Анализ ситуации в украинском здравоохранении подвигнул консалтинговую группу MEDMA (Медицинский менеджмент и аудит) на создание оригинального литературного произведения — миракля (мистерии). В остроумно-аллегорической форме авторы (они же специалисты в области медицинского менеджмента) отразили свое видение положения дел в отрасли и путей выхода из затяжного кризиса.
Итак, действие происходит на Окраине Азиопы. Действующие лица и исполнители: Народ (без слов) занят выживанием. Заказчик охраны здоровья Народа (все еще ожидается). Солидарность, Равенство, Доступность, Качество, Экономичность, Эффективность медицинской помощи — фантомы, сиречь призраки. Система здравоохранения — страдает неизлечимой болезнью Бехтерева. Министерство медицинских услуг — владелец самой большой в мире инвалидной коляски с паровым двигателем. Профессиональные ассоциации — Бумажно-кукольный театр. Фармацевтические компании — фактические собственники театра и искусные кукловоды.
В общем, мораль этого забавного представления под названием «Игра на выживание. Миракль о приоритетах в здравоохранении на сцене переходного общества» заключается в том, что для коренных преобразований в этой жизненно важной сфере необходимы не просто понимание ситуации и путей выхода из нее, но и сильная «политическая воля и политические решения». Без этих главенствующих факторов попытки сдвинуть с места воз реформы превращаются в сизифов труд.
Более года назад, в июле 2003-го, на расширенной коллегии Минздрава тогда еще заместитель государственного секретаря Министерства здравоохранения, профессор В. Передерий вынес на публичное обсуждение концепцию реформирования отрасли. Его выступление получило неоднозначную оценку — от одобрительного «Наконец-то!» до полного неприятия. Для проработки деталей концепции была создана рабочая группа, в которую вошли ученые, врачи, народные депутаты, руководители отрасли. Через полгода, в начале января 2004-го, вышло поручение Президента о необходимости принятия незамедлительных мер по реформированию отрасли. На итоговой коллегии МЗ Украины министр здравоохранения А. Пидаев выступил с докладом «Возможный путь реорганизации системы здравоохранения Украины», в котором изложил суть намеченных преобразований и последовательность шагов на пути их осуществления. Это вызвало сильный резонанс, особенно среди противников реформы. Затем страсти поутихли, а последовавшие вскоре бурные политические события, связанные с президентскими выборами, отодвинули проблему на дальний план. Были ли предприняты какие-то дальнейшие шаги или реформу, как это уже не раз бывало, отложили в долгий ящик? Почему у нас меняются только министры (за годы независимости их сменилось уже около десяти), а положение дел в здравоохранении остается неизменным?
С этими и рядом других вопросов журналист «ЗН» обратился к старейшему из заместителей министра здравоохранения доктору медицинских наук, профессору, зав. кафедрой факультетской терапии №1 Национального медицинского университета им. А. Богомольца В. ПЕРЕДЕРИЮ. Вячеслав Григорьевич, пожалуй, как никто другой понимает ситуацию, знает положение дел в отрасли. Он работал на должности первого заместителя министра здравоохранения в начале 90-х, когда Украина только обрела независимость. Именно в те годы стартовала и получила разбег реформа медицинского образования. Его возвращение в Минздрав в апреле 2003-го многие восприняли с недоумением: зачем седовласому профессору-клиницисту второй раз пытаться войти в одну и ту же реку, вернее, застойное болото? (Как известно, в ноябре 2002 года Верховная Рада, заслушав отчет правительства, признала работу руководства отраслью здравоохранения неудовлетворительной).
— Я позволил себе вернуться в Минздрав во второй раз только потому, что обладаю значительным опытом и знаниями, пониманием сложившейся ситуации, к тому же поработал несколько лет в рыночных отношениях, — отвечает Вячеслав Григорьевич. — До этого я никогда публично не высказывался о работе Минздрава (как бывший работник министерства, полагая, что это неэтично). Но шло время, и все очевиднее становилась беспомощность МЗ в плане преобразований в здравоохранении. Да это и неудивительно, если учесть, что за период с 1994-го по 2002 год сменилось семь министров. То есть средняя «продолжительность жизни» каждого министра составила год с небольшим. Можно ли за это время осуществить коренные преобразования в очень сложной отрасли?..
А. Пидаев, который был назначен на должность министра в ноябре 2002 года, начал работу с того, что поднял решения итоговых коллегий за последние десять лет. Как оказалось, практически ничего из того, что намечалось, начиная с 1991 — 1993 гг., не было реализовано. И дутые цифры, громкие лозунги, декларативные программы, красивые слова и обещания вмиг разлетелись в пух и прах. Не было главного — целостного понимания основных проблем отечественного здравоохранения, цели, которой мы хотим достичь в новом обществе рыночных отношений, чтобы преобразования в отрасли носили не стихийный, хаотичный, а системный характер.
— Виктор Янукович и его окружение в качестве одного из основных аргументов в пользу социальной политики, проводимой правительством в последние два года, приводили увеличение объемов финансирования здравоохранения в три раза. Насколько это соответствует реалиям?
— Тенденция к увеличению бюджетного финансирования отрасли наметилась еще в 2000 году. С тех пор этот показатель ежегодно возрастал. Так, если в 2000 году сводный бюджет в системе МЗ составил 4,3 млрд. грн., то в 2004-м — 9,4 млрд. грн. К сожалению, ни один из пациентов это не почувствовал. Скажу больше, даже если бы выделили еще в десять раз больше бюджетных средств, сегодня больные тоже бы это не почувствовали. Почему? Да потому что выделяемые средства не доходят до пациента, а расходуются на потребности самой системы. Львиная доля финансирования здравоохранения — до 80% — уходит на зарплату медиков и начисления на нее, 10 — 15 % — на оплату коммунальных услуг, содержание помещений, коечного фонда и т. п. А то, что осталось, — на лечение. То есть больной в этой системе здравоохранения — лишний. Система работает фактически сама на себя.
Корень зла заключается в том, что у нас до сих пор господствует принцип не оплаты медицинских услуг, а содержания сети медучреждений (государственных и коммунальных). Наше здравоохранение, как это ни парадоксально, и сегодня продолжает работать в рамках модели, разработанной первым советским наркомом Н. Семашко. Она несет на себе отпечаток конкретно-исторических условий ее формирования и является неприемлемой в условиях складывающихся в Украине рыночных отношений.
Уже в начале 90-х руководство Минздрава понимало, что, кроме обязательного увеличения бюджетного финансирования, необходимо солидарно привлечь деньги граждан в виде медицинского страхования или больничных касс. (Добровольно-принудительные взносы-поборы, осуществляемые повсеместно в Украине, — это преступление.) При этом обязательно должна быть проведена глубочайшая реструктуризация отрасли, реорганизация системы первичной медико-санитарной, а также стационарной помощи и переход к практике семейного врача. Если не будут задействованы три перечисленных выше механизма одновременно, мы ничего не добьемся в улучшении медицинского обслуживания.
— Поэтому реформу вы начали с образования?
— Первые реформаторские шаги были предприняты именно в медицинском образовании. Мы задались целью сделать систему подготовки врачей такой, как в развитых странах мира. В независимой Украине это стало возможным. В сжатые сроки была разработана и принята программа развития медицинского образования на период 1992—2002 гг. Мы первыми в Украине ввели ступенчатую подготовку по образовательным и квалификационным уровням: для врачей — специалист, магистр, для медсестер — младший специалист, бакалавр, магистр. Были разработаны новые учебные планы, приближенные к учебным планам медицинских факультетов и колледжей в США, Канаде, введена модульно-рейтинговая система обучения и оценок студентов. Таким образом, мы опередили Болонский процесс в Европе на семь лет! Мы перешли с пяти факультетов на три, как во всем мире, сократив педиатрический и санитарно-гигиенический факультеты.
— Разве нам не нужны детские врачи и гигиенисты?
— Очень нужны. Но овладение этими и другими специальностями во всем мире осуществляется на уровне последипломного образования. Если же начинать готовить педиатра, гигиениста, психолога, спортивного врача с первого курса додипломного образования, как это мы делаем сегодня, мы опять начинаем идти «своим путем». С 1992 года специализацию врачей стали проводить в интернатуре (аналог американской резидентуры) в течение 1,5 — 3 лет с дальнейшей аттестацией по единым стандартам и выдачей сертификата врача по соответствующей специализации (педиатр, уролог, невропатолог, окулист и т. д.) Были разработаны тесты и компьютерные программы для определения уровня знаний и умения врачей. Удалось перейти на новую систему государственной аттестации врачей каждые пять лет по единым стандартам. Все это позволило в сравнительно короткие сроки приблизить систему подготовки врачей к той, которая признана в мире. Во что это сейчас превратилось, знают все врачи.
— Первый выпуск семейных врачей должен был состояться еще в 1998 году.
— Как известно, легче научить, чем потом переучивать. Главной целью реформы медицинского образования было перейти на подготовку врача общей практики/семейного врача. Вы правильно заметили: первый выпуск таких врачей должен был состояться в 98-м году. Но этого не произошло. Успешно начатая в 92-м, реформа после прихода в Минздрав нового руководства не просто застопорилась, а была «похоронена». Меня же обвинили в развале «самого лучшего в мире образования». С 1997 года все вернулось на круги своя, то есть к бывшей советской системе медицинского образования. Но в 1999 году начался Болонский процесс, и сейчас, с опозданием на пять лет, мы пытаемся присоединиться к европейскому общеобразовательному пространству.
— Согласно концепции реорганизации системы здравоохранения в Украине, обнародованной А. Пидаевым, основным звеном этой системы должна стать первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), а центральной фигурой — семейный врач.
— В мире давно признано, что переход к оказанию первичной медицинской помощи врачами общей практики/семейными врачами является наиболее эффективным и экономичным. Но только не у нас! И хотя с 1997 г. по этому поводу приняты указы Президента, постановления Верховной Рады и Кабинета министров, до 2004 г. подготовлено 4685 врачей общей практики/семейных врачей, из них работают по специальности только 2852.
— И это в масштабах всей страны?! Но, согласно минздравовской статистике, у нас почти двести тысяч врачей и около полумиллиона младших специалистов с медицинским образованием. Что же получается? Врачей – орда, а доктора не найти. Все-таки почему семейный врач у нас не приживается?
— Причин несколько. Вначале попробуем посмотреть на ситуацию со стороны. Экспертами ВОЗ доказано, что потребность населения в медицинской помощи соответствует модели пирамиды. Из каждой тысячи человек в течение месяца у 750 возникают те или иные проблемы со здоровьем, но из них только 250 нуждаются в консультации врача первичного звена, из числа которых пяти пациентам необходима консультация узкого специалиста, пяти — госпитализация и только одному — помощь в высокоспециализированном центре. Как видим, потребность в первичной помощи наибольшая, в специализированной — значительно меньше, а в высокоспециализированной — еще меньше. Этому должна соответствовать и структура потребления медицинских услуг. В то же время у нас эта структура напоминает перевернутую пирамиду: на первичном уровне начинается и заканчивается лечение менее трети всех случаев, доминируют же специализированная и стационарная помощь, что очень затратно.
В нашем здравоохранении деформирована не только структура предоставления медицинских услуг. Пирамида распределения финансовых ресурсов также оказывается перевернутой. Соответственно, основную часть средств (до 80 %) поглощает стационарная помощь (у нас до сих пор деньги продолжают выделяться на содержание коек, а не больных), на амбулаторную специализированную помощь затрачивается 15 %, а на долю первичной остается только 5 %.
Согласно рекомендациям ВОЗ, если финансирование здравоохранения составляет менее чем 30 долларов на человека, то вообще ни о какой системе здравоохранения говорить нельзя. Второе непременное условие — обязательная солидарная система, т. е. работающий человек обязательно страхуется или «входит» в больничную кассу и вносит не менее названной суммы (то есть 30 у.е.) в год.
И, наконец, третье, обязательное условие: реструктуризация системы здравоохранения. А здесь «насмерть» стоят врачи. Не все, но пока большинство.
Представим ситуацию. Пришел человек в поликлинику. У него сильные боли в пояснице. Боль в этой области может быть вызвана разными причинами. К какому врачу идти — невропатологу, урологу, ортопеду, хирургу, терапевту? Участковый терапевт часто не в состоянии определить, чем вызваны боли, и направляет пациента к узкому специалисту. И начинаются хождения по мукам… И даже если больного что называется залечат, за это никто не понесет ответственности. Семейный же врач как юридическое лицо должен нести полную, предусмотренную законодательством ответственность за больного. Пациент с ним должен заключить договор, и если чем-то врач не устраивает пациента, последний вправе расторгнуть этот договор и пойти к другому врачу. Семейный врач, в случае необходимости, направит пациента на диагностику и анализы, сам отведет на консультацию к специалисту, а если потребуется лечение в стационаре или операция, позаботится о том, чтобы это было сделано как можно лучше. И притом не очень дорого. Появится рынок медицинских услуг, который отрегулирует соотношение «цена — качество». Но под очень пристальным вниманием государства. Ибо рынок медицинских услуг — это необычный рынок. А пока такого рынка нет, процветает теневая торговля медицинскими услугами, которая проявляется в самом неприглядном, криминальном виде.
Популярный в наше время афоризм о том, что бесплатный сыр бывает только в мышеловке, хотели бы мы того или нет, касается и здравоохранения. Медицинская помощь и медицинская услуга — это товар, который, как и все другие виды деятельности, должен иметь свою стоимость. Самое дорогое у человека — это здоровье. И это бесценный дар: когда оно есть, его попросту не замечаешь, а когда человек теряет здоровье, ни за какие деньги его не купишь. Богатые страны уже давно пришли к пониманию того, что нужно как можно дольше сохранять здоровье своих граждан. Поэтому у них и продолжительность жизни на двадцать лет дольше, чем у нас. И дело не в том, что у тамошних больных больше возможностей купить хорошие лекарства, сделать дорогостоящую операцию, причина в другом: там давно пришли к пониманию, что дешевле предупредить заболевание, чем его потом лечить. Там профилактика заболеваний не является пустой фразой, там этим занимаются всерьез. У нас это поняли пока только богатые люди, которые предпочитают иметь «своего» семейного врача.
— Почему вы считаете, что только богатые? Просто у большинства живущих в Украине нет денег на лечение , а также нет выбора. Вы же приводили данные, сколько у нас семейных врачей, тогда как потребность в них на порядок выше.
— К сожалению, как я уже говорил, против такого выбора сами врачи. Потому что они хоть и мало получают, но… ни за что не отвечают. Доплачивают же — и это общеизвестно — из своего кармана пациенты. И такое положение многих врачей очень даже устраивает. Этой порочной практике должен быть положен конец.
— Об этом вы говорите не впервые. Но почему не делаете?
— Как это не делаем? Руководством Минздрава совместно с профильным комитетом Верховной Рады подготовлен пакет необходимых законопроектов и других нормативных актов. Мы знаем, что нужно делать, знаем, какие предпринимать шаги и в какой последовательности. Однако… Есть преграды, выше которых, как говорится, не прыгнешь. В начале 90-х у руководства Минздрава было намного больше рычагов влияния на ситуацию, хотя не было надлежащей законодательной базы. Когда я в апреле 2003 года пришел в министерство, через неделю, разобравшись, что к чему, говорю министру: «Андрей Владимирович, мы же фактически ни за что не отвечаем, кроме своих учреждений». Есть закон о местном самоуправлении, согласно которому каждый район или село (область или город) вправе определять, сколько ему нужно врачей и каких специальностей, сколько направить денег на содержание больницы и т. д. У нас сейчас нет управленческой «вертикали», но стратегию, общую государственную политику в отрасли обязан разрабатывать и осуществлять Минздрав. И он это делает.
— Но если концепция реорганизации есть, что мешает внедрить ее в практику?
— Думаю, вы сами это понимаете. Чтобы запустить процесс коренных преобразований в этой жизненно важной (и очень спекулятивной) сфере, необходимо не только четкое видение преобразований руководством Минздрава. Кроме того, нужна политическая воля высшего руководства страны. У нас же, к сожалению, все эти годы здравоохранение служило удобной разменной монетой в руках политиков.
Несомненно, система должна быть изменена. И она может измениться только тогда, когда, как считает профессор Майкл Фуллан (Канада), образуется творческое единство профессионалов. Верю, что за прошедшие годы в Украине выросли настоящие профессионалы, способные работать творчески и созидательно, а не быть исполнителями, «застрявшими» в переходном обществе на неопределенный срок.
— Вам, несомненно, известно о депутатском обращении к генеральному прокурору Украины С.Пискуну, в котором идет речь об использовании бюджетных средств, выделяемых на приобретение медикаментов и изделий медицинского назначения. В нем, в частности, говорится: «В декабре 2004 года Минздравом Украины по непонятным причинам объявлены и проводятся тендерные закупки лекарственных средств и изделий медицинского назначения за бюджетные деньги — в счет бюджета будущего года, который еще не принят Верховной Радой Украины, на общую сумму более чем 700 миллионов гривен». В этом обращении приводятся факты приобретения оборудования по завышенным ценам, в результате чего потери госбюджета составляют примерно 35 миллионов гривен. Руководство МЗ подозревается в том, что оно в составе уходящего правительства решило «раздерибанить» огромную сумму за счет бюджета. Почему в таком спешном порядке организовывался и проводился тендер?
— Никакой поспешности в этом я не вижу. Как показывает практика, если начинать процедуру тендерных закупок в январе или феврале, то только к концу первого полугодия в лечебные учреждения будет поставлено необходимое оборудование или медпрепараты. Если покупку, например, компьютеров, можно отложить на какое-то время, то вакцины и лекарства должны поступить своевременно. Больные ждать не могут. У нас, к сожалению, есть горький опыт предыдущих лет, когда задерживались поставки, и это приводило к угрозе срыва календаря прививок, а также программ по лечению туберкулеза, сахарного диабета, рака и т. д. На финансирование государственных программ в первом квартале 2005 года предусмотрено 274 млн. грн. (700 млн. – сумма на год). Никакие действия МЗ сегодня не противоречат законодательству. Процедура тендеров только началась. Победители станут известны после 15 февраля. Поэтому делать какие бы то ни было выводы, говорить о завышенных ценах, по меньшей мере, некорректно. Процесс тендеров сегодня как никогда публичен, открыт и, что немаловажно, законодательно урегулирован. Сейчас уже сложно повлиять на этот процесс, договориться и т. п. Кого-то из участников такое положение дел, очевидно, не устраивает.
— Вы хотите сказать, что за сыр-бором вокруг тендеров торчат уши чьих-то интересов?
— Несомненно. Если бы законы Ньютона затрагивали интересы людей, их бы давно уже опровергли.