Голосование в парламенте за законы 6327, 4456, 2409 покажет, создадим ли мы свою эффективную, доступную и справедливую систему здравоохранения - или станем крупным рынком медицинских услуг лишь для богатых и платежеспособных.
Реформа системы здравоохранения привела нашу страну на судьбоносный перекресток. В зависимости от того, в какую сторону сейчас повернем, мы можем спустя некоторое время оказаться в совершенно разных странах. Но, несмотря на архиважность выбора нашего будущего, вместо общего сознательного обсуждения рисков и преимуществ медиа-пространство почему-то повернуло ситуацию таким образом, что у нас якобы есть лишь один путь, и что только реформа "прозападных реформаторов" Минздрава сможет вывести медицинскую отрасль из кризиса. Другой лагерь, имеющий альтернативное видение будущего страны, выставляют "врагом реформ". Из поля зрения медиа ускользает и тот факт, что под правильным лозунгом "Деньги идут за пациентом" скрывается осознанное или неосознанное лоббирование интересов большого свободного рынка, конечными бенефициарами которого являются транснациональные корпорации, в ожидании перспективных прибылей готовые быстро зайти на украинский рынок медицинских услуг.
Предлагаю совместно разобраться, каким может быть иной путь, и что же, собственно, нужно сделать для реформирования системы здравоохранения, ведь перемены к лучшему крайне необходимы!
Почему система здравоохранения в нашем государстве ныне неэффективна?
Фундамент нынешней системы здравоохранения закладывался в условиях советской экономики, когда бюджет наполняли не налоги, а прибыли государственных предприятий. На пути к капиталистической экономике, на который встала наша страна после обретения независимости и приватизации государственных предприятий, бюджет начали наполнять не прибыли, а лишь налоги предприятий, а следовательно - отрасль здравоохранения начала выживать в условиях мизерного финансирования. Годы неспособности государства наладить достаточное обеспечение медицинской отрасли довели ее до предела банкротства и заставили людей самостоятельно "дофинансировать" систему здравоохранения.
Те, кто мог себе это позволить, начали лечиться в частных медицинских учреждениях, выплачивая за это собственные средства. Другие продолжали ходить в государственные больницы, но уже платили или доплачивали за лекарства и неофициально доплачивали врачам. Образовался "общественный договор" по умолчанию: государство в условиях нехватки средств в бюджете не платит врачу достойную зарплату - ее доплачивают пациенты, государство не способно обеспечить лекарствами - их самостоятельно покупают пациенты, которые могут это себе позволить.
Участников такого "общественного договора" теперь называют бытовыми коррупционерами: одни дают, другие берут, а по сути - выполняют функции государства, стараясь наполнить систему здравоохранения дополнительными средствами, которых ей для качественной работы реально не хватает.
За бортом этих отношений и без шанса на медпомощь остались люди, получающие мизерные зарплаты и пенсии или, по тем или иным причинам, уже не имеющие работы и, соответственно, денег на оплату лекарств и своего лечения. Но именно о них, прежде всего, должно позаботиться государство при реформировании отрасли.
Таким образом, системе здравоохранения для реальных изменений и качественного восстановления ее работы катастрофически не хватает средств. Соответственно, нужно внедрить эффективный государственный механизм, который обеспечит прозрачное поступление и справедливое распределение этих средств между теми, у кого они есть, и теми, кто в них нуждается. Именно этот путь постепенного перехода к общегосударственному медицинскому страхованию был заложен в решении парламентских слушаний от декабря 2015 г., поддержанном медицинским сообществом и утвержденном парламентом в 2016 г. в виде плана из 25 постепенных шагов, которые нужно пройти для создания в нашей стране системы здравоохранения европейского уровня.
Какие существуют механизмы формирования дополнительных поступлений средств на развитие и работу системы здравоохранения?
Первое и самое лучшее - это фиксация доли от ВВП в бюджете на здравоохранение на уровне не менее 6%. А еще лучше - 10%. Если бы наша государственная политика и динамика развития экономики позволили это не только заявить, но и реализовать, мы получили бы прогрессивную медицинскую отрасль, довольных пациентов и эффективных врачей с высокой и достойной зарплатой. Тогда затраты на систему здравоохранения покрывались бы в необходимом объеме из бюджетных поступлений.
Пока же в условиях неэффективной экономики государство не может себе это позволить, а реформировать отрасль крайне необходимо. Другой путь - внедрить модель государственно-частного медицинского страхования и формирования отдельного государственного фонда медицинского страхования для аккумулирования дополнительного пула средств.
Откуда могут прийти в систему здравоохранения дополнительные средства?
Они поступят от тех, кто и сегодня платит за свое лечение самостоятельно. Только взносы должны быть не периодические, лишь при болезни или травме, а постоянные и в значительно меньших объемах, поскольку платить страховые взносы будут и здоровые, и больные. Работодатель заплатит страховой взнос за своего работника (из расходов, а не прибылей), самозанятое лицо заплатит за себя. Пенсионеру, ветерану, сироте, человеку с инвалидностью - страховой взнос компенсирует государство. И все вместе, бедные и богатые, в момент, когда заболеют, получат справедливый необходимый уровень медпомощи. Государственный фонд медицинского страхования позволит перераспределить средства между богатыми и бедными в пользу тех, кто в них нуждается при болезни. Во время болезни человек сможет думать о том, как скорее выздороветь, а не о том, где взять деньги на оплату операции или лекарства либо доплату за них. По моему убеждению, именно такой механизм позволяет выстроить не только социально справедливое государство, но и государство ответственных за свое здоровье людей. Такое государство будет стремиться, чтобы в нем было больше успешных и зажиточных людей, которые, платя взносы в систему медицинского страхования, соответственно снимут финансовую нагрузку с госбюджета.
В развивающихся странах хорошо себя зарекомендовала государственно-частная модель медицинского страхования, когда медицинские услуги, не покрываемые государством, можно получить через частные страховые компании. Есть замечательный пример нашего соседа Молдовы, которая близка нам ментально, экономически и имеет очень похожие геополитические проблемы. 15 лет назад, при введении обязательного государственного медицинского страхования, лишь небольшую часть нужд на лечение покрывало государство. По мере того, как возрастал средний класс, люди начали платить взносы, увеличивалось наполнение государственного фонда. Эти взносы шли в государственный фонд, оплачивавший лечение людей. Ныне они покрывают почти 85% от потребности в лечении граждан в Молдове. Остальное берут на себя частные страховые компании. Подобная система давно и успешно функционирует также в Японии, Польше и других странах.
Кто выступает против обязательного государственного медицинского страхования?
Безусловно, есть некоторые лоббистские круги, всеми возможными путями тормозящие процесс. Это, прежде всего, мощные бизнес-группы, готовые превратить украинскую медицину в крупный свободный рынок и зарабатывать немалые средства исключительно на добровольном медицинском страховании. Их интересуют только богатые, которые смогут за себя платить. Как вариант рыночное и либеральное лобби в парламенте рассматривает также добровольное или даже обязательное страхование, но с тем, чтобы именно частные страховые компании, а не государственный фонд получали средства и регулировали цены на "рынке медицинских услуг и здоровья". А что будет в настоящее время с бедными, как они будут выживать, бизнес мало интересует.
Еще против такой модели выступают политики-популисты, которые не хотят терять рейтинги и предвыборный авторитет, и боятся честно сказать избирателям, что на покрытие нужд больных в системе здравоохранения не хватает денег, и надо решать, где их взять.
С чего должны начаться подлинные изменения в системе здравоохранения?
С гарантии качества, то есть стандартов лечения, которые станут основой и для качественной помощи больным людям, и для обучения будущих врачей, и для прозрачных бюджетных расчетов стоимости лечения! Кроме гарантий качества, крайне необходимо еще и адекватное финансирование этих гарантий. Это означает, что государство или страховой фонд должны оплачивать конкретную медицинскую услугу. И именно наш законопроект 2309, проголосованный и подписанный президентом еще в апреле 2017 г., дал определение и предложил позволить государству платить за медицинскую услугу. Уже в ноябре этого года оплата может происходить именно за медицинскую услугу, если министерство утвердит единую модель расчетов себестоимости медицинской услуги и определит, сколько и за что платить.
Протоколы и стандарты
Еще в 2015 г. в разработанной нами стратегии реформы здравоохранения, поддержанной всеми политическими силами в парламенте, была предусмотрена необходимость внедрить единые современные стандарты лечения. В новом законе МЗ предлагает пользоваться онлайн-протоколами на английском языке... Дискутировать о том, все ли врачи уже свободно владеют английским и имеют компьютер на рабочем месте и доступ к Интернету, думаю, не следует - ответ знают все. Но очень важно понять, кому и для чего нужны стандарты лечения.
Прежде всего, пациенту. Ведь само выполнение таких стандартов врачом является залогом качественного и успешного лечения. Без имеющегося стандарта, написанного на государственном языке, невозможно учить врача правильно лечить. И невозможно закупить необходимое лекарство, если не утверждено, чем лечить ту или иную болезнь. К тому же разве можно без утвержденных стандартов прозрачно посчитать, сколько стоит государству лечение той или иной болезни? И как, наконец, можно привлечь врача к ответственности за врачебную ошибку, если нет возможности официальным документом в суде подтвердить, что врач неправильно лечил пациента и нанес ущерб его жизни и здоровью? Без официально утвержденных стандартов - никак.
Поэтому первое, что следует сделать, - определить протоколы и стандарты лечения. Без них невозможно качественно реформировать систему здравоохранения, а следовательно, их как можно скорее должно утвердить профильное министерство. И не надо выдумывать новые, достаточно принять за основу и адаптировать к реалиям Украины, например, медицинские стандарты Польши, прибалтийских стран и др. Это элементарные базовые предпосылки для реформ, утвержденные парламентом к выполнению министерством еще в 2016 года.
Под куполом без страховки
Недавно под куполом парламента в первом чтении наконец проголосовали законопроект 6327 - о государственных финансовых гарантиях. Именно противникам обязательного медицинского страхования этот закон представляется удачным, поскольку открывает двери свободному медицинскому рынку.
О чем этот закон, который министерство называет "реформой" системы здравоохранения?
Новый закон команды и.о. министра не предусматривает ни государственного медицинского страхования, ни повышения гарантированного процента от ВВП, необходимых для реального перезапуска системы здравоохранения. Новый закон, который так отстаивает МЗ, вообще не о пациентах и врачах. Он о перераспределении средств, а собственно - о монопольном контроле новым органом исполнительной власти более 80 млрд гривен. Сейчас эти деньги на счетах в регионах в виде медицинской субвенции, и громады могут из них финансировать и софинансировать учреждения здравоохранения. Команда МЗ считает, что именно новообразованному центральному органу будет лучше видно, каким образом финансировать или не финансировать работу врача в отдаленном селе и райцентре. И если однозначно следует поддержать идею централизованного финансирования неотложной медицины (скорой помощи) и вторичной и третичной (высокоспециализированной) помощи, то централизованный механизм оплаты работы семейных врачей будет иметь существенные недостатки.
Кроме централизованного и монопольного контроля над денежными потоками, закон 6327 легализирует сооплату (хотя слова о сооплате из доработанного текста удалили, содержание не изменилось), то есть когда часть средств за медицинскую услугу платит государство, а часть - платежеспособный пациент. Это - неплохо. Хватит платить взятки! А что же произойдет дальше? А дальше - широко открываются двери для добровольного медицинского страхования и рыночной медицины. Все вместе, если заболели, идем на рынок за медицинской услугой! Но при добровольном медицинском страховании платежеспособные и богатые платят только за себя. А что делать тем, у кого денег на лечение как не было, так и нет??? Государство, согласно новому проекту МЗ, признает себя банкротом в отношении здоровья своих граждан и снимает с себя ответственность за бесплатное лечение всего, на что у него не хватает денег (что, кстати, прямо конфликтует с правами гражданина, закрепленными в Конституции). Конституция у нас совсем не плоха, только обещания о бесплатной медицине там виртуальные именно потому, что не подтверждены имеющимися в бюджете деньгами.
После принятия министерского закона 6327 то, что раньше пациенты платили врачам, и то, что тратили на лекарства, они будут обязаны платить государству. Все участники процесса будут платить налоги. Это хорошо. Но что они получат взамен? На что хватит денег у государства? Какую услугу получат пациенты и какую зарплату - врачи? Ответа, к сожалению, в предложенном министерском законе нет, а гарантии, не подтвержденные расчетами и имеющимися деньгами, снова становятся виртуальными.
И самый важный и болезненный для меня вопрос, на который руководство Минздрава не дает ответ в новом законе: что делать тем людям, у которых средств на лекарства и высокоспециализированное лечение, чтобы оплатить их полностью или частично, как не было, так и нет?! Для кого тогда власть делает "реформу" - только для богатых и платежеспособных? Для частных страховых компаний и транснациональных корпораций?
80/20 - обратная сторона медали
80% обращений граждан за медпомощью ложатся на первичное звено - семейного врача, терапевта или педиатра и скорую помощь, и только 20% - на вторичную и третичную (высокоспециализированную) помощь. Именно поэтому министерство обещает, что неотложную помощь и семейного врача каждому профинансирует государство. На это имеющихся денег хватит! Собственно, и сейчас вряд ли много людей вынуждены платить свои деньги за визит к семейному врачу, педиатру или терапевту в государственных поликлиниках. Предлагаю посмотреть на другую сторону медали и оценить денежный эквивалент предоставления вышеупомянутых услуг. Первичное звено (которое закрывает 80% обращений за помощью) стоит государству 20% от нужд финансирования, а вторичное и третичное звенья (специализированная помощь, необходимая 20% граждан) стоит 80%! Больше всего средств сегодня требует именно специализированная помощь, на которую денег государству не хватает. Закон 6327 решения этой проблемы не предлагает, поскольку денег в системе здравоохранения больше не становится! Наоборот - централизуя средства и направляя их на первичное звено, министерство оголяет высокоспециализированные больницы, на финансирование которых у местных громад средств не хватит, а главное - у людей не будет средств на оплату дорогого лечения. И здесь на помощь с радостью придут частные страховые фонды. Обещания чиновников МЗ о теперь еще и медицинской субсидии для тех, кто не потянет новые медицинские тарифы, возможны только при наличии средств в госбюджете и не гарантируют человеку получения необходимой помощи именно тогда, когда он в ней крайне нуждается. Очередную субсидию, теперь уже медицинскую, надо будет предоставить 95% из нуждающихся в высокоспециализированной помощи, ибо стоимость высокотехнологичных операций на сердце, легких, при онкологии или трансплантации составляет сотни тысяч гривен, и она непосильна для большинства наших граждан... А еще все субсидии имеют один крайне опасный общественный побочный эффект - они способствуют формированию зависимой патерналистской нации, столь благодатной почвы для политических манипуляций.
Сокращение ради обогащения?
Утверждения чиновников Министерства здравоохранения и некоторых международных экспертов, что у нас слишком много коек, больниц и врачей, с одной стороны, обоснованы. Но намерения пойти путем сокращения больниц опираются на глубокое непонимание украинских реалий. То, что можно лечить амбулаторно в Америке, когда у каждой пенсионерки есть свой автомобиль и деньги на бензин, чтобы каждый день ездить на уколы или процедуры, лечить амбулаторно в Украине невозможно. Женщина или бабушка, работающая по хозяйству и болеющая трофической язвой, рожистым воспалением или какой-либо иной болезнью, нуждается или в постоянной качественной медпомощи в своем селе, или госпитализации в больницу хотя бы на две недели, чтобы эти раны зажили. Потому что ездить каждый день на уколы и процедуры она не сможет: сейчас дорог у нас нет, денег на ежедневные поездки на автобусе тоже нет… И неконтролируемое сокращение больниц и коек в них, которое произойдет при изменении модели финансирования и переложении оплаты за лечение на пациентов, приведет к значительному росту осложненных случаев, инвалидизации и недовольству людей.
Вспомните также, что в наших районных больницах палаты на 8–12 коек и один туалет в конце коридора. Поэтому нам, вместо того чтобы закрыть целое отделение, просто нужно сделать в каждой палате душ и туалет, поставить вместо восьми - две хорошие функциональные кровати, повесить на стену телевизор...
Почему внедрение предлагаемой министерством реформы послужит причиной значительных рисков сокращения сети медицинских заведений? Если средства будут платить медицинскому заведению за медицинскую услугу, но в тарифах не будут учтены коммунальные платежи - денег даже при полной нагрузке больницы на покрытие необходимых коммунальных затрат не хватит. Платить за медицинскую услугу, как предлагает министерство, это хорошо, но можно ли лечить или делать операцию под открытым небом, если нет воды и света? Если громада богатая - она сможет профинансировать коммунальные затраты своей больницы, а если бедная? Нехватка средств у громад приведет к тому, что больницу закроют, местная власть, возможно, обогатится за счет продажи или застройки территории такой больницы. А люди в результате будут вынуждены ездить к врачу в соседний район. Сокращение больниц очень выгодно тем, кто хочет приватизировать государственные имущественные комплексы больниц. Обанкротить их и получить их земли. Для них министерский законопроект 6327 выгоден и перспективен.
Долгосрочные перспективы
Риски и последствия сокращения больниц и врачей из-за недостаточного финансирования будут чрезвычайно мучительны для Украины.
Сейчас средств у людей и у государства на лечение не хватает, но в будущем экономика начнет расти, люди будут жить дольше, но и болеть - больше.
К этому выводу приводит элементарный анализ статистики. В Швейцарии заболеваемость онкологией вдвое выше, чем в Украине. Знаете почему? Потому что продолжительность жизни в Швейцарии - 83 года, а в Украине для мужчин - 68. И умирают наши мужчины от инфарктов и инсультов в 55, не успевая дожить до "своей" онкологии. Как только продолжительность жизни украинцев увеличится до 80 лет, онкологии и у нас будут выявлять вдвое больше. И старческой деменции, и болезни Альцгеймера, и неврологических проблем, и еще много других возрастных сюрпризов... Где мы будем лечить столько пациентов, если закроем больницы? Где мы откроем хосписы и паллиативные отделения, которые нужны в каждом из 450 районных центров? И которых сейчас на всю страну от силы 20.
В свое время, когда рождалось меньше детей, распродали детские сады, а теперь ищем, где и как их обустроить. Так должны ли мы наступать на те же грабли еще раз?
Нет механизма сохранения сети заведений здравоохранения в "реформе" от Минздрава. Нам нужно не банкротство и не закрытие, а перепрофилирование учреждений системы здравоохранения. Над этим должно основательно работать государство, планируя их деятельность на следующие 20 лет. Именно для выполнения комплексной программы планирования развития системы здравоохранения наш комитет еще более года назад разработал законопроекты 4456, 2409! Но происходит системное и сознательное торможение их рассмотрения. Почему? Потому что они мешают бизнес-лобби во власти создать свободный медицинский рынок, где одни богатые будут продавать медицинские услуги, а другие богатые будут их покупать. Бизнес есть бизнес.
Что сделал комитет здравоохранения для продвижения реформы медицины в Украине?
Мы начали внедрять медреформу еще в 2015 году. Мною и другими народными депутатами за последние два года разработан ряд системных законопроектов, отвечающих стратегии реформы здравоохранения, принятой в декабре 2015 года решением парламентских слушаний на тему адаптации системы здравоохранения к европейским стандартам и внедрения обязательного медицинского страхования.
Это законопроекты: об автономизации медицинских учреждений и медицинской услуге (который уже стал действующим законом), о принципах государственной политики в сфере здравоохранения (2409), об организации медицинского обслуживания населения в Украине (4456), о медицинском страховании (4981), о врачебном самоуправлении (5617), о лечебных средствах (2162), о реабилитации, психиатрии, судебно-медицинской экспертизе и др. То есть украинские эксперты все тщательно выписали, как провести реформы так, чтобы люди получили доступное медицинское обеспечение европейского качества, а медики - стимул работать и повышать свой уровень именно в Украине. К сожалению, в средствах массовой информации в основном отсутствует информация о наших наработках. А профильное министерство делает вид, что других законов нет, и лоббирует исключительно один законопроект, 6327, - который не о здравоохранении, не о пациентах и врачах, а о контроле над деньгами и об открытии дверей на свободный рынок медицинских услуг для платежеспособных.
Реформа здравоохранения, по моему убеждению, нужна для построения доступной и социально справедливой системы здравоохранения, она должна усиливать нашу государственность и независимость, должна быть понятной и врачам, и пациентам. Только тогда ее можно будет эффективно и быстро реализовать в практической жизни. Подходить к реформе системы здравоохранения нужно обоснованно и взвешенно, поскольку именно государственные учреждения здравоохранения и работающие в них врачи в случае военных или чрезвычайных ситуаций в государстве первыми принимают на себя нагрузку. И от того, насколько слаженно работает система и в какой степени она доступна для людей, зависят жизни и здоровье каждого нашего гражданина. Украина, испытавшая в своей истории аннексии и войны, как с Востока, так и с Запада, должна строить свою систему национальной безопасности, частью которой является система здравоохранения, исключительно с учетом своих национальных интересов.
Именно разные взгляды на реформу системы здравоохранения и послужили причиной нынешней борьбы двух мировоззрений - социальной справедливости и свободного рынка. И от того, как мы пройдем эту точку бифуркации истории, будет зависеть, в какой стране мы будем жить и растить наших детей, внуков и ухаживать за родителями. Решающее голосование в парламенте за законы 6327, 4456, 2409 уже осенью покажет - создадим мы свою эффективную, доступную и справедливую систему здравоохранения или станем крупным рынком медицинских услуг только для богатых и платежеспособных.