В Украине почти 1,3 млн. людей больны сахарным диабетом. Это по официальной статистике. В действительности же больных чуть ли не в два раза больше, просто многие из них даже не догадываются о причинах своего недомогания: годами жалуются на скачки давления и головную боль, головокружение и ухудшение зрения, глотают таблетки «от головы» и даже не подозревают, что такие симптомы могут свидетельствовать не только о гипертонической болезни, но и о сахарном диабете. К этому недугу многие люди относятся легкомысленно, не соблюдают диету, не меняют образ жизни, как советуют врачи. Правда, первый тип диабета жестко диктует свои условия - больной не может обойтись без ежедневного контроля сахара в крови и инъекций инсулина.
Как свидетельствует общение с людьми, у которых обнаружен сахарный диабет второго типа, этот диагноз очень часто не воспринимают всерьез, считая, что существуют болезни намного тяжелее и опаснее. Далеко не все проверяют уровень компенсации, а недомогание, вызванное высоким уровнем сахара, списывают на гипертонию, болезни сердца, почек или возрастные изменения. До сих пор у нас не вели отдельных реестров больных первого и второго типа диабета, такая работа только начинается. Но известно, что первым типом диабета болеют почти 72 тыс. пациентов, а вторым - свыше 1,2 млн. Сколько из них достигли нужного уровня компенсации, трудно сказать. Чтобы улучшить состояние их здоровья, необходимо регулярно проводить лабораторные исследования, а также менять подходы к лечению недуга. Не первый год продолжается дискуссия - нужно ли назначать инсулин пациентам со вторым типом диабета.
Что вообще нам необходимо знать о диабете первого и второго типа? Какие факторы должны насторожить и заставить пойти на прием к эндокринологу? Можно ли уберечься от тяжелых осложнений, вызванных этим недугом? С этих вопросов и начался разговор с главным эндокринологом МЗ, главным врачом Киевского городского клинического эндокринологического центра Николаем Гульчием.
- Николай Васильевич, в чем различие между первым и вторым типами диабета? Большинство людей разделяют их только по тому, что больным с первым типом надо колоть инсулин, а со вторым - нет.
- Первый тип диагностируют в тех случаях, когда поджелудочная железа не вырабатывает инсулин. Сахарный диабет второго типа определяют, когда показатели глюкозы в крови высокие, хотя инсулин в организме есть. Но его количества недостаточно, поэтому утилизировать глюкозу в клетках не удается. В таких случаях применяют таблетированные препараты, содействующие тому, чтобы инсулин проник в клетку и утилизировал глюкозу, что и позволяет снизить уровень сахара в крови. Лечение должно быть комплексным. Одни препараты стимулируют работу поджелудочной железы, другие влияют на регенерацию ее бета-клеток и таким образом повышают выработку инсулина. Есть лекарства, влияющее на проникновение инсулина в клетки и утилизацию глюкозы.
Очень важно определение гликозилированного гемоглобина (HbA1). Научно доказано, что эритроцит держит в своей памяти информацию об уровне глюкозы в крови в течение трех месяцев. По этому показателю врач видит, какой была утилизация глюкозы на протяжении последнего времени. Если пациент соблюдает рекомендации эндокринолога, принимает таблетки, но гликозилированный гемоглобин высокий, надо срочно искать выход из такой ситуации. Говорят, высокая глюкоза - белая смерть для организма, потому что токсично действует на сосуды, особенно на мелкие. Это приводит к осложнениям, пагубно влияет на сердечно-сосудистую систему, глаза, почки, нижние конечности. С этим надо бороться. Но не только лекарственными препаратами - обязательны диета, отказ от вредных привычек, физические нагрузки, активно сжигающие лишнюю глюкозу.
- Как часто надо измерять гликозилированный гемоглобин?
- В соответствии со стандартами лечения, четыре раза в год. Раньше такого требования не было, эндокринологическая служба только начинает его выполнять: сначала будут проводить анализы дважды в год, а со временем ежеквартально. Это поможет собрать необходимую информацию о состоянии больных сахарным диабетом. Проанализировав отчеты, полученные из областей за первое полугодие нынешнего года, мы увидели, что в Украине только 24% больных, получающих инсулинотерапию, компенсированы.
- Такой мониторинг требует средств. За лабораторные исследования пациенты будут платить из собственного кармана или это предусмотрено госпрограммой «Сахарный диабет»?
- В государственную программу включили все направления эндокринологии, в том числе и лабораторную диагностику, ведь без этого мы не сможем выявлять новых больных и тех, кто входит в группы риска. К тому же показатели гликозилированного гемоглобина помогут определить уровень компенсации у больных, принимающих инсулин. Средства на закупку лекарственных препаратов тратятся из государственного бюджета, поэтому мы обязаны исследовать эффективность лечения.
На форуме эндокринологов, состоявшемся в прошлом году накануне Всемирного дня сахарного диабета, мы рассматривали все эти проблемы и приняли соответствующую резолюцию, которую подписали ученые, ведущие специалисты и общественные организации. Обсуждался этот вопрос и на заседании координационного совета при Министерстве здравоохранения. После этого в отчетность областных эндокринологов мы ввели новые показатели - отчет по гликозилированному гемоглобину у пациентов как с первым, так и со вторым типом сахарного диабета, а также данные о количестве больных вторым типом диабета, выявленных впервые.
- А почему такое внимание именно ко второму типу диабета?
- Первый тип диабета заявляет о себе агрессивно - человеку становится плохо, он попадает в больницу, при обследовании у него обнаруживают высокий уровень сахара в крови. А второй тип действует коварно, долго маскируется под другие недуги, больные о нем даже не подозревают. Как правило, обращаются к эндокринологу через семь-восемь лет после того, как диабет начался, когда уже возникли осложнения. Это очень поздно. Если бы болезнь обнаружили раньше, осложнения не возникали бы так быстро, их можно было бы отсрочить.
- Как воспринимают нововведения эндокринологи на местах? Ведь это для них дополнительные нагрузки.
- Специалисты относятся с пониманием ко всему, что помогает повышать эффективность лечения. Измерение гликозилированного гемоглобина - дополнительный инструмент для врача. Если он видит, что показатель выше 6,5%, то должен менять схему лечения. Очевидно, одних таблеток недостаточно, надо назначать комбинированную терапию, возможно, добавлять в схему лечения инсулин.
- А если больной не соглашается на комбинированную терапию? Он не желает менять свои привычки, не хочет приспосабливаться к лечению инсулином, - ведь бытует мнение, что инсулинотерапия необходима исключительно для первого типа диабета.
- Характеры у людей разные, как и подходы к ним. В моей многолетней хирургической практике еще не было случая, чтобы я не смог убедить человека, что обнаруженную у него опухоль надо удалить. Так же можно найти убедительные доводы и для согласования новых схем лечения. Думаю, у нас увеличится количество людей с диабетом второго типа, которых переведут на инсулины. Это вполне оправданно с медицинской точки зрения, поскольку у больного сахарным диабетом на определенном этапе заболевания просто не хватает собственного инсулина, чтобы удерживать адекватный уровень глюкозы в организме. Главное - делать это своевременно, а не тогда, когда его уже повезли в кабинет диабетической стопы, потому что появились трофические язвы.
Лечебный процесс - взаимодействие врача и больного, они должны найти общий язык. Если первый результат не убедил, через три месяца надо повторно проверить уровень гликозилированного гемоглобина и на этом основании делать выводы. Когда же уровень остается высоким, пациенту необходимо объяснить, чем это ему угрожает. Больной должен осознать, что промедление приведет его в кабинет диабетической стопы, у него может развиться ретинопатия, почечная недостаточность и т.п. Наша общая задача - не доводить до появления осложнений.
- Готовы ли врачи на местах менять стратегию и тактику лечебного процесса? Ведь это ломает традиционные подходы, требует новых знаний, заставляет искать дополнительную информацию.
- Как главный эндокринолог МЗ я часто встречаюсь со своими коллегами, побывал во многих областях. Наши специалисты с пониманием относятся к нововведениям, но их беспокоит вопрос, как все это будет финансироваться, - ведь перевод даже небольшой части больных диабетом второго типа на инсулины увеличит нагрузку на госбюджет.
С одной стороны, увеличит. Но с другой - позволит сэкономить значительные средства. Почему так? Бюджет на лечение больных сахарным диабетом условно делится на две части: 20% средств тратятся на инсулин и меры профилактики, а 80% - на борьбу с осложнениями, приводящими к инвалидности. Индивидуально подобранная терапия для диабетика не только дает положительные результаты, улучшает его самочувствие, но и позволяет значительно снизить затраты на лечение тяжелых осложнений, потому что их удается избежать, отсрочить. Если же состояние больного запущено, затраты вырастают в разы, не говоря уже о значительном ухудшении его самочувствия.
- При первом типе сахарного диабета инсулин приходится колоть несколько раз в сутки. А как это происходит у больных вторым типом?
- В таких случаях лечение, как правило, комбинированное - пациент принимает и таблетки, и инсулин. Это может быть одна-две инъекции в день. Когда состояние больного стабилизируется, что подтверждают показатели глюкозы крови, близкие к норме, лечение можно считать эффективным. Для каждого пациента схема подбирается индивидуально. Врачи это хорошо знают, и больные должны это понимать.
- Что готовит реформа здравоохранения для диабетиков? Многие люди переживают, что семейные врачи не смогут предоставлять полноценную медпомощь этой категории пациентов, под вопросом также и ранняя диагностика больных диабетом.
- Планируется, что эндокринологов переведут на вторичный уровень, они будут вести прием в консультационно-диагностических центрах. Больные диабетом первого типа будут обращаться к ним, а не к семейным врачам. Это уже утверждено.
Семейные врачи будут вести больных диабетом второго типа, у которых нет тяжелых осложнений. Они обязаны проверять уровень сахара в крови, показатели гликозилированного гемоглобина, и, если потребуется, направлять пациента к эндокринологу.
- Среди факторов риска специалисты называют лишний вес и ожирение. К сожалению, от этого страдают не только взрослые, но и дети. Как это влияет на возрастные категории больных сахарным диабетом?
- Количество детей, больных инсулинозависимым диабетом, у нас существенно не меняется уже многие годы - это почти 8 тысяч. Увеличение дают взрослые, преимущественно за счет диабета второго типа, болезнь «омолаживается», ее все чаще диагностируют у пациентов трудоспособного возраста. Эта тенденция зафиксирована во всем мире. Среди причин - нездоровая пища, вредные привычки, гиподинамия. Не проходит безнаказанно употребление высококалорийных продуктов, приправленных искусственными ароматизаторами, красителями и консервантами, нерациональное питание, чрезмерное количество сладостей и газированных сладких напитков. Особую тревогу вызывает тот факт, что вместо сахара производители активно используют подсластители, способные в разы повысить уровень глюкозы в крови и нанести значительный вред человеческому организму.
- Это скорее вопрос к государству, которое не контролирует рынок пищевых продуктов. Проблема существует во всем мире, но во многих странах активизируется движение, цель которого - защитить прежде всего детей от соблазна употреблять нездоровую пищу. Очень интересную информацию сообщили эксперты Международной диабетической федерации: удалось договориться с несколькими мощными торговыми сетями, чтобы те убрали сладости и сладкие газированные напитки с полок возле касс, где их чаще всего брали дети. (Это расценивается как агрессивная реклама, направленная на несовершеннолетних.) Продукты с высоким содержанием жира, сахара, соли получают соответствующую маркировку по принципу светофора, где красный цвет предупреждает об опасности. Как видим, методы профилактики могут быть разные.
По данным ВОЗ, уменьшение показателя гликозилированного гемоглобина всего на 1% позволяет на 12-43% снизить риск появления таких осложнений сахарного диабета, как инсульт, сердечная недостаточность, катаракта, ампутации. Принимались ли во внимание эти данные, когда готовился раздел «Эндокринология», который входит в программу «Здоровье 2020: украинское измерение»?
- Да. Мы расписали, что должны сделать и чего достичь. Поэтапное выполнение программы позволит снизить смертность от сахарного диабета, а также уменьшить количество ампутаций стопы и уровень инвалидизации больных в молодом возрасте. К тому же мы планируем значительно увеличить количество пациентов, которые пройдут обучение в школах диабета. Чтобы достичь поставленной цели, надо добиваться, чтобы сахарный диабет выявляли на ранних стадиях, регулярно измерять уровень гликозилированного гемоглобина, потому что улучшать можно только то, что мы измеряем и контролируем в динамике. Надо также разобраться, сколько больных диабетом второго типа получают инсулинотерапию: до сих пор таких данных у нас не было вообще.
- В европейских странах свыше 20% людей с сахарным диабетом второго типа получают инсулин.
- По предварительным подсчетам, в Украине только 7-8% больных диабетом второго типа принимают инсулин. Это, конечно, низкий показатель, существуют определенные барьеры, как со стороны пациентов, так и со стороны врачей, которые недостаточно активно пересматривают схемы лечения. У нас еще нет практики измерения гликозилированного гемоглобина и, соответственно, нет достоверных данных о состоянии больного - достиг он компенсации или нет. Кроме назначения препаратов, очень важно обеспечить пациентов специальной литературой, которая поможет выбрать диету, научит самоконтролю, подскажет правила здорового образа жизни. Большую роль в этом играют школы обучения, социальной адаптации и психологической поддержки людей с диабетом, которых у нас насчитывается свыше 330. В Украине, как и во всем мире, сахарный диабет является серьезной медико-социальной проблемой, поэтому контроль эффективности лечения должен стать одним из самых важных направлений работы эндокринологической службы.
* * *
Сахарный диабет уже шесть лет находится в зоне особого внимания ООН. В резолюции ООН от 20.12.2006 г., в частности, указано: «Диабет приводит к тяжелым осложнениям, что создает большую угрозу для личности, семей, стран, всего общества и серьезно усложняет возможность достижения согласованных на международном уровне целей развития, включительно с целями развития «Декларации тысячелетия».
Тревогу вызывает прежде всего тот факт, что ежегодно в мире количество больных сахарным диабетом значительно увеличивается. Не обходит эта беда и нашу страну - ежегодный прирост составляет 3,2-3,5%, при том, что численность населения Украины неустанно уменьшается. Так, в 2007 году нас было 46,3 млн., из которых у 1,094 млн. был диагностирован сахарный диабет. В прошлом году количество населения сократилось до 45,7 млн. человек, а количество больных выросло до 1,256 млн.
Но по всей видимости, медстатистика не отражает реальной картины. Среднестатистическое количество больных сахарным диабетом в большинстве стран составляет 6-7% от общего количества населения, в Украине же этот показатель в пределах 2,4-2,8%. Что, по мнению специалистов, прежде всего свидетельствует о низком уровне выявления этого недуга.
Анализируя ситуацию, эксперты также используют так называемое правило половин. Если взять 100% людей, больных сахарным диабетом, только половина из них знают об этом диагнозе, остальные о своей болезни даже не догадываются. И лечение получает только половина пациентов, то есть 25% от всего количества больных. 12,5% пациентов с сахарным диабетом достигают цели лечения. И, наконец, желаемый результат лечения и высокое качество жизни есть только у 6% людей, больных диабетом (см. диаграмму).
Государственная программа «Здоровье-2020: украинское измерение» включает множество важных задач, с которыми должна справиться система здравоохранения, и в частности эндокринологическая служба. Реализация программы главным образом будет зависеть от того, сработает или нет «правило половин» при финансировании.