Оптимизм по поводу «здравоохранительного» бюджета-2004, запланированного правительством, разделяют разве что чиновники Минздрава. Да и то с оговорками. Если смотреть исключительно на цифры, то денег действительно выделяется больше — на 7,5%, нежели в текущем году (с учетом инфляции это увеличение составит всего 1%). На лечение каждого из нас за год планируется потратить как минимум 176,2 грн. (в 2003-м — 144 грн.). Правда, предусмотренные средства — лишь меньшая часть от реальных потребностей отрасли. По подсчетам специалистов, требуется не менее 19,5 млрд. грн., а в бюджете будущего года будет значиться всего 8,5 млрд. грн., или чуть более трех процентов от ВВП вместо рекомендуемых ВОЗ шести. По-прежнему не будет «дотягивать» до среднего по промышленности и уровень оплаты труда медиков, — 390 грн. А значит, не изменится и их отношение к нам.
Единственное, что радует и внушает надежду хоть на какую-то стабилизацию, — регулярное поступление средств на здравоохранение, причем в запланированном объеме. Именно это позволило чиновникам смело заявлять о стопроцентном финансировании отрасли. Однако далеко не всегда уточняется, что платежи «полностью и в срок» достались частичным сокращением бюджета ряда запланированных мероприятий, в частности некоторых национальных программ.
Поэтому, полагают некоторые чиновники Минздрава, нам в первую очередь необходима административная реформа, которая, по их мнению, упорядочит систему охраны здоровья. Увы, в ближайших планах ведомства никаких реформ не предвидится.
Между тем дух коренных преобразований в медицине витает над нашей страной уже лет семь. Разработаны соответствующие программы, приказы, инструкции. Планировалось, что с 1999 года начнется постепенная реорганизация системы первичной медицинской помощи и переквалификация части педиатров и терапевтов в универсальных специалистов, умеющих не только выписать лекарство от кашля, но и наблюдать беременную, вести грудничка, делать небольшие хирургические операции (к примеру, вскрывать флегмону) и так далее. При этом такой «чудесный доктор» должен отвечать не только за процесс лечения, но и за конечный результат, то есть нести полную ответственность за здоровье пациента, наблюдая за ним даже в стационаре.
Работать семейный врач должен не в удаленной районной поликлинике, а в расположенной прямо на участке небольшой амбулатории, своеобразной мини-поликлинике со своей регистратурой, кабинетом для приема больных, манипуляционной и прочим. Близость амбулатории к пациентам давала бы возможность без особых проблем организовывать домашние стационары, обеспечивать необходимый уход лежачим больным, активно проводить профилактику. Пациенты же имели бы возможность получать помощь практически круглосуточно — хотя бы в экстренных случаях.
Куда нередко заводят благие намерения, особенно если за их реализацию берутся чиновники, известно всем. Так произошло и в данном случае. По всей стране начали во множестве появляться отделения и целые поликлиники семейного врача. Однако нередко, кроме вывески, такое учреждение ничем не отличалось от обычной поликлиники. К примеру, считается, что мой дом обслуживает амбулатория семейного врача. Но детей по-прежнему принимает педиатр, взрослых — терапевт, к узкому специалисту можно попасть безо всякого направления участкового.
Причин тут несколько. И основная, ставшая уже традиционной, — финансовая. Работать семейным врачом может терапевт или педиатр, прошедший соответствующую специализацию. Но такая переквалификация платная, а так как бюджет на нее денег не выделяет, то врач должен сам платить за свое обучение. Поначалу многие, посчитав дело выгодным, бросились на курсы. Но затем оказалось, что зарплата семейных врачей, даже с учетом надбавок, практически не отличается от таковой у обычных терапевтов. Популярностью в народе семейный врач пока что не пользуется, а потому найти частных клиентов не так уж просто.
— Проблема еще и в том, — поведал частный семейный врач из Киева Денис Банников, — что у нас даже вполне обеспеченные граждане не привыкли платить за свое здоровье соответствующие суммы. Для того чтобы я мог быть на связи с пациентом и в случае чего приехать в любое время суток, мне необходим мобильный телефон и машина. Плюс весь необходимый набор медикаментов и инструментов для оказания экстренной помощи и профилактического осмотра. Мне необходимо заключать договоры с лабораториями, диагностическими центрами, узкими специалистами и оплачивать их услуги. Меньше, чем в 100 долл. в месяц на семью из трех-четырех человек я не укладываюсь. Люди же считают: а что тут такого, ну, позвонил несколько раз в месяц по мобилке, проконсультировали у специалиста, сделали прививки — за что деньги-то платить? А то, что благодаря этим консультациям человек не попал в больницу и ему не пришлось выкладывать огромные суммы за лечение, в расчет не принимается.
В результате процесс реформирования медико-санитарной службы в стране зашел в тупик. Денег как не было, так и нет, а многочисленные зарубежные спонсоры пока ограничиваются разработкой планов и программ будущих реформ (почему мы не можем делать это сами, а выделенные средства направить на открытие амбулаторий, остается загадкой). Но, как известно, из любого, даже самого тяжелого положения, есть как минимум два выхода. Один из них нашли в г. Комсомольске Полтавской области. Там сумели и в нынешней финансовой ситуации создать медикам условия, при которых те заинтересованы качественно лечить пациентов.
В этом, надо отдать должное, огромная заслуга городских властей. Именно по их инициативе после принятия в 1998 году программы «Семейная медицина», медики с энтузиазмом взялись за ее реализацию. Для начала пригласили профессоров из Днепропетровской государственной медицинской академии последипломного образования, которые подготовили первых семейных врачей. Формы их работы были различны: врач в отделении городской поликлиники, в отдельной бюджетной амбулатории и частный врач, работающий по договору с территориальным медобъединением (ТМО). Именно последняя модель, как выяснилось из проведенного через пару лет исследования, оказалась наиболее выгодной. Причем не только в плане повышения качества медицинских услуг и улучшения материального положения медиков, но и с точки зрения реальной экономии, в том числе и на налогах. Частнопрактикующий семейный врач, как предприниматель, платит единый налог, значительно меньший, нежели все обычные налоговые отчисления в бюджетной сфере.
Два года назад дирекция ТМО провела тендер и подписала договоры с победившими в нем десятью частными семейными врачами, имеющими лицензии Минздрава на предоставление соответствующих услуг. Стоимость таких услуг рассчитывается по так называемому подушному нормативу — определенная сумма на каждого жителя, обслуживаемого данным врачом. Получается приблизительно от 14 до 21 грн. в год на одного пациента. В нормативе также предусмотрены средства на проведение взаиморасчетов за консультации узких специалистов, а также лечение в клинике или больнице при плановой госпитализации. При составлении договора учитывается демографическая структура населения, квалификация врача, условия размещения амбулаторий и так далее.
Работа семейных врачей жестко контролируется. В конце месяца и квартала каждый из них отчитывается перед авторитетной комиссией, составляя акт выполненных работ. Члены комиссии изучают показатели и решают, какую именно сумму выплатить медику в следующем квартале. Если его работой удовлетворены, то деньги перечисляются согласно договору. Если же обнаруживаются «проколы» (например, госпитализация, которой можно было избежать вовремя проведенной профилактикой), сумма уменьшается. После устранения дефектов в работе удержанные деньги возвращаются на счет врача. В противном случае, ни о каком возврате речи быть не может. Из таких штрафов образуется резервный фонд, средства которого могут направляться в учреждение или врачу, работающему лучше.
В результате в Комсомольске удалось достичь невероятных, если брать в масштабах страны, результатов. Медицинская помощь стала более доступной, на 20% уменьшилось количество больных в стационарах, на 30% — вызовов «скорой помощи», на 25% — посещений узких специалистов, сэкономлены бюджетные средства.
— Я подписал договор, согласно которому мне переданы полномочия оказывать первичную медико-санитарную помощь жителям двух микрорайонов, — рассказывает первый в городе частный семейный врач Николай Файда. — Разумеется, сам я не смог бы построить и как следует оборудовать амбулаторию. Вот этот дом, в котором она размещается, и имущество переданы мне в бесплатную аренду на все время действия договора.
— Деньги, которые перечисляют за лечение больных, в общем-то, не такие большие. На что их хватает?
— С учетом территории обслуживания, возрастного ценза населения (более 600 жителей пенсионеры), большого количества льготников (около 350 человек) ежемесячно проводится финансирование из расчета 3 грн. 10 коп. на одного жителя, что составляет 21 грн. 27 коп. в год. Это приблизительно 30% от запланированной суммы на одного жителя города Комсомольска. На эти деньги я содержу арендованный дом и оборудование, ремонтирую его, плачу за электроэнергию и коммунальные услуги, покупаю медикаменты для оказания неотложной помощи и обеспечения льготников (на них я выделяю больше средств, нежели в бюджетной сфере), дезинфицирующие средства, различные хозяйственные и канцелярские товары, обновляю медицинское оборудование. Кроме того, на эти деньги закупается питание для детей до двух лет из малообеспеченных семей, выделяется зарплата сотрудникам, а также оплачивается стоимость медицинских услуг, предоставленных жителям участка в других медучреждениях города — лабораторные, диагностические обследования, консультации специалистов узкого профиля, лечение плановых больных в стационарах и так далее. Поэтому мне выгодно, чтобы мои пациенты меньше болели, чтобы у тех, кто страдает хроническими заболеваниями, не возникали осложнения. Мне выгодно постоянно повышать квалификацию, чтобы оказывать пациентам как можно больший объем помощи самостоятельно. Ведь то, что остается после всех трат, — моя прибыль.
— То есть такая форма работы, получается, намного выгоднее не только для врача, но и для пациента.
— Совершенно верно. Я сам формирую штатное расписание амбулатории, сам набираю себе медработников, определяю с ними условия договора (к слову, все штатные работники — члены моей семьи, что их больше дисциплинирует), могу легально получать дополнительные деньги за предоставление медицинских услуг, не предусмотренных договором с ТМО, хотя правом этим не пользуюсь. Удобно это и пациентам. Пять часов в день я веду прием в амбулатории, а затем сажусь на велосипед и отправляюсь проведывать лежачих больных. Рабочий день практически не лимитирован: так как я живу со своей семьей в том же здании, где находится и амбулатория, то пациенты обращаются за помощью круглосуточно, иногда приходится идти на вызов и ночью.
Словом, реальная действующая схема, позволяющая улучшить систему предоставления первичной медицинской помощи и при этом оптимизировать саму отрасль, имеется. И главное — никаких дополнительных средств она не требует. Но, видимо, кому-то выгодно и дальше держать здравоохранение в кризисной ситуации, оправдываясь так и не принятым законом о медицинском страховании, на скудном бюджетном финансировании, и приходится только мечтать о практически нереальной в нашей бюрократической стране административной реформе. Ободряет лишь то, что процесс, как говорится, пошел, и остановить его, ввиду очевидной выгоды, уже вряд ли удастся.
Первая украинская амбулатория семейной медицины появилась 15 лет назад во Львове. Позже такие амбулатории и отделения стали появляться и в других регионах, в первую очередь в Закарпатской, Харьковской и Житомирской областях, а также в городах Киеве и Одессе. Сегодня их уже 1411 со штатом около двух тысяч врачей (всего подготовлено вдвое больше специалистов). Однако бесспорным лидером по уровню развития семейной медицины сегодня считается г. Комсомольск Полтавской области, где в качестве пациентов семейных врачей числится треть населения.