Наше здравоохранение ругают все: и больные, и здоровые, и бедные, и богатые.
Приходят и уходят министры (за годы независимости их было 11). Реформы, которые обещает провести каждый новый «хозяин» Минздрава, по большому счету, остаются благими намерениями либо не до конца продуманными акциями. По крайней мере, ни врачи, ни их пациенты не отмечают перемен к лучшему. Естественно возникает вопрос: почему ни дополнительные средства, ни время не меняют ситуацию? Поиском ответа на этот непростой вопрос заняты многие и каждый по-своему видит выход из тупика, но при этом все почему-то стараются перечеркнуть достижения прежней системы здравоохранения, хотя понятно, что сберечь и приумножить наследие куда более рационально, чем гнаться за новым и неопределенным.
Что же мы теряем? Система советского здравоохранения была признана одной из лучших в мире. Ее и сейчас продолжают заимствовать многие развитые страны. Достаточно вспомнить Алма-Атинскую конференцию ВОЗ (1978 г.) по первичной медико-санитарной помощи. Не случайно решение конференции генеральный директор ВОЗ доктор Г.Маллер назвал «великой хартией здравоохранения ХХ века». Советской системе тогда рукоплескал весь мир. Это факт, который не желают признать только отдельные деятели в угоду политике. Другое дело — для реализации этой системы в полном объеме в стране хронически не хватало средств. Но когда деньги находились, например, для Четвертого главного управления (Лечсанупра) или медико-санитарных частей крупных промышленных предприятий, особенно оборонной отрасли, то система работала отлично.
Как же следует оценивать нынешнее намерение реформировать здравоохранение в Украине? Очевидно, что это не что иное, как попытка спуститься с большой высоты и при этом не сломать себе шею.
Радикальных реформ пока еще нет, а ущерб охране здоровья народа уже нанесен огромный. Достаточно обратиться к основным показателям, по которым оценивают работу учреждений здравоохранения. Смертность населения, детская смертность увеличились и достигли уровня развивающихся стран, средняя продолжительность жизни сократилась по сравнению с 60—70-ми годами прошлого столетия на восемь-десять лет. Мы не в силах справиться с эпидемиями не только ВИЧ/СПИДа, гепатитов, но и туберкулеза. Разрушено здравоохранение на селе и на большинстве промпредприятий.
Надо сказать откровенно — мы переживаем глубокий кризис здравоохранения. Конечно, важно вскрыть причины, породившие его, но еще важнее наметить меры, которые приведут к преодолению отрицательных последствий.
Прежде всего, важно осознать, что здравоохранение — сложная функциональная система и что только системный комплексный подход может дать желаемый результат. Поэтому в управлении здравоохранением, по моему убеждению, весьма полезно было бы участие специалистов по системному анализу. Они говорят, что любая система — это тесное взаимодействие определенных элементов, которые объединены общей целью. Функциональная система живет по определенным законам, которые нужно не только познать, но и постоянно следовать им. Нарушение этих законов пагубно сказывается на дееспособности системы и может привести к ее распаду.
Каковы же общие цели и задачи рассматриваемой нами системы? Ответ ясен — сохранение и укрепление здоровья населения. Только эта цель и эта задача должны доминировать над всеми прочими. Не свойственные системе функции (например, централизованные тендерные закупки и прочее) уводят в сторону от решения основной задачи, они должны быть устранены.
В нынешний период демографического кризиса в Украине, широкой распространенности многих инфекционных и неинфекционных заболеваний необходима переориентация врачебной деятельности и медицины в целом с «болезни» на «здоровье». Об этом говорят эксперты ВОЗ, видные организаторы здравоохранения. Академик Н.Амосов с присущей ему прямотой часто повторял: «У нас нет Министерства здравоохранения, зато у нас есть министерство болезней».
Каждый отдельный человек и народ в целом должны иметь не только конституционное, но и реальное право на охрану здоровья, ответственность за него лежит на обществе и государстве. Важно предоставить человеку не просто право на охрану здоровья, но и гарантировать право на безопасную для жизни и здоровья окружающую среду, соответствующие условия труда и быта. Эти права могут быть реализованы только усилиями всего общества, и хотя государство с этой целью создает функциональную систему — здравоохранение, ответственность несут все: и правительство, и Верховная Рада, и президент, общество в целом. По этому поводу бывший генеральный директор ВОЗ доктор Г.Х. Брунтланд говорила: «Настоящими министрами здравоохранения являются президент и премьер-министр, только они об этом не знают».
Теперь обратимся к основным специфическим элементам, составляющим функциональную систему здравоохранения. Это — наука (прикладная и фундаментальная), профилактика (не только болезней, но и любого вредного воздействия на здоровье), медицинская помощь (лечебное дело). Эти элементы в равной мере приоритетны, одинаково важны для того, чтобы система работала эффективно, как единое целое. И как только этот принцип успешного функционирования системы нарушается, преимущество отдается одному из вышеперечисленных элементов, хотим мы того или нет, она становится неэффективной.
Роль каждой составляющей этой функциональной системы общеизвестна. Если мы хотим иметь современное здравоохранение — эффективную профилактику болезней, качественную медицинскую помощь, мы должны развивать науку, а не экономить на ней.
В действительности все обстоит иначе. Финансирование науки в Украине (включая медицинскую) за последние 10 лет не превышало 0,45% от ВВП, что в пять-шесть раз меньше, чем в развитых странах, а по сравнению с Финляндией и того больше — в восемь раз. Ведущие институты живут за счет иностранных грантов. Многие наши талантливые молодые ученые вынуждены находиться на положении мигрантов и работать в зарубежных лабораториях. Наука у нас перестала быть престижным видом деятельности. Таким образом, один из элементов триады весьма слабо поддерживается государством и поэтому тянет всю систему вниз.
Наука была и остается движущей силой развития в любой области, включая здравоохранение. Нам нужна более полная интеграция медицинской науки и практического здравоохранения, но для этого научный результат должен быть востребован. Это задача общая для ученых и практических деятелей.
Все согласны с тем, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Этот тезис берет свое начало с глубокой древности, его исповедовали классики медицины Н.Пирогов, И.Павлов и многие другие. Профилактический принцип декларируется всеми, однако сегодня на деле его большей частью игнорируют, за это приходится расплачиваться иногда здоровьем, и даже жизнью (примеры всем хорошо известны), не говоря уже о материальных затратах на компенсации за нанесенный ущерб. На тему «профилактика или компенсация» мне не раз приходилось выступать, в том числе на страницах «ЗН». В свое время я произвел расчеты, из которых следовало, что в Украине расходуется на различные виды компенсаций, связанных с ущербом, нанесенным здоровью на производстве, примерно в пять-шесть раз больше, чем на профилактические мероприятия. Ситуация принципиально не изменилась.
Когда взамен своевременной и эффективной профилактики за потерю здоровья расплачиваются деньгами, то это, прежде всего, негуманно, кроме того, такая политика приводит к неоправданным экономическим потерям, которые могут достигать 10% ВВП. Такую нагрузку не выдерживают даже США. Основным приоритетом в этой стране уже давно стали программы «Health promotion» — промоции здоровью или иначе — укрепление здоровья здоровых.
В свое время в нашей стране осуществлялся мониторинг здоровья населения. Несмотря на то, что он не носил всеобщего характера, а охватывал в основном работающих во вредных условиях труда и лишь определенные группы населения, эффект был значительный: на самых ранних стадиях выявлялась болезнь, предпринимались меры по устранению причин, повлекших за собой ухудшение здоровья. Это прекрасный опыт, который грешно было бы придать забвению. Все были согласны с тем, что этот современный метод профилактики нужно взять на вооружение и всемерно его развивать. А на деле, увы, даже соответствующее постановление Кабинета министров Украины о государственном социально-гигиеническом мониторинге, принятое почти два года назад, остается пожеланием, не более того. Выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием на него факторов среды жизнедеятельности человека, оценка и управление риском для здоровья человека оказались не востребованными ведомством, ответственным за здоровье населения. На эти цели министерство не выделило ни одной гривни, хотя финансирование было предписано постановлением правительства. Куда же уходят деньги? В основном финансируются лечебные учреждения, больничная койка. Ошибочность такого подхода признается большинством, но изменить его пока не удается.
Многие реформаторы от здравоохранения возлагают большие надежды на медицинское страхование. Действительно оно оправдывает себя во многих развитых (богатых) странах, где за страховой полис есть кому платить, кроме государства, — работодатель, сам потенциальный пациент (страхователь). Наш работодатель, даже если он богатый, здравоохранение не инвестирует, он лишь ценою здоровья рабочего получает дополнительные сверхприбыли. Самому рабочему страховой полис не по карману, да и здоровье он начинает ценить, когда оно уже утрачено. Остается одно — обязательное государственное страхование. С ним вполне может уживаться частная медицина для богатых людей.
Любой страховщик (страховая компания или государство) имеет сложные системы оценки стоимости полиса. Однако смысл сводится к одному — оценить возможные риски для здоровья. Чем меньше профилактики, тем больше рисков, тем выше стоимость страховки.
Итак, какую бы рациональную систему здравоохранения мы ни анализировали — государственную, страховую, смешанную, непременно приходим к одному и тому же выводу: должны быть представлены на равных все три составные части функциональной системы здравоохранения — наука, профилактика, лечебное дело.
Но, кроме этих специфических элементов, есть еще общие, свойственные не только здравоохранению, но и любой социальной системе, — кадры, ресурсы (материально-техническая база), управление. Они тоже взаимосвязаны и для успешного функционирования должны быть в полной гармонии.
Уже в настоящее время мы сталкиваемся с нехваткой квалифицированных кадров. К сожалению, профессия врача перестала быть привлекательной для талантливой молодежи. Приемы в медицинские вузы из года в год сокращаются. В чем причина? Врач — одна из самых низкооплачиваемых специальностей, а учиться надо семь-восемь лет (шесть лет университетский курс, год-два интернатура). В угоду Болонскому процессу уже нанесен ущерб подготовке врачей — профилактиков и педиатров. СМИ чаще популяризируют знахарей, чем самоотверженный труд врачей. К тому же не понятно, на каком основании здравоохранение часто относят чуть ли не к самой коррумпированной отрасли. Если кто-то из чиновников от медицины или врачей нечист на руку, то вместо того, чтобы обвинять всю отрасль, следует назвать имена тех, кто своими деяниями порочит ее. На самом деле это бывает крайне редко — то ли смелости не хватает, то ли фактов маловато.
Нужен комплекс продуманных мер, направленных на то, чтобы поднять престиж медицинского работника, прежде всего врача. Однако начинать следует с зарплаты, с ликвидации парадокса — когда тот, кто дольше всех учится, чтобы стать специалистом, получает за свой труд меньше, чем неквалифицированный рабочий.
Во врачебной среде мы должны всемерно культивировать биоэтические принципы. Более шести лет назад был создан проект этического кодекса врача Украины, однако ни медицинские ассоциации, ни Министерство здравоохранения не спешат его принять. Почему? Ведь очевидно, что поведение медицинских работников, сам стиль работы больниц и поликлиник нужно приводить в соответствие с международными нормами. Это прежде всего открытость.
Открытость деятельности медицинских учреждений является мощным стимулом для их совершенствования: никто не желает выглядеть несостоятельным перед своими нынешними и будущими пациентами, перед своими коллегами. В настоящее время патернализм во взаимоотношениях врача с больным, когда над всем доминирует точка зрения врача, должен быть заменен на партнерские взаимоотношения. Принцип предварительного информированного согласия позволяет пациенту сознательно принять (или не принять) рекомендацию врача.
Скорейшее утверждение этического кодекса необходимо еще и потому, что он открывает новые возможности для защиты прав врача и пациента. Надо сказать, что медицинское право — слабое место в нашей юриспруденции. Эту отрасль следует развивать сообща медикам и правоведам (в Швейцарии, например, при одном из университетов успешно функционирует Институт медицинского права).
Нет необходимости подробно говорить о роли материально-технической базы, без современной медицинской техники немыслимы ни диагностика, ни лечение, ни профилактика. В лучших западных клиниках оборудование обновляется примерно каждые три-пять лет, на смену старым приборам и аппаратам приходит новая техника улучшенного качества. Оборудование наших больниц и лабораторий устарело физически и морально, переоснащение идет очень медленно, когда удается приобрести новый аппарат, то это считается событием неординарным, чуть ли не праздником. Необходимо широкое внедрение в здравоохранение новейших информационных технологий.
Лечебные учреждения по этим статьям бюджета денег практически не получают. В 2006 году расходы на здравоохранение Украины составили 3,3% ВВП, в то же время в странах Евросоюза в среднем — 8,87%, а в Германии — 10,9%, Франции — 10%. У нас выделяемых денег хватает лишь на зарплату (37%), медикаменты (27%), питание больных (30%), оплату электроэнергии и коммунальных услуг (3%) и еще 3% — на прочие расходы, включая оборудование.
Очевидно, что ресурсы здравоохранения, существующая материально-техническая база не могут обеспечить выполнение задач, стоящих перед отраслью.
И последнее — управление. Вспоминаю свои студенческие годы. Известный киевский терапевт Е. Б. Букреев в студенческой аудитории часто делал такое заявление: «Будете учиться — станете врачами, не будете учиться — станете главврачами». Эта злая шутка во многом отражала действительность. Часто главврачами становились не талантливые администраторы, а те, кто не нашел себя в какой-то определенной специальности. Так повелось давно, еще в советские времена, когда срабатывал партийный принцип подбора кадров «по деловым и политическим качествам», но, конечно же, деловые всегда уступали и уступают политическим.
В системе здравоохранения в роли управленца (менеджера) может выступать кто угодно — и хирург, и терапевт, и кардиолог, и крайне редко организатор здравоохранения. У нас забывают, что социальная медицина и организация здравоохранения — это такая же наука, как терапия, хирургия и кардиология. Она имеет свою теорию, свои законы, без знания которых любой самый талантливый управленец будет действовать методом проб и ошибок, а на них мы не имеем права, ведь речь идет об охране здоровья народа. Здесь эксперименты непозволительны. На мой взгляд, было бы целесообразным привлекать для оценки любых новаций в здравоохранении специалистов по научному прогнозированию. Они бы, конечно же, сообща с представителями отрасли, еще на стадии проекта, с большой вероятностью смогли сказать, какой результат следует ожидать от того или иного нововведения.
В настоящее время часто приходится слышать о рыночных отношениях в здравоохранении. Рыночная экономика — это понятно, но рыночные отношения едва ли вписываются в социогуманитарную сферу, каковой является народное здравоохранение. Думаю, что это вещи несовместимые.