На стадионных дебатах, состоявшихся в апреле, перед первым туром президентских выборов, тогда еще кандидат в президенты Владимир Зеленский, воспользовавшись последней минутой, спросил тогда еще действующего президента Петра Порошенко, какая это, дескать, нафиг, реформа, если для пациента нет качественных доступных лекарств и нормальных условий в больницах, а для врачей - нет нормальных зарплат.
За 28 лет независимости впервые, борясь за голоса избирателей, кандидат на высшую государственную должность проэксплуатировал проблематику здравоохранения. У обеспокоенных состоянием медицины людей в те минуты даже появилась надежда на долгожданное внимание со стороны высшей политической власти к медицине.
Обратиться к медицинской риторике, чтобы получить благосклонность электората, Зеленского заставила социология "Центра Разумкова", за месяц до выборов показавшая, что среди его симпатиков реформу Ульяны Супрун поддерживают лишь 18%, в то время как категорически против "трансформации" высказались 62% респондентов. Не лучше относились к реформам Гройсмана-Супрун и сторонники других кандидатов. Уровень неподдержки колебался в пределах 69–73% у избирателей Гриценко и Тимошенко и 85% - у избирателей Бойко. "Селяне" Ляшко почти в полном составе были шокированы медицинской политикой правительства (91%). До объявления данных социологии лидер гонок даже призывал брать пример с реформы Супрун, называя ее едва ли не единственной успешной. Положительное отношение к медицинским изменениям социологи зафиксировали только в лагере сторонников Порошенко: 46% - "за", 38 - "против".
При этом следует отметить, что, согласно исследованиям того же Центра, общий процент противников реформы с октября 2017 года по июнь 2018-го вырос на 9% (с 57 до 66%, соответственно) и не изменился в феврале 2019-го - точке, фиксировавшей реальное повышение зарплат врачей первичного уровня в 3–4 раза в течение последних шести месяцев.
Будем считать, что согласно этим настроениям и формировались программы кандидатов в президенты. Публично заявил о поддержке Супрун и продолжении ее политики "деньги ходят за человеком" только Петр Алексеевич. Остальные кандидаты в своих программах не писали о необходимости продолжать курс и. о. министра. В программе Владимира Зеленского был анонсирован переход на страховую медицину, - модель, в которой на базовый уровень страхования могут рассчитывать только малообеспеченные граждане.
Но, окончательно "взяв" власть после досрочных летних парламентских выборов, "уполномоченный по вопросам здравоохранения" медицинский бизнесмен Михаил Радуцкий не просто заявил о необходимости введения в Украине немецкой модели страхования Бисмарка, но и сказал, что новая власть оставит все хорошее от предшественников, отказавшись от плохого. В Министерстве здравоохранения (МЗ) даже был объявлен аудит. Затаив дыхание в ожидании результатов проверки, так и не узнав, что такое "хорошо", а что такое "плохо", страна приготовилась продолжить движение в предыдущем направлении. К чему была вся эта предвыборная критика Порошенко и смс-переписка Радуцкого в сессионном зале парламента по поводу Супрун и нового министра - непонятно.
Феномен незавершенного действия
У многих людей нет однозначного ответа на вопрос, злом или добром является реформа здравоохранения от предыдущего правительства. А незавершенность действия с достижением определенного финансового, пусть и промежуточного, результата на "первичке" для врачей специализированной помощи - источник тайных финансовых фантазий. Эскулапы высших уровней уверены, что они выполняют значительно более сложную работу и несут большую ответственность. И государство об этом знает, и непременно учтет, устанавливая тарифы при переходе на оплату за пролеченный случай. И если семейным врачам дали 16 тыс., то специалистам должны дать, по меньшей мере, 17 тыс. грн.
Логика здесь проста: если новая власть не установит справедливость в оплате труда между уровнями оказания медицинской помощи, и участковый педиатр будет получать 20 тыс. грн, а детский хирург стационара - 4,5 тыс., то надо вернуть Супрун, чтобы она сделала на всех уровнях так же, как сделала на первичном. Это логика врачей, и она не зависит от предварительных данных социологических опросов или политических вкусов.
Пациентов повышение заработных плат врачам "мало греет". Так же, как граждан "мало греет" повышение заработных плат полицейским или судьям. Но, теоретически, улучшение финансового благосостояния "человека в белом халате" за счет бюджетных средств должно положительно сказаться и на человеке, обратившемся за медпомощью. Кроме того, есть немалая доля действительных и потенциальных пациентов, веривших в харизму "железной леди" и надеявшихся, что она заставит врачей не назначать им "фуфломицины", не торговать бесплатным лекарством и работать за 5 тыс. грн в месяц. Поэтому Ульяна Супрун будет оставаться в сознании немалого количества населения некой медицинской Жанной д'Арк, которой не дали довести доброе дело до счастливого завершения.
После ухода из власти команды Порошенко едва ли не все сто процентов "обычных" граждан считают Ульяну Супрун главным действующим лицом изменений в здравоохранении, объясняя ее уверенность в действиях высоким профессионализмом, а двойной рекорд по продолжительности пребывания (целых три года) в министерстве, объединенный со статусом "и.о.", - протекторатом невидимой руки США.
О профессионализме Ульяны Супрун в контексте украинских проблем системы здравоохранения, очевидно, говорить вообще не следует. Как и не следует говорить о понимании украинцами проблем американской медицинской сферы. Уверенность Супрун в собственных действиях можно объяснить разве что пониманием необходимости борьбы с бездушной советской медициной, существующей в ее сознании. Это абсолютно нормальное явление, когда люди из-за Атлантического океана начинают спасать мир. Супрун приехала бороться с трупом СССР, искренне считая, что "Советский Союз" жив и не дает нам жить. В целом, человек и не отрицает, что является "доктором Смертью советской медицины".
Итак, пани Супрун не причастна к реформе первичного уровня, и даже к скандальным закупкам медикаментов через международные организации. Истинным автором медицинского "чуда" на первичном уровне были "предшественники". К ним относятся и Николай Полищук, и Ирина Акимова, и все остальные, кто проводил медицинские реформы до Квиташвили. Главным действующим лицом реформы первичного уровня является Владимир Гройсман - должностное лицо, которое финализировало действия "предшественников". То есть осуществило действие, на которое не отваживалась старая гвардия. Почему не отваживалась? Поскольку знала, что это опасно. "Предшественники" руководствовались простой целью, исходившей из большой украинской мечты: "доработать до пенсии", "пристроить детей" и "достроить дом".
Владимир Борисович был одновременно и премьер-министром, и реальным министром здравоохранения. После непубличного разрыва отношений с Петром Порошенко бывший винницкий городской голова решил идти в политику самостоятельно. Ну, не с тарифами же на коммуналку идти ему к избирателям, не так ли?
Кто-то подсказал, или, возможно, опираясь на политическую интуицию, пан Гройсман сам решил, что реформа первичного уровня поможет ему сформировать социальную базу для преодоления 5-процентного барьера и захода в парламент. Воспользовавшись властными полномочиями, опытом работы в органах местного самоуправления, авторитетом среди местных элит, заработанным на реализации идеи децентрализации, сопровождавшейся передачей реальных денег в новообразованные объединенные территориальные громады, премьер-министр лично проконтролировал, чтобы на местах при перераспределении денег в семейных амбулаториях врачи получили свои 16 тыс. грн, а местные феодалы что-то подбросили из оборудования для хотя бы частичного выполнения приказа "О табеле оснащения". Иначе бы никто из семейных врачей не увидел 16 тыс. грн. Кстати, увидели далеко не все, но ровно столько, сколько понадобилось для создания медийной картинки.
Следовательно, в результате взаимовыгодного сотрудничества Гройсман и его партия "Европейская стратегия Гройсмана" получили 2,4% голосов избирателей, а Ульяна Супрун вошла в историю как реформатор здравоохранения. Реформа первички являются аналогом реформы полиции. Это фасадная пертурбация, ставшая возможной за счет перераспределения средств от пациентов к врачам, определенной оптимизации заведений и сокращения "лишних". Такие манипуляции не будут иметь успеха на вторичном и третичном уровнях - реальном "театре" медицинских событий, где тратится свыше 80% всех финансовых ресурсов системы здравоохранения.
Предвыборные тезисы, программные обещания и методы
Можно по-разному относиться к сказанному и написанному политиками, но скупые абзацы программных документов или выкрикнутые в пылу предвыборной риторики упреки в адрес оппонента часто являются единственной конкретикой, позволяющей спрогнозировать их намерения и предусмотреть направление движения представителя власти в той или иной сфере.
В предвыборных программах Зеленского и партии "Слуга народа" четко обозначено направление на введение общеобязательного медицинского страхования, а из тезисов предвыборной риторики можно сделать вывод, что президент имел намерения - по крайней мере пока он был на стадионе - создать нормальные условия для лечения пациентов, обеспечив им доступность к медикаментам, и вывести врачей из унизительного статуса взяточников адекватными зарплатами.
Для выполнения программных принципов Владимир Зеленский привлек к своей команде известного медицинского бизнесмена Михаила Радуцкого, пришедшего в Верховную Раду Украины для внедрения в Украине страховой модели Бисмарка. На всякий случай заметим: появление Радуцкого представлено командой Зеленского так, будто никакого доктора Комаровского никогда не было.
"Ранний" Радуцкий признавал, что система здравоохранения (СЗ) не может существовать на бюджетных средствах, эквивалентных 3% ВВП, поэтому убеждал себя, что государство должно увеличить финансирование в 1,5 раза (хотя Закон Украины "О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения" четко требует не 4,5% ВВП, а ровно 5%).
Для увеличения бюджета Михаил Борисович предлагал повысить акцизы, поскольку эта абстракция, по его мнению, не является налогами. Но это было в августе. Уже в октябре, очевидно после того, как "Бритиш Американ Тобакко Украина" отреагировала на информацию о намерениях правительства Украины повысить акцизы сначала перенесением главного офиса в Румынию, а со временем и остановкой производства в Прилуках, - об акцизах как источнике повышения медицинского бюджета больше никто не вспоминает. Как никто не вспоминает и об исполнении закона о государственных финансовых гарантиях. Минфин увеличил медицинский бюджет "аж" на 9,7 млрд грн (на 10%), что было представлено как победу.
О модели Бисмарка, как и о каких-либо видах страхования, которые, надо понимать, должны были стать источником финансирования здравоохранения и доведения сводного бюджета до 5% ВВП, тоже никто не говорит, поскольку выяснилось, что для внедрения страховой медицины СБУ, прокуратура, НАБУ, ГБР, налоговая и другие должны преодолеть теневую экономику. А теневая экономика - это, оказывается, не лес-кругляк, янтарь, копанки и офшоры, а 60% денежной наличности в конвертах при выплате заработных плат посполитым и самозанятые ФЛП.
Поэтому следующих два года мы будем обсуждать законопроекты о страховании, которых за 28 лет уже написано более двух десятков, ну, пока правоохранительные органы страны будут выполнять задачи председателя профильного парламентского Комитета по вопросам здоровья нации, медпомощи и медицинского страхования по детенизации. Это чтобы мы все понимали, откуда власть планирует получить деньги для нормальных зарплат врачам и безвозмездной помощи гражданам. А главное - чтобы все понимали, когда это должно произойти.
"Творческую" паузу также предлагается заполнить подготовкой общественного мнения к привлечению инвесторов в новообразованные коммунальные некоммерческие предприятия и передачу их в концессию этим инвесторам, а также, одновременно, инициатива передается Национальной службе здоровья Украины (НСЗУ) и МЗ для перехода от солидарной оплаты за медпомощь к дифференцированной оплате медицинских услуг.
Для прекращения финансирования стен и перехода на принцип "деньги идут за пациентом" определены приоритетные направления, которые нельзя считать проявлениями заботы и ответственности. Для того чтобы все понимали, о чем идет речь: хотя государство двадцать лет десакрализовало деятельность больниц, убеждая общество, что в стационары всех уровней народ приходил "прокапаться", там реально занимались оказанием ургентной помощи, распределяя ее, в зависимости от уровня сложности и профиля, между районными, городскими, областными больницами, диспансерами, родильными домами и т.п. (в Украине нет многопрофильных больниц, как в Израиле).
Всю ургенцию можно поделить на: безотлагательную; обязательную отсроченную; необязательную (факультативную).
В советской системе Семашко бесплатному лечению подлежали все виды ургенции и плановое лечение. Государство Украина приняло решение, что оно берет на себя обязательства только по безотлагательной ургенции, но при этом, мягко говоря, переполовинивая ее приоритетными направлениями (инфаркты, инсульты, роды, заболевания детей до 28 дней). И все это по тарифам, требующим доплат от ОТГ на "содержание стен". Остальное или просто не финансируется, или на уровне 20–30% от некоммерческой стоимости, или на уровне 10% от рыночных цен. Почему? А именно потому, что эмпирически доказано: безотлагательная ургенция (та, которая уже произошла) нуждается в 6% ВВП страны.
Это плохая новость не только для врачей, мечтающих о деньгах как у "семейников", но и для пациентов, ждущих уменьшения доли соучастия. Коммунальные некоммерческие предприятия (КНП), в которые должны превратиться бюджетные учреждения, как и следует предприятиям, должны зарабатывать деньги, а не доить бюджет. Максимум, на что могут рассчитывать граждане, - так это на официальную оплату благодарностей. Тут могут успокоиться сторонники концепции честной уплаты налогов, а также граждане, стремившиеся получить душевный покой от того, что деньги официально попали в кассу больницы. Надеясь, очевидно, что это будет дешевле, врачи не будут заглядывать в руки пациентам, а главные врачи не будут строить себе новые многоэтажные дома.
Вместо выводов
Коммунальные некоммерческие предприятия - это медицинские колхозы. Но, в отличие от советских сельскохозяйственных колхозов, из них можно свободно выйти и выехать, даже за границу. На оперативных совещаниях некоторые начмеды больниц уже даже рекомендуют подчиненным сайты, которые подробно информируют, куда украинские эскулапы могут податься в поисках лучшей судьбы, очевидно, считая, что таким образом они останутся с более удобными подчиненными для управления КНП.
Но новые председатели медицинских колхозов не принимают во внимание, что советские аграрные колхозы держались не на бухгалтерах, учетчиках, агрономах и председателях, а на звеньевых и доярках. Как только последние вымерли и разъехались после паспортизации, колхозы вместе с СССР развалились. Если из медицинских колхозов разойдутся санитарки и медсестры, не увидев повышения по меньшей мере вдвое заработных плат, модернизированные больницы ожидает то же.
Многих людей сегодня интересует вопрос: а какая разница между командой Порошенко-Гройсмана-Супрун и командой Зеленского-Радуцкого-Скалецкой? Ведь преемники продолжают реализовывать политику предшественников.
На самом деле, отличие есть. Порошенко реформа здравоохранения была "нафиг" не нужна. В этом сознавались приближенные к бывшему президенту лица. Во времена его правления "нафиг" использовалось в функции наречия, синонимического "совсем", "окончательно", и писалось вместе. Иначе говоря, Порошенко реформа была совершенно не нужна, и на стадионе Владимир Зеленский абсолютно правильно задал вопрос: "Какая это, нафиг, реформа?" При этом все понимают, что вместо "фиг" должно было быть, как минимум, "хрен". Актуальность этого вопроса никуда не исчезла, но при Зеленском "на хрен" пишется отдельно, потому что сегодня "на хрен" предусматривает использование слова "хрен" в его прямом лексическом значении и означает направление движения к объекту: идите вы "на хрен" со своим здравоохранением! Согласимся, разница существенная. Одно дело - когда здравоохранение совершенно не нужно, а другое - когда оно нужно, но двигается в направлении указанного объекта.