Три десятилетия независимое Украинское государство реформирует системы, унаследованные от СССР, в том числе и систему здравоохранения.
Все это время мы наблюдали стремление осовременить медицинские стандарты, оптимизировать и реорганизовать сеть больниц, изменить принцип финансирования медицинских услуг, стимулировать конкуренцию между медицинскими учреждениями, усовершенствовать систему медицинских закупок и улучшить качество высшего медицинского образования.
Этот процесс был похож на «качели» между здравым смыслом и политическим популизмом — неравная борьба между экспертами, понимавшими катастрофическое положение вещей в украинской медицине, политиками, создававшими электоральный капитал на мифе о бесплатной медицине, и старой сакрализированной медицинской элитой, которая пыталась и пытается сохранить свое влияние, сгенерированное еще в советский и постсоветский периоды.
Несмотря на изменения, уже произошедшие в системе здравоохранения, запрос на качественную медицину до сих пор остается одной из нерешенных проблем украинского общества.
В большинстве больниц пациенты так и не почувствовали, что изменения были введены ради них. Многие врачи продолжают работать по старым «схемам». Человек, пытающийся разобраться в собственном диагнозе и методах лечения, часто натыкается на вопрос: «Зачем это вам?», «Вы что, врач?».
Почему так произошло? Где искать выход? Попытаемся разобраться используя исторический анализ, мировой опыт, Европейскую конвенцию по правам человека и здравый смысл.
Тоталитарная культура в советской медицине
Политика Советского Союза в построении системы здравоохранения была сосредоточена на превращении врача в некоего homo sovieticus — советского человека нового типа, который служил бы тоталитарной машине. Среди характерных особенностей советской медицины в период с 1917-го по 1991 год можно выделить такие:
Десакрализация врача. В обществе активно укоренялось мнение, что быть врачом — непрестижно, поскольку профессия врача не принадлежала к производственным. Эта идея подкреплялась низким уровнем зарплаты врачей по сравнению с представителями других специальностей. Например, в 1986 году среднемесячный заработок врача — 135 рублей (хотя среднемесячная зарплата для других профессий в этот период составляла ориентировочно 196 рублей).
В 1920 году профессия «врач» была заменена понятием «медицинский работник», то есть фактически произошло уравнивание врача, фельдшера, лаборанта и т.п.
Уничтожение врачебного самоуправления и «закрепощение» врача. Советская власть ликвидировала самоуправляющиеся организации, которые на добровольной основе объединяли врачей, чтобы те могли самостоятельно решать вопросы своей профессиональной деятельности. Такие организации представляли потенциальную опасность для советов. Они могли встать на защиту того или иного врача, неугодного власти. Кроме того, это противоречило бы идее централизации медицины и могло стать помехой управлению системой «в ручном режиме» сверху.
Для системы того времени характерным было создание профсоюзов, которые, с формальной точки зрения, должны были служить защите прав и интересов врача, а на самом деле были подконтрольны руководству медучреждения и коммунистической системе. Чаще всего членами профсоюза были работники той же больницы, которые находились в зависимости от главного врача и не хотели портить с ним отношения ради защиты прав рядового врача. В таких обстоятельствах врач не чувствовал себя свободным и защищенным, а наоборот — находился в полной зависимости от руководства, выполнял по инерции любые приказы.
Попытки превратить врача в часть тоталитарной машины репрессий в борьбе с «политическими». Тех, кто критиковал социалистический порядок или отличался свободомыслием, часто признавали неподсудными и подвергали принудительному психиатрическому лечению.
Была создана так называемая советская карательная психиатрия. Она могла не только на длительное время полностью изолировать человека, но и под влиянием сильных препаратов существенно изменить его личность и в конце концов физически уничтожить.
Создание и развитие «медицинской системы койко-мест», финансирование медицины по остаточному принципу. С одной стороны, государство занималось расточительством и платило за койки, на которых могло и не быть пациентов. Качество услуг при этом особо не влияло на увеличение или, наоборот, уменьшение финансирования того или иного медучреждения. С другой стороны, медицина в СССР вообще финансировалась мало. В то время как оборонная отрасль получала много, на медицину шло всего около 3–3,5% ВВП.
Построение сети лечебных учреждений по территориально-участковому принципу. Район деятельности лечебного учреждения распределялся на участки с определенной численностью населения. Конкретного пациента закрепляли за определенным врачом. Такая система имела цель прежде всего приблизить медпомощь к месту жительства или работе человека. Этот подход делал невозможной конкуренцию между врачами за пациента, что в свою очередь приводило к незаинтересованности врача в пациентах и «застою» в профессиональном развитии врачей в целом.
Интересно, что в Советском Союзе не только не было «свободных» врачей. Точно так же не было и «свободных» пациентов, которые находились бы в центре внимания лечебного процесса. Об этом говорят, например:
- принудительный медосмотр, диспансеризация. Такое не практиковалось в цивилизованных странах мира, и это не воспринималось как эффективная модель здравоохранения. Иногда такое значительное количество диагностических обследований и лабораторных исследований приводило к накоплению ошибочных результатов и дальнейшему ненужному лечению. В больницах господствовала культура пенитенциарных учреждений (в первую очередь это касалось психиатрических больниц);
- обесценивание человеческого достоинства. Во взаимоотношениях между врачом и пациентом преобладал подход: «Врач знает, что надо делать, и делает «все к лучшему», даже против воли пациента».
Сложное положение медицинской этики. Официальная идеология советской системы здравоохранения заключалась в том, что врач в советском государстве должен был руководствоваться коммунистической моралью, а медицинская этика как отдельная сфера морали считалась «буржуазным пережитком».
К примеру, первый Народный комиссар здравоохранения РСФСР Н.Семашко открыто проповедовал курс на ликвидацию врачебной тайны. На официальном уровне поддерживалась идея «интересы коллектива выше, чем интересы отдельного пациента».
Лишение пациента свободы выбора врача. Пациент, даже в случае конфликта с врачом или недовольства качеством медицинских услуг, должен был получать медицинские услуги у врача, к которому был прикреплен.
Такое восприятие и отношение к пациентам свидетельствовало, что советское государство заботилось о здоровье граждан лишь для того, чтобы «человеческий ресурс» был всегда готов работать и, при необходимости, воевать.
Под маской «заботы о здоровье населения» советская власть скрывала желание беспрепятственно вмешиваться в жизнь граждан и тотально контролировать численность «рабочей и военной живой силы».
Удалось ли преодолеть тоталитарную культуру в медицине независимой Украины?
После Революции Достоинства, благодаря команде реформаторов в правительстве, общественным организациям и при поддержке международных партнеров, была разработана Национальная стратегия реформирования системы охраны здоровья в Украине на период 2015–2020 гг., направленная преимущественно на смену подходов в финансировании системы здравоохранения.
В этом документе медицинская система Украины была охарактеризована как «унаследованная от советского периода — модель Семашко, при этом — в искаженном виде».
Наше государство взяло курс на внедрение международных тенденций и мер, направленных на улучшение системы здравоохранения, эффективное использование средств и т.п. Но большинство запланированного не было реализовано или было реализовано не полностью (хотя уже разработана новая — Стратегия здравоохранения до 2030 года).
Например, в стратегии обращается внимание на низкий уровень заработной платы врачей, независимый от объема и качества работы.
В январе 2022 года власть сделала попытку решить эту проблему и установила базовый уровень зарплаты: для среднего медицинского персонала — не менее 13 500 грн, а для врачей — 20 тыс. грн. Нововведение раскритиковали, поскольку эти средства должны были платить сами учреждения здравоохранения из своих бюджетов. Власть не учла их способность это сделать, исходя из их бюджетов. Некоторые больницы вынуждены были привлекать даже кредитные средства. Кроме того, такой подход к оплате труда почти лишил учреждения возможности надлежащим образом мотивировать лучших врачей и стимулировать конкуренцию и развитие.
Среди краткосрочных мер, которые должны были быть введены до 2016 года, значилось, в частности, принятие Закона Украины «О профессиональной ответственности и медицинском самоуправлении». Но в Украине до сих пор, в отличие от стран Центральной и Восточной Европы, не принят закон о врачебном самоуправлении.
Одна из причин отсутствия врачебного самоуправления в Украине — отсутствие «свободного» врача. У зависимых врачей нет лидерства. Так сохраняется централизация медицины, врач не чувствует себя защищенным и не может влиять на развитие системы.
В Стратегии взят курс в поддержку государством ведения врачами частной практики. Согласно действующему законодательству, врач не может вести самостоятельную медицинскую практику. Опыт других стран показывает, что врач должен быть представителем свободной профессии и оказывать услуги без получения статуса физического лица-предпринимателя или трудоустройства. Например, согласно ст. 18 Закона Германии «О подоходном налоге», к фрилансерам относятся, в частности, лица, осуществляющие врачебную деятельность.
Среди принципов, на которых должна строиться новая система здравоохранения, в Стратегии определены: «взаимоуважение пациентов и медицинских работников». Уважение, достоинство, сочувствие и забота должны быть принципом номер один в работе с пациентами.
Почему же тогда в Украине пациента почти не привлекают к процессу принятия решений о его лечении?
Согласно нормам международного права, именно пациент должен принимать окончательное решение о любом медицинском вмешательстве, по принципу «мое тело — мое дело». Обязанность врача — помочь ему сделать это осознанно.
Чтобы обеспечить уважение к автономии пациента, было введено понятие «информированное согласие пациента».
Информированное согласие — это не «бумажка», которую пациент или его родственники быстро подписывают в приемном отделении. Это процесс осознанной равноправной коммуникации между врачом и пациентом, вследствие которой пациент получает от врача полную, объективную и всестороннюю информацию о будущем лечении, возможных осложнениях и альтернативных методах лечения и на основании этой информации принимает решение о своем лечении.
В украинских реалиях врачи часто считают, что пациенты не нуждаются в разъяснениях и не имеют права отказаться от лечения, необходимого по жизненным показателям.
Такой подход внедрен по нескольким причинам. Среди главных:
- недостаток времени и перегруженность врача. В Украине нет законодательно установленных лимитов времени для врача на прием одного пациента.
Но процессы в учреждениях здравоохранения, к сожалению, все еще сохраняют советское наследие, когда больницы не были автономными предприятиями, учреждениями и не были эффективны. Поэтому довольно часто не учитывается и не отводится достаточное внимание качественной коммуникации с пациентом, нуждающимся в инвестициях энергии и времени от врача.
В таких условиях врач стоит перед выбором: вложиться в десять минут и принять «конвейер пациентов» или потратить больше времени на коммуникацию с одним пациентом.
- врачи, которые не хотят ничего объяснять. Есть категория врачей, которые считают, что белый халат и диплом делают их сакральными, а пациенты недостаточно образованы, чтобы понять сложные вопросы медицины, сроки и протоколы лечения. Поэтому наиболее эффективно, по их мнению, запугивание и императивный подход со стороны врача для принятия решений о лечении.
- пациенты, которые отказываются от активной позиции в выработке плана лечения и обследования. Они подписывают информированное согласие, часто не читая. В мотивации покориться врачу есть несколько причин: традиционное для нашего общества неосознанное отношение к своему здоровью и делегирование всех решений о лечении медицине; боязнь, что спор с врачом не улучшит, а ухудшит его отношение; отсутствие реальной защиты прав пациента в стране.
Формальное отношение к информированному согласию пациента, восприятие пациента как объекта не должно быть нормой в современном демократическом обществе. Это неоднократно подчеркивал Европейский суд по правам человека, рассматривая дела, касающиеся информированного согласия пациента, против Украины и других постсоветских стран (в частности дело ЕСПЧ «Р.Р. против Польши», дело «Баталины против России», «Арская против Украины»).
Международная судебная инстанция констатирует нарушение со стороны врачей не только тогда, когда не было именно письменного информированного согласия пациента, но и когда обстоятельства дела давали возможность предполагать, что пациенту не предоставили информацию о характере, сути, объеме медицинского вмешательства, не сообщили об альтернативных методах лечения, тем самым нарушив право пациента на автономию и выбор.
В отличие от Европейского суда по правам человека, украинские суды в вопросе информированного согласия придерживаются кардинально иного подхода. В частности украинские суды констатируют нарушение прав пациента только в том случае, когда информированного согласия в письменном виде нет вообще.
Соответственно, если пациент подписывает информированное согласие, часто даже не прочитав его и не получив никакой информации об обследовании, лечении и последствиях, оно превращается в «ловушку». Доказать вину врачей в случае причинения вреда пациенту в Украине почти невозможно.
Анализ судебной практики в Едином государственном реестре судебных решений позволяет обнаружить такие интересные тенденции.
Большинство дел, когда медицинское вмешательство проходило без привлечения пациента к процессу принятия общего решения о лечебном процессе, касались проведения прививки малолетних пациентов (при отсутствии согласия родителей), а также проведение психиатрического осмотра при отсутствии согласия на это пациента.
Показателем защищенности прав пациентов в государстве является не только уровень привлечения их к лечебному процессу, но и размер сумм, которые возмещаются в случае нарушения прав пациента на здравоохранение, в том числе нарушения права на информированный выбор.
Так, из анализа практики отечественных судов следует, что в среднем диапазон сумм возмещения составлял от 10 до 80 тыс. грн (примечательно то, что истцы заявляли о возмещении сумм приблизительно в десять раз выше).
Для сравнения: денежные суммы, которые ЕСПЧ присуждает как компенсацию в делах, связанных с отсутствием информированного согласия пациента, колеблются в среднем в пределах от трех до 60 тыс. евро.
Более того, в деле «Оял против Турецкой Республики» ЕСПЧ выразил мнение, что, в дополнение к компенсации морального ущерба, будет справедливо, если ответчики будут платить за лечение и приобретение медикаментов для пациента в течение всей его жизни.
Такое существенное различие в вопросах возмещения можно объяснить, в частности тем, что в Украине до сих пор не разработана единая система (методика) определения справедливого размера возмещения морального ущерба. Как следствие, суды определяют сумму морального ущерба на свое усмотрение, согласно внутреннему убеждению.
В проанализированной категории украинских судебных дел (взыскание морального ущерба из-за медицинского вмешательства без информированного согласия пациента, приведшее к причинению вреда пациенту) ответчиком в деле является медицинское учреждение, а не врач персонально, что свидетельствует о непривлечении врача к ответственности в случае причинения вреда пациенту.
С одной стороны, это может быть похоже на преимущество для украинских врачей. Но в действительности, принимая на себя всю ответственность за последствия медицинской услуги, учреждение не только защищает врача, но и берет его в «заложники».
Кроме того, Украина является единственной страной в Европе с монополией государства на устаревшую судебно-медицинскую экспертизу. Это означает, что принцип manus manam lavat (рука руку моет), внедренный в советское время, до сих пор позволяет всем игрокам системы здравоохранения иметь монополию на формирование доказательств.
Поэтому руководитель учреждения или заведующий отделением всегда может «прикрыть» своего врача за грубо нарушенный протокол лечения, работу в нетрезвом состоянии, преступную неосторожность и т.п. И в то же время получить зависимого игрока, который не пойдет против системы, а станет ее частью.
В таких условиях проиграют все. Пациент лечится на свой страх и риск, у врачей нет стимула развиваться и самостоятельно принимать профессиональные решения, учреждения цементируют порочные практики прошлого и в конце концов будут терять врачей и пациентов.
Что делать?
В первую очередь нужно вернуть врачу субъектность. Законодательно изменить правила доступа к врачебной деятельности и государственное регулирование медицинских практик. Таким образом у врача появится право практиковать медицину с момента получения свидетельства на врачебную деятельность на основании как трудового договора, так и гражданско-правового; самостоятельно выбирать форму налогообложения. Замена нынешней разрешительной системы, предусматривающей открытие собственной медицинской практики на основании лицензии на хозяйственную деятельность, на более современную, через декларирование (как, например, в Польше), также существенно стимулирует открытие медицинских стартапов, легализацию теневых консультаций и соответственно платежей из собственного кармана пациента. Это даст врачу свободу и мобильность. Возможность работать там, где он нужен и хочет влиять на размер своих доходов.
Что выигрывает пациент?
Медицинская услуга станет более доступной и качественной. Даже больницы в громадах, удаленных от мегаполисов, смогут привлекать топовых специалистов по контракту хотя бы раз в месяц. Это принесет в такие больницы лучшие практики, поможет местным командам учиться, повысит конкуренцию за пациента. После таких перемен врачу, который захочет какое-то время поработать за границей или поехать по собственному желанию на фронт или в зоны, приближенные к боевым действиям, не придется брать отпуск за свой счет или увольняться без гарантий, что его возьмут назад.
Есть ли запрос на эти перемены среди врачей?
К сожалению, десятилетия феодализма в украинской медицине уничтожили запрос на свободу, большинство врачей, скорее, выберет стабильность. Но такой запрос формируется в обществе, где достоинство и справедливость, свобода и человечность являются ценностями. Война дает нам дорогой и кровавый шанс на разрыв с советским прошлым и несвободой.
Нужно осознать, что у этой проблемы нет простого решения. Нам надо не только изменить целый пласт законодательства, а начать масштабную адвокатскую кампанию в обществе, чтобы врачи и пациенты стали привлеченными в борьбу за собственное достоинство.