Февраль обещает быть богатым на события, связанные с реформированием системы здравоохранения, которые коснутся многих из нас.
Фармбизнес должен ввести референтные цены на медпрепараты, разобраться с их ассортиментом, налогами и сборами. Как заявил премьер-министр В.Гройсман, правительство добьется, чтобы уже с 1 февраля снизились цены на лекарства для больных гипертонией, бронхиальной астмой и сахарным диабетом. Министерство здравоохранения должно не только контролировать процесс внедрения референтных цен, но и готовиться к старту реимбурсации, которую с января перенесли на апрель. Врачам тоже предстоит многое сделать: разобраться со списками больных, попадающих в эту программу, выяснить, кому какие препараты потребуются, где и в каком порядке их будут получать.
Февраль наступил, но, как и прежде, вопросов у нас гораздо больше, чем ответов. Процесс продвигается медленнее, чем хотелось бы, наверное, поэтому и появились слухи об очередном смещении дат. В Министерстве здравоохранения жалуются на инертность врачей, нарекают на бездеятельность и саботаж на местах. Эти жалобы были услышаны не только в Кабинете министров, но и в представительстве ЕС в Украине, где заявили о полной поддержке реформ, проводимых Министерством здравоохранения, и призвали помогать в их реализации.
Самая сложная ситуация, по мнению экспертов, ожидает больных сахарным диабетом и те лечебные учреждения, которые их ведут. Тут целый клубок проблем: отсутствие реестра, уменьшение финансирования, неразбериха с реимбурсацией - больные сахарным диабетом 1-го типа получают инсулины, а 2-го - таблетки, но пока их "объединили" в одну группу.
Эндокринологи, как никто другой, должны быть заинтересованы в скорейшем решении этих проблем. Они же, по словам чиновников, самоустранились от процесса.
Прокомментировать сложившуюся ситуацию ZN.UA попросило директора Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей, доктора медицинских наук Александра Ларина.
-Александр Сергеевич, за год в вашем центре получают медицинскую помощь более 70 тысяч пациентов. Большинство из них - больные сахарным диабетом. Кому, как не Центру, и продвигать реформы, а Минздрав жалуется на инертность профильных специалистов - не поддерживают, не предлагают, не выполняют.
- Наши пациенты оказались вне поля зрения Минздрава, когда закончилась государственная целевая программа по лечению и профилактике сахарного диабета. С тех пор прошло три года, а новую так и не подготовили. Нужна комплексная программа, включающая не только лечение, но и профилактику, проведение скрининга, работу с врачами и пациентами, и многое другое. В последние годы больных с различными недугами, условно говоря, согнали в один колхоз, выделив общую сумму на лекарства и не особо заботясь о том, кто, что и когда получит. А ведь жизнь и здоровье инсулинозависимых больных зависит от ежедневного приема лекарств, своевременных обследований, коррекции назначений и т.д.
- Программа реимбурсации вроде бы должна решить многие проблемы. Уже несколько раз ее обещали запустить для больных диабетом, но каждый раз все упирается в реестр.
- Точнее - в его отсутствие. В свое время, когда я был главным внештатным эндокринологом Минздрава, мы занимались этим вопросом, собрали данные из регионов, готовили программу. Сегодня, благодаря развитию IT-технологий, это сделать намного проще, к тому же врачи получили доступ к интернету.
- Кому только не поручали создание реестра, а дело не идет. Центр эндокринологии - структура Министерства здравоохранения. Почему же не используется его опыт и потенциал ?
- Проанализировав имеющуюся информацию, взвесив свои возможности, мы обратились в Кабинет министров и Министерство здравоохранения с письмом. "Наш Центр, - написали мы , - это ведущая и единственная профильная научно- исследовательская и высокоспециализированная клиника Министерства здравоохранения, имеющая 20-летний опыт работы, мощную материально-техническую базу и являющаяся экспертным учреждением 17 международных профильных организаций (в том числе Международной диабетической федерации и др.) Обращаемся с предложением - предоставить Центру полномочия по ведению и сопровождению реестра больных сахарным диабетом. Это не повлечет за собой дополнительного финансирования, позволит внедрить адресную помощь каждому больному сахарным диабетом, оценить реальное количество больных и т.д.".
Письмо отправили премьер-министру в октябре, а ответ получили в декабре. Из Министерства здравоохранения. Из которого узнали, что приказ о создании реестра был подписан еще в 2001году. Позже было еще несколько попыток продолжить эту работу, но ни одна не увенчалась успехом. В конце письма, подписанного зам. министра А.Линчевским, мне напомнили, что Центр подчиняется Минздраву, соответственно, его директор назначается и увольняется приказом МЗ.
- Может, команда и.о. министра усомнилась в возможностях Центра? Не успели еще ознакомиться, разобраться, чем занимаются специалисты, какие научные темы ведут, что нового внедряют.
- Наш центр был создан 22 года назад - он "родился" в городской больнице в Дарнице. За это время коллектив сделал все, чтобы он стал современным, высокоспециализированным, высокотехнологичным учреждением, где получают медицинскую помощь пациенты с патологиями эндокринных органов - как терапевтического, так и хирургического направления. Ежегодно мы выполняем около 1600 операций на эндокринных органах с применением новейших методик.
К нам обращаются люди, имеющие заболевания поджелудочной и щитовидной железы, надпочечников и паращитовидных желез, занимаемся также женским и мужским здоровьем, проводим дифференциальную диагностику гипертоний. Если посмотреть статистику развитых стран, на долю эндокринной гипертонии приходится 26-28% заболеваний.
- Тут требуется особый подход при выборе терапии. Лекарства для этой категории больных, наверное, должны внести в список тех, которые включили в программу реимбурсации для гипертоников.
- К сожалению, об этой патологии почти никто ничего не знает и не принимает ее во внимание.
Изо всех эндокринных гипертоний около 80% связаны с надпочечниками, выделяющими большое количество альдостерона. Именно это и позволяет поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. Мы провели исследования, подготовили методические рекомендации для врачей. Но система диагностики и выявленияэндокринной гипертонии так и не работает.
- Почему? Это ведь касается, ни много ни мало, - почти четверти больных гипертонией. Они пьют таблетки, чтобы сбить давление, но лечат последствия, а не причину своего заболевания. Врачи не придают этому значения? Или это связано с общим кризисом системы здравоохранения?
- Это совокупность факторов, негативно влияющих на конечный результат. Отсутствие знаний, нет нужного оборудования, не хватает денег на реактивы - цепочка длинная.
- Но ведь анализы сделать несложно?
- Для этого, как минимум, нужно знать, что именно следует сделать.
- Может, реформы наконец-то изменят ситуацию в медицине - врач обязан будет более ответственно относиться к пациенту, а тот - к своему здоровью. Государство ведь заинтересовано в этом.
- В декларациях - да. А в реальной жизни все больше вопросов остается без ответов.
К примеру, возьмем формирование госпитальных округов. Как их формируют? При помощи линейки и циркуля. Где и сколько их будет?
- В Киеве создадут один госпитальный округ.
Но неизвестно, кто и что в него входит - это тайна за семью печатями.
Островки, где работают специалисты высокого уровня, где оказывается высокотехнологичная медицинская помощь - институты Национальной академии медицинских наук и Министерства здравоохранения - почему-то остались за пределами округа. А ведь они лечат, занимаются наукой, внедряют новые методы диагностики, проводят уникальные операции. Дают результат. По статистике, почти 50% жителей Киева обращаются и получают медицинскую помощь именно в этих медучреждениях.
Какое участие эти институты могут и, наверное, должны принимать в процессе создания и деятельности госпитальных округов?
- А что отвечает Минздрав? Департамент здравоохранения КГГА?
- Сегодня основным ведомством, принимающим решения, касающиеся нашего здоровья, лечения, уровня рождаемости, продолжительности жизни, является… Минфин. Государственная программа "Здоровье нации" целиком и полностью находится в ведении чиновников Минфина. Какие решения - такие реформы. Что можно сделать без финансирования?
- Госпитальные округа в первую очередь касаются экстренной помощи. А какие изменения ждут медучреждения, которые лечат пациентов с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет?
- В киевских клиниках, если собрать воедино и ведомственные, и муниципальные, наберется около тысячи эндокринологических коек. Примерно 80% из них занимают больные сахарным диабетом. Этим заболеванием страдают около 1,5 млн граждан нашей страны. Проблема очень серьезная. Ее решение, по-моему, необходимо начать с реестра, со статистики. Без точной информации невозможно выстроить эффективную систему оказания медицинской помощи таким больным, не будут успешными никакие проекты и стратегии.
Нужен четкий ответ на вопрос: сколько у нас больных диабетом первого типа и второго типа?
По данным ВОЗ, количество больных сахарным диабетом составляет 6-8% от популяции. Значит, в Украине должно быть примерно 2,5 млн таких людей. Почему называют гораздо меньшее количество? Это вопрос низкой выявляемости заболеваний, учета больных, а также проблемы с переписью населения. Сегодня никто не может точно сказать, сколько населения проживает в нашем государстве, кто и чем болеет.
- Как же тогда рассчитывают расходы на реимбурсацию лекарств для диабета второго типа? На обеспечение инсулинами тех, кто болеет диабетом первого типа? Сколько для них нужно коек, кабинетов диабетической стопы, чтобы медицинская помощь была и качественной и территориально доступной?
- Опять-таки все упирается в реестр больных сахарным диабетом. Зачем он нужен? Чтобы выполнить две главные функции - показать, сколько чего и для кого покупается, а также контролировать эффективность применения инсулинов. Правильно подобрана терапия или нет? Уменьшилось количество осложнений (ампутаций нижних конечностей) или увеличилось?
У нас действует приказ №160 Минздрава, который никто не отменял. На одного больного полагается инсулин из расчета 50 единиц в сутки. При расчетах ориентировались на цены 2016 года, когда единица инсулина во флаконе стоила примерно 14 копеек, а в картридже - на 23% дороже, то есть 17,3 коп. Это отпускные цены отечественных производителей, импорт значительно дороже. Исходя из этих данных, можно легко сосчитать, сколько денег нужно выделить на инсулины для одного пациента, а также для всех, кого внесли в реестр.
- Александр Сергеевич, отечественные производители, которых вы упомянули, пребывают в неведении и по поводу цен, и по поводу объемов и сроков поставок. Утверждают, что есть распоряжение Минздрава, обязывающее ввести реимбурсацию инсулинов уже с 1 февраля. В связи с чем, вроде бы, решено не проводить тендеры по инсулинам. К тому же общая стоимость программы по инсулинам никак не укладывается в тот минимум, который рассчитывался, исходя из 14 копеек за единицу. Эндокринологи на местах тоже ничего объяснить не могут - сами не знают, что их ждет в нынешнем году.
- Вопрос обеспечения инсулинами касается не только эндокринологов и профильных отделений, но и других медицинских учреждений. В любой больнице, куда будет госпитализирован пациент с сахарным диабетом, должен быть некий запас инсулина - независимо от того, стационар ли это планового лечения или отделение экстренной помощи.
Согласно подсчетам, на обеспечение одного больного инсулином во флаконах потребуется 3,5 тыс. грн. в год, а если он получает инсулин в картриджах, то 6 тыс. грн. Аналоговые инсулины обойдутся в 20 тыс. грн. Общая же сумма будет зависеть от того, сколько пациентов находится в каждой из групп.
- По статистике, в прежние годы заказывали 70% во флаконах и 30 - в картриджах. А сейчас?
- Флаконы получают примерно 40%, а картриджи - 60. Значительно увеличилось количество пациентов, применяющих аналоговые формы инсулина, которые стоят намного дороже.
- По данным наших источников в Минздраве, хотя эффективность применения аналоговых инсулинов вызывает много вопросов, их применяют около 20 тыс. больных. Получается, для этой категории пациентов необходимо заложить в бюджете почти 400 млн грн? А сколько всего выделили на инсулины?
- Очевидно, те, кто составляет реестр, определяют потребности пациентов по регионам и т.д., должны учитывать и эти цифры, и многие другие. Есть данные, что к февралю стоимость единицы инсулина уже поднялась до 17,5 коп. во флаконе, соответственно подорожали и картриджи. А бюджет медицины, увы, остается неизменным. На обеспечение инсулинами, выделили, кажется, 700 млн грн.
Кто сегодня может ответить на вопрос - сколько денег тратит наше государство на обеспечение инсулином, на лечение осложнений? Министерство здравоохранения? Главный внештатный эндокринолог МЗ? А может, Минфин?
В США делается около 70 тыс. ампутаций нижних конечностей, при том, что на лечение и профилактику сахарного диабета тратятся сотни миллиардов долларов. Долгое время там делали высокие ампутации, с последующим обеспечением протезами, которые стоят 10-12 тыс. дол. Плюс реабилитация - 18-20 тысяч. Также определяли, каким был вклад этого пациента в ВВП. Посчитали. Ужаснулись. И решили вести борьбу с осложнениями, которые приводят к высоким ампутациям. В результате - сократили их количество почти в три раза. От ампутации стопы уйти не удается, но количество операций тоже уменьшилось.
У нас почему-то не меняется количество ампутаций нижних конечностей - как было 18 тыс., так и остается. Неправильно подобрано лечение? Больных диабетом намного больше, чем стоят на учете? На эти вопросы кто-то должен найти ответ, иначе ситуацию не изменить.
- Говорят, сахарный диабет - это не болезнь, а образ жизни. Кроме регулярного применения инсулина, нужна сбалансированная диета, своевременные обследования, чтобы предупредить тяжелые осложнения. Сегодня далеко не каждый пациент может все это себе позволить. А если начнутся перебои с инсулином, по ком это ударит больнее всего?
- По пенсионерам. Родители, как бы там ни было, последнее выложат, в долги влезут, чтобы обеспечить ребенка инсулином. А кто поможет старикам - вопрос скорее риторический. Вначале будут переходить на более дешевые формы инсулина, а дальше катастрофа: диабетическая стопа, инсульты, инфаркты.
- Пациентские организации, объединяющие больных диабетом, весьма обеспокоены ситуацией: они опасаются, что в реестр внесли далеко не всех пациентов. Что будет с людьми, которые не найдут себя в этих списках?
- Полгода назад на совещании в министерстве утверждали, что реестр готов на 85%, в него внесли данные 116 тыс. больных сахарным диабетом 2-го типа.
С тех пор нас никто не собирал, никто ни о чем не информировал. Я уже три месяца не могу попасть к заместителю министра, курирующему вопросы медицинской помощи. От областных эндокринологов я слышал, что некоторые области отчитались о 100%-й готовности реестра, а есть и такие, что честно сказали - сделали только половину. Последняя новость - реестр уже готов, в него внесли 150 тыс. пациентов, больных сахарным диабетом 2-го типа. Понятно, почему так тревожатся пациентские организации.
- И в чем же причина их тревоги?
- Многие годы инсулины закупали из расчета на 230 тысяч больных. Даже если учесть, что часть пациентов осталась на территории Крыма, в Донецке и Луганске, все равно разница огромная - 80 тысяч человек.
Нужно время, чтобы разобраться во всех проблемах, успеть исправить ошибки и просчеты. Выход один - начинать диалог руководства Минздрава с медицинской и научной общественностью, и вести его на профессиональном уровне, стараясь услышать аргументы всех его участников.
P.S. Когда верстался номер, стало известно, что фармбизнес уже не должен заниматься введением референтных цен. Государственное регулирование цен на лекарства отложили - Кабинет министров принял решение о переносе даты с 1 февраля на 1 апреля, которое традиционно называется днем смеха.