неформальные платежи встречаются в Южной Европе — в частности, в Испании, Греции. В Западной и, в особенности, Северной Европе такой проблемы не существует. Именно поэтому наше исследование и фокусируется на странах Центральной и Восточной Европы.
В.Г. — В Нидерландах, например, трудно себе представить, чтобы врач согласился принять некую материальную «благодарность». В нашей стране медики — одни из самых высокооплачиваемых. В среднем их доход оценивается в 240 тысяч евро в год.
— За счет чего обеспечивается такое финансирование? Каково соотношение государственной и частной медицины в вашей стране?
В.Г. — В Нидерландах практически все медицинские учреждения находятся в частной собственности, хотя доля общественных больниц также существенна. Большая их часть управляется частными некоммерческими фондами. Обслуживание в них финансируется за счет медицинской страховки. У нас существует обязательный страховой минимум (выплаты по которому составляют порядка 50 евро в месяц, которые, к тому же, вычитаются из облагаемой налогом суммы), и еще порядка 50 евро в месяц среднестатистический голландец платит на добровольной основе. Этой суммы хватает для покрытия практически всех медицинских расходов, за исключением разве что косметических услуг. Не охваченными подобной системой страховки остаются от силы два процента населения — это либо очень бедные, либо же очень богатые люди, а также приехавшие из-за границы.
— А что показало исследование, проведенное в Болгарии?
М.П. — Прежде всего, я должна отметить, что неформальные платежи заполняют тот разрыв, который возникает вследствие неспособности государства обеспечить нормальное финансирование системы здравоохранения. И до тех пор, пока государство не сможет само справляться с этой проблемой, неформальные платежи будут существовать.
Исследование, проведенное в Болгарии в 2000 году, показало, что люди готовы платить в два-три раза больше официальных тарифов (в Болгарии платные услуги уже тогда были легитимными), но только в том случае, если это обеспечивает быстрый доступ и высокое качество обслуживания в учреждениях здравоохранения. Учитывая полученные данные, неудивительно, что неформальные платежи в Болгарии сохранились.
С другой стороны, остается проблема дифференцированного подхода к оплате оказываемых услуг разного качества. Медицинские услуги высокого качества заслуживают более высокого материального вознаграждения, чем аналогичные услуги более низкого качества. Однако осуществить это на практике достаточно сложно.
— Подобная система была характерна для Советского Союза, называлась она «уравниловкой», и этот термин носил исключительно негативный характер…
В.Г. — Цель нашего исследования состоит как раз в том, чтобы выработать научно обоснованный, непредвзятый взгляд на проблему неформальных платежей. Ведь официальная литература практически не освещает эту проблему. В результате даже среди экспертов доминируют весьма упрощенные представления о том, какую роль неформальные платежи играют во всей системе здравоохранения. Чаще всего эта роль расценивается как негативная. Хотя есть ведь в подобной практике и рациональное зерно— опять же в отношении дифференцированного подхода к оплате услуг хорошего и плохого врача. Ведь в Западной Европе разница между их зарплатами не слишком велика и вполне соответствует среднему для этой профессии и квалификации уровню дохода. Хотя, конечно же, в целом эта система имеет множество негативных аспектов.
М.П. — Одна из задач данного исследования заключается в поиске ответа на вопрос, нужно ли поднимать (или вводить) повышенные расценки на медицинские услуги. Результаты исследования показывают также, что введение формальных платежей за медицинские услуги отнюдь не устраняет систему неформальных платежей. Иными словами, людям приходится платить дважды. Опыт стран Центральной и Восточной Европы, в которых была внедрена система формальных платежей, убеждает, что система неформальных платежей при этом не была ликвидирована.
— Это касается государственных медицинских учреждений или же частных?
М.П. — Государственных.
— На каком этапе сейчас находится данное исследование? Когда можно ожидать получения окончательных итогов? Есть ли уже какие-то предварительные результаты?
М.П. — Этот проект рассчитан на пять лет. Уже проведен обзор литературы и подготовлена анкета, ответы на вопросы которой позволят нам собрать всю необходимую для исследования информацию.
В.Г. — Один из таких предварительных результатов мы получили как раз в ходе нынешнего семинара, когда на примере Албании было показано существование значительного разрыва между теми суммами, которые врачи хотят получать за свои услуги, и теми, которые пациенты готовы им заплатить.
— А есть ли уже какие-то данные, позволяющие сопоставить качество услуг, предоставляемых частными и государственными медицинскими учреждениями?
В.Г. — Как показывают наши исследования, люди, способные платить за медицинское обслуживание из собственного кармана, чаще всего выражают неудовлетворение уровнем сервисных услуг, предоставляемых государственным медицинским учреждением. Что же касается уровня самой медицинской помощи, то принципиальной разницы не выявлено.
М.П. — Люди готовы больше платить за так называемые гостиничные услуги в больницах, а не за саму медицинскую помощь.
— Есть ли уже какие-либо результаты в отношении Украины?
И.Г. — Есть. И они, в частности, свидетельствуют о том, что расходы домохозяйств на услуги здравоохранения (как доля от общих расходов на здравоохранение) достигают 40%. Это — платежи из кармана наших граждан. Причем, по предварительным оценкам, платежи «из кармана» в учреждениях государственной или коммунальной форм собственности осуществляются в полтора раза чаще, по сравнению с таковыми в частных клиниках.
Более того, доходы медицинского персонала на 90 процентов зависят от неформальных платежей. Иными словами, врач, получающий 500 гривен официальной зарплаты, «из конверта» вынимает 5000 гривен. Но это — предварительные данные. Как уже говорилось, исследование рассчитано на пять лет и оно продолжается.
— Г-н Грот, ваше знакомство с украинской системой здравоохранения началось задолго до запуска данной программы. Как вы можете охарактеризовать ее нынешнее состояние?
В.Г. — Если основываться на анализе финансовых потоков в системе украинского здравоохранения, то основной вывод заключается в том, что система здравоохранения в Украине уже приватизирована.