Плацебо — термин, означающий таблетку-«пустышку», внешне абсолютно идентичную настоящей. И вот что интересно: плацебо-эффект при проведении научных испытаний эффективности лекарств иногда доходит до тридцати процентов… Реформу здравоохранения объявляли не раз. Но чаще, к сожалению, была лишь ее видимость, то есть плацебо. Реформа здравоохранения вроде бы объявлена опять. Но невнятно и неопределенно, вплоть до того, нужна ли она вообще?
Если посмотреть официальный сайт Минздрава — там масса всякой информации, разных программ и вообще документов, состоящих из абсолютно правильных слов. Несмотря на обилие программ, смертность в Украина по-прежнему превышает рождаемость и уровень заболеваемости от основных неинфекционных болезней и туберкулеза продолжает увеличиваться.
Остроту проблемы смертности от болезней в работоспособном возрасте трудно переоценить: среди всех причин ухода из жизни в возрасте до 60 лет смерть от болезней составляет более 70%. Вдумайтесь в эти цифры: от болезней ежедневно умирает почти в 2,5 раза больше людей, чем от всех других причин, включая аварии, травмы, стихийные бедствия и др. При этом львиную долю составляют онкологические, сердечно-сосудистые заболевания и туберкулез. Вылечить эти болезни можно при условии их раннего выявления. Но в том-то и проблема — на ранних стадиях они никак себя не проявляют и определить их можно только путем профилактического медицинского осмотра.
Значит, нужны не только правильные слова. Я бы предложил на титульной странице сайта Минздрава разместить всего три показателя: оперативная статистика за сутки — умершие от болезней и других причин, количество родившихся и естественный прирост. Если прирост со знаком «плюс» — Минздраву можно принимать поздравления, если со знаком «минус» — все программы с правильными словами повесить сами знаете куда.
Предлагаю для рассмотрения несколько концептуальных направлений такой реформы:
— введение обязательного ежегодного профилактического медосмотра;
— стандартизация лечебно-профилактических услуг;
— введение обязательного медицинского страхования;
— изменение системы финансирования и управления лечебными учреждениями;
— изменение квалификационных требований и принципов оплаты труда работников здравоохранения.
Минздрав должен превратиться из министерства по лечению болезней, латанию дыр в собственном бюджете и попытками руководить каждым лечебным учреждением в стране — в министерство, формирующее политику в области охраны здоровья.
Задача номер один — провести медосмотр работающего населения, получить реальные данные о распространенности заболеваний и сформулировать конкретные мероприятия по снижению смертности. И уже под них корректировать структуру лечебных учреждений и потребность в кадрах медицинских специалистов. Если вы спросите: «Неужели в Минздраве нет реальных данных о распространенности наиболее опасных заболеваний?» — отвечаю: нет и не может быть, поскольку за последние 15 лет не проводилось ни одного профилактического медосмотра на основе единых стандартов, а без этого делать выводы о заболеваемости нельзя.
Принципы проведения медосмотров, их объем, трактовка и т.п. должны определяться единым общегосударственным стандартом. Такие стандарты давно опубликованы в документах ВОЗ, принципы раннего выявления болезней на основе медосмотров и этапного преемственного лечения были в свое время с успехом применены в системе бывшего 4-го управления Минздрава. На основе этих стандартов у каждого человека определяется уровень здоровья — критерий, по которому вычисляется размер индивидуального взноса на обязательное медицинское страхование по принципу: чем выше уровень здоровья, тем ниже страховой взнос.
Процедура медосмотра должна проводиться ежегодно и пополнять данными личную «Историю здоровья» с выдачей индивидуального страхового полиса (по типу карточек социального страхования).
Систему обязательности профилактического медосмотра целесообразно привязать к обязательности медицинской страховки. А наличие обязательной медицинской страховки как необходимое условие трудоустройства на любом предприятии закрепить законодательно. Причем обязательное медицинское страхование должно быть дифференцированным, а именно: размер страхового взноса обратно пропорционален уровню здоровья. Чтобы исключить дискриминацию по уровню здоровья, размер начисляемого страхового взноса, который платит работодатель, должен быть одинаков для всех (совместный со страховщиками государственный стандарт с учетом региональных и профессиональных особенностей), но оплата в страховую компанию производится с учетом уровня здоровья — максимальная сумма у больных, минимальная у здоровых, при этом остаток денег от уплаты страхового взноса по сравнению с начисленным может выплачиваться работнику как бонус за здоровье.
В результате быть здоровым станет выгодно. Проигнорировать медосмотр нельзя, так как без него не получишь страховой полис, а без полиса не возьмут на работу и страховая компания не оплатит твое лечение в больнице или поликлинике. В страховое покрытие по обязательному медицинскому страхованию нужно включить всю неотложную помощь, лечение острых болезней и обострений хронических, включая операции и медикаменты на период лечения (единый госстандарт).
При этом человек, имеющий полис, может обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, государственное или частное. Предприятие, оказавшее услугу, получит оплату от страховой компании, которая будет заинтересована в том, чтобы внимательно следить за объемом услуг, их соответствием стандартам. То есть появляется нормальный рыночный контроль за использованием денег («левые» больничные листы исчезнут с момента введения такой системы).
Основой изменения структуры финансирования подавляющего большинства лечебных учреждений любой формы собственности должен быть принцип: оплата (возмещение) за оказанные услуги через страховую компанию. Ее размер определяется на основе единого общегосударственного стандарта. Такой подход заставит лечебные учреждения бороться за пациента, улучшая качество услуг. На прежних принципах финансирования должны остаться только специальные государственные учреждения, типа отделений по лечению особо опасных инфекций и т.п.
Изменение принципов финансирования, а как следствие и структуры управления в системе Минздрава, без увеличения бюджетных затрат приведет к формированию полноценной конкурентной среды в сфере оказания медицинских услуг, что, в свою очередь, будет способствовать радикальному улучшению их качества.
Взаимоотношения «врач—пациент» также должны претерпеть изменения и стать по существу договорными, с взаимными обязательствами и ответственностью. Причем юридические последствия должны наступать как за неправильное решение (невыполнение стандарта со стороны врача), так и за ложные сведения или сокрытие информации о состоянии здоровья со стороны пациента.
Не понимаю, почему, например, психиатрическая больница обязательно должна быть похожа на плохую тюрьму и почему негосударственное медицинское учреждение не может лечить некоторые виды инфекционных больных. Ведь главным должно быть выполнение стандартов по качеству и объему услуг, включая требования к оснащенности, квалификации кадров и т.п.
Квалификация медицинских кадров — еще одна проблема, требующая радикальных изменений, причем не столько в первичном медицинском образовании, а в первую очередь и в основном, во вторичном медицинском образовании, или в том, что принято называть ФУВ (факультет усовершенствования врачей, аттестация и т.п.), что в настоящее время превратилось в вопиющую формальность. В результате квалификация основной массы медперсонала, мягко говоря, отстала от современного уровня. А ведь врачебная профессия требует постоянного обновления знаний, внедрения новых методов и т.п.
Необходима организация повторного обучения на базе современных медстандартов. Проверка квалификации, аттестация медработников и лечебных учреждений всех форм собственности, включая государственные (в том числе ведомственные) на основе единых требований.
Внедрение научного подхода и оценка новых методов лечения, диагностики (для несведущих — отзыв такой-то кафедры по поводу такого-то метода лечения) не являются научным методом оценки. Научный метод только один — многоцентровое (лучше в разных странах), двойное, слепое, независимое исследование с плацебо-контролем при условии достаточности (статистической и репрезентативной) выборки. Если результат в контрольной группе значительно выше, чем в группе плацебо, эффект доказан.
* * *
Идею реформы, ее основную концепцию я бы сформулировал как внедрение рыночных механизмов в сферу здравоохранения плюс ориентир на современную медицинскую науку. На базе этой концепции реформа действительно принесет пользу, а не превратится в очередное «бюрократическое плацебо».
