Болезнь принимает здоровые формы…
Михаил Жванецкий
Права пациента — достаточно болезненная тема в Украине, а проблемы, связанные с ней, затрагивают каждого. Система здравоохранения Украины создавалась в период тоталитаризма и поэтому во многом сохранила пороки прежней системы. Это — высокая корпоративность, закрытость и сокрытие информации о состоянии общественного здоровья, высокая централизация управления, неразвитость правовых взаимоотношений между всеми субъектами системы здравоохранения и т.п. К сожалению, и в современной концепции реформы здравоохранения Украины наблюдается тенденция приоритетности интересов медицинского сообщества, а не пациентов, для которых в первую очередь и предназначена система здравоохранения и которые ее финансируют как через свои налоги, так и напрямую, рассчитываясь наличными.
Сложилась парадоксальная ситуация, когда основные субъекты системы здравоохранения — пациенты и работники здравоохранения разведены по разные стороны баррикад, каждые со своими проблемами, которые возникли по причине невыполнения гарантий, провозглашенных государством. И если медики представляют организованную корпоративную группу, требующую улучшения своего социального положения и состояния своей отрасли (нередко при этом игнорируя интересы пациентов), то пациенты — намного более многочисленная группа лиц, но в то же время значительно хуже защищенная государством. В медицинской среде такие общепризнанные в мире понятия, как права пациента, информированное согласие, конфиденциальность, автономность и приватность пациента, свобода выбора, право на отказ от лечения стали нивелироваться. Точка зрения на эти принципы, тесно соединившись с проблемами системы здравоохранения, стала подменяться понятиями, относящимися к способности или неспособности государства реализовать свои гарантии в области здравоохранения.
При обсуждении вопроса о необходимости принятия в Украине закона о правах пациентов очень часто приходится слышать мнение о том, что этот закон должен приниматься только в комплексе с защитой прав медицинских работников, иначе, мол, это приведет к нарушению какого-то баланса. Такая точка зрения характерна, в основном, для медицинских работников как практикующих, так и законотворящих.
Желание иметь в Украине объединенный закон о защите прав пациентов и медицинских работников (чего нет ни в одной стране мира, принявших законы и хартии о правах пациентов) сам по себе характерный факт. Украина, а точнее отдельные ее представители, решили, как обычно, идти своим особенным путем, представляя этот путь, как самый разумный и продуманный, и еще попытаться увлечь за собой остальных граждан. Но такое уже было. Один из примеров — история продвижения Украины к принятию закона о медицинском страховании, что постоянно сопровождалось возгласами «Мы не будем повторять ошибок российского здравоохранения, мы будем умнее!» И все же — «дорогу осилит идущий». «Ошибающиеся» россияне уже на пути к наиболее проверенной модели содержания обществом собственной системы здравоохранения, хотя и не легком. При этом обгоняют нас во многом — вот уже и закон о правах пациентов поступил в Госдуму России, а мы, такие рассудительные, рассуждающие и критикующие, стоим на месте и в вопросе о правах пациентов, и в вопросе принятия закона о всеобщем медицинском страховании, и в вопросе хоть каких-нибудь успехов в реформе здравоохранения.
Представляется, что позиция уважаемых администраторов здравоохранения и врачей-законодателей характеризует отстаивание ими интересов не граждан Украины и пациентов, а органа исполнительной власти — Минздрава и, кроме того, носит черты юридически некорректной. В заблуждение вводятся не только пациенты, но и врачи. Первым предлагается подождать до решения проблем вторых. А медработникам, вместо обсуждения достойного размера зарплаты столь квалифицированного труда, предлагается дискуссия о правовой защите от пациентов.
Вот какие пояснения по этим вопросам дают врач и юрист в ходе дискуссии, используя как собственный опыт, так и опыт известных организаций, занимающихся вопросами прав пациентов. Таких, например, как «Служба защиты прав и безопасности пациентов» (Санкт-Петербург).
Медицинский работник, в отличие от частнопрактикующего врача, например, уже по определению — лицо, работающее по трудовому договору в медицинской организации. Более 95% медицинских организаций страны являются государственной собственностью. В соответствии с действующим законодательством персонал этих учреждений является наемными работниками и не выступает в качестве субъекта права в процессе оказания пациенту медицинской помощи. В правоотношения с пациентом в системе здравоохранения вступают не физические лица — медработники, а лица юридические — учреждения здравоохранения. Исключение составляют лишь частнопрактикующие специалисты — физические лица (при наличии личной лицензии). Только они являются самостоятельными субъектами права и, соответственно, несут всю полноту гражданско-правовой ответственности. Медицинские работники учреждений здравоохранения вступают в правоотношения с работодателем, которым является медицинское учреждение. Их права охраняются Кодексом законов о труде, причем защищены они достаточно хорошо. Возложение имущественной ответственности на медработника допускается только в случае его вины, причем не просто вины (профессиональной небрежности), а причинения ущерба при недобросовестных действиях. Даже если и были профессиональная небрежность и недобросовестность в действиях медработника, размер взыскиваемой с работника суммы не зависит от величины ущерба, нанесенного учреждению. Но факт недобросовестности доказать очень трудно, ибо «добросовестность» — это оценочная категория.
Случайное причинение вреда здоровью пациента является основанием для имущественных санкций пациента только в отношении медицинского учреждения, но ни в коем случае не в отношении медработника. То есть за неправомерные или случайно причинившие вред пациенту действия врача в любом случае будет отвечать учреждение здравоохранения как юридическое лицо, а работник (медицинский) в соответствии со ст. 130—138 Кодекса законов о труде Украины будет нести материальную ответственность перед учреждением здравоохранения, какую бы сумму учреждению ни пришлось выплатить по иску пациенту или его иждивенцам. Конечно, любое лицо, обратившееся за получением медицинской помощи в учреждение здравоохранения и считающее, что его права нарушены, может подать иск непосредственно к медицинскому работнику за причиненный ему ущерб, но в этом случае он будет действовать на основе правил Гражданского и Гражданско-процессуального кодексов Украины и должен будет доказывать вину данного медицинского работника в причинении вреда.
Поэтому не видно правовых оснований для жесткой взаимосвязи защиты прав пациентов (специальным законом до сих пор не урегулирована) и защиты прав медработников (законодательно хорошо урегулирована КЗоТ).
Что касается вторых, то, с нашей точки зрения, следует обсуждать вопрос совсем другой, к правам медработников напрямую не относящийся, а имеющий отношение к невыполнению главным работодателем, коим является государство, своих обязательств и гарантий перед медицинскими работниками. Это вопрос о достойной оплате их труда и создании условий безопасности этого труда. Вот закон о профессиональном страховании гражданской ответственности в здравоохранении как раз и необходим. И закон этот, по большому счету, направлен не столько на защиту прав медработников, сколько на защиту прав пациентов.
Понятно, что потребность в принятии какого-либо закона преследует цель решить назревшие проблемы в той или иной области человеческих отношений. Проблемы здравоохранения при принятии закона «О защите прав пациентов» не могут быть предупреждены включением в оный раздела о защите прав медработников. Основанием для этого является не недостаточный объем прав медработников, а крайне низкое качество работы государственного здравоохранения, которое просто опасается той ситуации, когда пациенты получат реальные механизмы контроля, реализации и защиты (в том числе материальными санкциями) своих массово нарушаемых сегодня прав. Проблемы государственного здравоохранения начнутся после принятия закона «О защите прав пациентов», т.к. при нынешнем качестве его работы расходы государства на медицинскую помощь гражданам должны быть существенно увеличены. И это увеличение понадобится как для обеспечения качества работы в целом государственной системы здравоохранения, так и для оплаты возможных многочисленных судебных исков к ней. Причина же позиции отдельных уважаемых руководителей здравоохранения и врачей-законодателей достаточно характерна для всей предшествующей истории советского и украинского здравоохранения и традиций, сохраняющихся в недрах государственной власти: вначале права и интересы государства, затем права и интересы Минздрава, затем права и интересы медицинского учреждения, затем права и интересы врача, а уж потом — права и интересы пациента. Посмотрите, как это прослеживается в Концепции развития охраны здоровья населения Украины. «Государственная политика в сфере здравоохранения нуждается в осуществлении государственных мероприятий», среди которых — «усовершенствование системы социальной и правовой защиты медицинских и фармацевтических работников и пациентов». Обратите внимание, как расставлены приоритеты. Да и в упоминаемом выше документе «Здоровье нации …» такому важнейшему вопросу, как реализация прав пациентов, отведено место аж в самом последнем разделе. Что уж тут можно сказать — традиции соблюдаются и тенденции сохраняются. На самом деле иерархия прав перечисленных субъектов в цивилизованном мире и в действующем отечественном законодательстве прямо противоположна.
Элементов демократии в нашем здравоохранении еще кот наплакал. Исторически мы привыкли всех «строить», особенно тех, кто не очень и сопротивляется. Касается это, например, попыток возродить т.н. всеобщую диспансеризацию. Во всем мире обсуждают, развивают и продвигают в медицину принцип информированного согласия, согласно которому каждый человек должен иметь право принимать решения в отношении собственного здоровья и любой медицинской инициативы, а у нас нет — взять всех на учет и проводить всем профилактические и лечебные мероприятия. Зачем нам обращать внимание на то, что во всем цивилизованном мире решение человека о профилактике и лечении принимается им самим на основе добровольности и без какого-либо принуждения? К сожалению, такие элементы военного коммунизма нет-нет да и проявляются в каком-нибудь законе или решении, а то и в проведении кампаний в рамках существующей системы здравоохранения.
Мы представляем врачебную ассоциацию Николаевского региона — организацию, которая в числе первых и уже достаточно давно занимается исследованиями в области прав пациентов в Украине, изучает международный опыт. Представители ассоциации участвуют в работе Европейской сети ВОЗ по правам пациентов и полномочиям граждан вместе с другими представителями стран европейского региона. В настоящее время мы завершаем работу над законопроектом, который будет называться все-таки «Закон о правах пациентов в Украине» (вскоре будет опубликован в прессе). Вот тогда можно будет подискутировать с участием самой широкой общественности, а не только в кабинетах Министерства здравоохранения и его Института общественного здоровья. Надеемся, эта дискуссия поможет найти наиболее правильные решения, учитывая мнение и пациентов, и медицинских работников.