Недавно мир отмечал День психического здоровья. Отрадно заметить, что и Украина не осталась в стороне от этого события. И хотя праздник скорее профессиональный, СМИ широко освещало наиболее значимые его проявления: конференции врачей, родственников и больных, открытие памятного знака больным - жертвам фашистского террора в г.Киеве и беспрецедентный «День открытых дверей» в крупнейшем лечебном заведении такого типа - Киевской городской клинической психоневрологической больнице №1.
Подобные акции свидетельствуют о том, что демократические изменения достигли всех сфер общественной деятельности. Они приоткрыли завесу тайны над психиатрией, развенчали многочисленные злоупотребления по идеологическим мотивам, практиковавшиеся Системой в недалеком прошлом, наметили пути дальнейшего развития и... всё. Сегодня эта отрасль медицины так и не стала более открытой для общества, качество предоставляемых услуг осталось на прежнем уровне, а политические злоупотребления сменились экономическими. Часто эту «закрытость» принято объяснять спецификой психиатрии, ее определенной интимностью и нежеланием окружающих расставаться со стереотипом, в соответствии с которым психически больной -потенциальный преступник, и его нужно держать взаперти. На самом деле, все далеко не так. Сфера психиатрических услуг очень социально ориентирована. Проблемы нашего бытия бьют по ней с удесятеренной силой, нанося больным людям огромный ущерб, и если сегодня оставить все на своих местах, то в недалеком будущем общество рискует получить десятки тысяч уже реальных преступников. К тому же, степень цивилизованности общества определяется цивилизованным отношением к тем, кто не может обеспечить и обслужить себя сам.
Ситуация с заболеваниями, связанными с расстройствами психики, в Украине относительно стабильна. Да, наблюдается некий рост первичной заболеваемости и количества суицидальных случаев, но все же той катастрофы, которую красочно описывают некоторые журналисты, характеризуя ее как эпидемию, к счастью, нет. К тому же давно доказано, что социальные факторы: урбанизация, бедность, безработица и прочие прямо не влияют на рост психических расстройств. Проведенные в США исследования показали, что процент больных шизофренией обитателей племен тропической Африки равняется проценту больных - обитателей многолюдных районов Нью-Йорка.
Сегодня в Украине сохраняется относительно постоянное число психически больных на уровне примерно 2% населения, которое соответствует допустимым мировым нормам. В количественном выражении это 1,2 млн. человек. Если к этой цифре добавить родственников больных, врачей, персонал и тех, кто хотя бы раз обращался за консультацией, то станет ясно, как много людей имеет отношение к психиатрической помощи. К сожалению, она переживает не лучшие времена.
В наследство от тоталитарного прошлого нашей психиатрии досталось 87 огромных больниц и 36 диспансеров. Больных там продолжают долгие месяцы «глушить» лекарствами, вследствие чего их дальнейшее нормальное существование в обществе становится невозможным. При наличии родственников такой больной вынужден жить под их постоянным присмотром, обрекая себя и окружающих на нелегкую судьбу. При отсутствии оных, человек надолго, если не навсегда, становится пациентом больницы или диспансера. Третий вариант участи столь печален, что о нем лишний раз не хочется даже вспоминать.
Сегодня психбольницы наполовину заполнены теми, кому некуда больше податься, то есть они выполняют элементарную функцию призрения больных. При нынешнем финансировании медицины пребывание там нельзя назвать комфортным. Роман Никифорук, главврач Киевской городской клинической психоневрологической больницы №1, более известной как Павловка (занимает площадь в 60 га, состоит из 25 отделений, в которых находится до полутора тысяч человек), рассказывает: «Сегодня как-то содержать пациента мы можем, но экономическая ситуация в стране не позволяет строить здравоохранение на принципах 70-х. Нужно вводить новые формы обслуживания пациента - менее затратные, но более эффективные».
Все разговоры о необходимости структурных изменений при оказании психиатрической помощи получат должную аргументацию, если только посчитать, сколько средств тратится попусту. Прагматики в западных странах сделали это еще в 60-х, именно тогда там и были внедрены новые формы обслуживания пользователей (более отвечающий «их» ментальности термин, характеризующий больного как активного потребителя услуг).
Психиатрия Великобритании широко известна не только бедламом, но и тем, что там одними из первых начали проводить деинституциализацию - выведение больных из стационаров и замена длительного больничного содержания другими формами медико-социальной реабилитации. Нет, для этого всех больных не отправляли восвояси после непродолжительного лечения. Просто создали разветвленную сеть приютов, специальных медицинских центров, дневных стационаров и пр. При такой форме предоставления психиатрических услуг снимается стигматизация больного, разрушается стена недоверия между пациентами и здоровыми людьми, соблюдаются права человека и расширяется система обслуживания. Таким образом за сорокалетний период британцам удалось почти в три раза сократить количество больных, находящихся в стационарах. К тому же, на содержание больного в приюте денег тратится на треть меньше. Не отсюда ли можно получить дополнительные средства для адресной помощи психически больным-инвалидам? Сегодня в нашей стране такой человек вынужден существовать на мизерную пенсию, а специфика заболевания полностью исключает возможность дополнительного заработка. Вот и вынуждены они жить за счет родственников, как правило, родителей-пенсионеров, периодически возвращаясь в больницу, где можно получить бесплатное питание и некоторые лекарства. Но зачем же человеку находиться в стационаре, если болезнь не носит ярко выраженный острый характер? Для того, чтобы перегружать истощенный бюджет?
В Украине есть прецедент содержания хронически больных вне стен больницы в Криворожском районе. По свидетельствам очевидцев, на это хватает даже минимальных средств и быт обитателей приюта отличается от быта обитателей украинской глубинки в лучшую сторону. К тому же больные не чувствуют себя изгоями и заботятся, главным образом, о себе сами. Но для распространения удачного опыта в масштабах страны необходима нормативная база, а таковая пока отсутствует. Получив заряд энергии от бескорыстных энтузиастов еще в 1994 году, реформа психиатрии постепенно растеряла его в трясине бюрократии. Подготовленный проект Закона Украины «О психиатрической помощи» за пять лет парламент рассмотрел только в первом чтении и вот уже более полутора лет к нему не возвращался. Из всех стран бывшего Союза сегодня только Украина и Туркмения не имеют такого закона. Поэтому наша психиатрия вынуждена руководствоваться приказами МЗ СССР от 1974 и 1988 годов. Вряд ли нужно напоминать, что эта сфера медицины отвечала тогда не потребностям общества, а скорее, идеологии и основным критерием ее оценки было количество коек.
Нормативная база прошлого не предусматривает наличие в штате социального работника, то есть того, кто должен координировать работу различных центров по предоставлению психиатрических услуг. К тому же она не регламентирует создание подобных заведений. Поэтому существует риск, что местами практикуемые попытки деинституциализации приведут к изгнанию пациентов из клиник. Именно этого справедливо опасаются родственники больных. Ведь тогда вся тяжесть по уходу полностью ляжет на их плечи.
В силу сложившихся обстоятельств одна из организаций родственников больных активно препятствовала принятию проекта закона на протяжении нескольких лет. Людмила Малушенко, председатель благотворительного общества родственников «Турбота», считает: «Проект закона не содержит программы социальной защиты психически больного. А при существующей пенсии в 45-50 гривен, что в три раза меньше прожиточного минимума, у такого человека не остается выбора: голодать или покупать лекарства. Отсутствие же лечения психически больного делает его социально опасным.
Процедура госпитализации любого пациента в соответствии с проектом закона должна проходить через суд. А ведь вы знаете, что сегодня суды не успевают разрешать и более важные дела, поэтому госпитализация будет затягиваться. Зачем устраивать волокиту, если человек уже 10-15 лет находится на инвалидности по психиатрическому диагнозу? К тому же судебная процедура - это еще и дополнительные расходы, а где взять на это деньги?
Наше благотворительное общество выступает против принятия такого закона еще и потому, что в нем конкретно не определена степень ответственности врача за возможные злоупотребления».
Претензии родственников можно понять. В сегодняшних условиях они вынуждены осуществлять уход самостоятельно, практически не получая поддержки ниоткуда. Но где же государству взять деньги на длительное содержание хронически больных в стационарах и на социальную защиту? Ведь завтра подобной защищенности потребуют и другие категории инвалидов. А что касается возможных злоупотреблений, то ничто не способствует им так, как правовой вакуум.
Один из авторов проекта, исполнительный секретарь Ассоциации психиатров Украины Семен Глузман убежден: «Сегодня в сфере предоставления психиатрических услуг существует зияющая правовая пустота. Официальным языком это называется «пробел в праве». Сотни тысяч людей нуждаются в законодательном обосновании психиатрической помощи, а значит, такой закон крайне необходим!
Мы понимали, что требовать от государства невозможного - усиленного финансирования медицины - при нынешней экономической ситуации не имеет смысла. Поэтому мы создали малозатратный проект закона. И трудно сказать, почему он до сих пор не принят. Ведь все, что нужно - это просто взять и посчитать: сколько стоит нынешняя психиатрия и на сколько она будет дешевле после реформирования.
Следует отметить, что больные в Украине могут принимать активное участие в реформировании психиатрии и многие из них делают это. Например, у нас существуют общественные организации больных, через которые они способны не только выражать свою волю, но и принимать участие в этом процессе. Да и сам проект закона обсуждался по всей Украине, как с пациентами, так и с родственниками.
Касательно процедуры госпитализации через суд, хотелось бы заметить, что в соответствии с Конституцией, лишать человека свободы (а помещение человека в психбольницу подразумевает это) можно лишь по приговору суда. И в любой цивилизованной стране такая процедура необходима, ведь лишение свободы - вне компетенции врача. Он должен лечить пациента, а государство обязано создать для этого условия. В проекте определены правила игры на правовом поле. Речь идет о судебном контроле за действиями врача, которые гарантировали бы пациенту отсутствие злоупотреблений: в случае принудительной госпитализации врач заполняет документы и передает их в суд - после этого он уже вряд ли будет совершать преступление. Да и затраты минимальны - по городу Киеву в течение года таких госпитализаций не более полусотни.
Работа врача в отсутствие закона провоцирует нарушение прав человека. Если раньше врач был под контролем органов - партийных, государственных - то сейчас такого контроля нет. И какого-либо другого - тоже. Сегодня политические правонарушения сменились экономическими - и их количество растет с каждым днем. Справедливости добиться очень сложно, потому как в сложившейся ситуации некоторые не чистые на руку врачи имеют широкое поле для злоупотреблений, а порядочные, наоборот, страдают, так как вынуждены отвечать на претензии родственников или опекунов. Проблема психиатрии, на мой взгляд, сегодня заключается в том, что ее уже никто не хочет реформировать, хотя экономические выгоды - бесспорны».
Отсутствие ощутимого прогресса в реформе в общегосударственном масштабе заставляет профессионалов искать выход из сложившейся ситуации на местах. Традиционно, столица в этом плане наиболее перспективна. Хотя бы потому, что в Киеве существует ярко выраженная потребность (заболеваемость более высокая, порядка 2,5% от населения). Сейчас главным управлением здравоохранения внедряется Концепция комплексной системы реформирования психиатрической помощи и создания условий по охране психического здоровья в г.Киеве. Она предусматривает внедрение новых прогрессивных форм лечения и реабилитации, и должна послужить отправной точкой в реформировании отрасли. «Поскольку в Украине пока отсутствует серьезная нормативная база и Министерство здравоохранения не приложило руку к психиатрии, - считает Юрий Юдин, главный психиатр главного управления охраны здоровья г. Киева, - то мы стараемся в отдельно взятом месте наладить систему предоставления помощи, которая учитывала бы вопросы раннего выявления, эффективного лечения, консультирования и профилактики. Принятие концепции впоследствии даст нашему городу цивилизованную психиатрическую помощь, какую имеют граждане развитых стран. Может быть тогда мы сможем расстаться с наследством тоталитарного прошлого, и у общества появится терпимость к этой категории больных».
* * *
Трудно сказать, когда в Украине начнется реальное повсеместное реформирование психиатрии. При всей компетентности профессионалов, нельзя однозначно ответить на этот вопрос. Да и вопросов в реформе психиатрии больше, нежели ответов. Наверное, Украина должна пройти свой путь и выработать свою концепцию, по возможности опираясь на успешный опыт других стран. Главное, чтобы общество, то есть мы с вами, с каждым днем становилось терпимее, гуманнее и не забывало, что человек остается человеком независимо от состояния его психического здоровья.