Украинцы — народ горячий. Мы это видим каждый день по перманентным «срачам» «за идею» в соцсетях, которые, бывает, переносятся и в физическое пространство. Так, в Сумской области до сих пор вспоминают о том, как месяц назад подрались ахтырский и тростянецкий мэры. Говорят, у Тростянца с Ахтыркой — старые счета. В этот раз печально известной Кайдашевой «грушей» стала кластерная больница. Мэры не смогли договориться, у кого из них в городе она будет размещаться.
Еще в начале июля 2022-го Министерство здравоохранения сообщило о старте инфраструктурной реформы. Тогда был принят Закон «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины об усовершенствовании оказания медицинской помощи». 28 февраля 2023 года появилось постановление Кабмина №174 «Порядок функционирования госпитальных округов и госпитальных кластеров и определение их границ».
Планы в отношении состоятельной сети медучреждений и развития госпитальных округов областные и городские госадминистрации должны были подать в Минздрав на согласование до 1 мая 2023 года. Но, по всей видимости, проблемы еще на этапе их составления возникли далеко не только у ахтырского и тростянецкого мэров.
О том, что инфраструктурная реформа должна была бы означать для пациентов; как это происходит сейчас; что делать с «грушами» и как наконец добиться, чтобы украинцы в результате внедрения реформы выиграли, а не пострадали, ZN.UA беседовало с соучредителем Украинского центра здравоохранения (UHC) Павлом Ковтонюком.
— Павел Анатольевич, подавляющее большинство наших сограждан плохо или совсем не понимают, что это значит и какими будут последствия для них. Что для пациента, по идее, должен был бы означать инфраструктурный этап медреформы? И почему это должно было бы быть хорошо?
— Сегодня пациент не может быть уверен, что в больнице, куда его доставят при какой-то серьезной ситуации или куда он сам придет, он сможет получить качественную помощь по каким-то нормальным стандартам, а не пострадает при этом. И люди ищут специалистов по знакомству.
Так происходит потому, что в Украине исторически больниц намного больше, чем компетентных врачей, у которых есть оборудование и команда для оказания человеку помощи. То есть ресурса, чтобы обеспечить все существующие больницы качественными условиями для оказания помощи, нет. Это проблема не последних лет и даже не 30 лет независимости. Такая система была выстроена при СССР.
Поэтому еще с 1991 года, когда мы это все унаследовали, в повестке дня было что-то сделать с нашей сетью больниц. Или обеспечить их все кучей врачей, оборудования и лекарств, или уменьшить их количество. Но в первом варианте медицинские услуги лучше все равно не станут, поскольку у врачей просто не будет достаточно пациентов (с 1991 года население Украины уменьшилось почти вдвое), а следовательно — и нормальной практики для получения необходимого опыта. Из-за этого часто бывает, что человек попадает в больницу, и там происходит нечто ужасное. У меня вся жизнь наполнена ситуациями, когда приходится спасать человека из какой-то больницы, где и вылечить его не могут, и никуда не направляют. Он просто лежит и умирает.
Поэтому сокращение больниц было в повестке дня всегда. Но поскольку эта тема политически очень щепетильна, к ней почти никогда не подступались, давая ситуации протекать как-то органично. Количество больничных коек со временем постепенно сокращалось, но не сильно. Потому что во многих местах эти койки просто не были нужны. Количество больниц у нас почти не сокращалось. То есть все построенные в СССР больницы на 52 миллиона населения (которых и тогда было слишком много), остались на 37 миллионов человек на 24 февраля 2022 года. А сейчас людей у нас 30–31 миллион, и лет через 15 будет еще меньше. Поэтому чем дальше эту проблему откладывают, тем радикальнее и менее популярным будет ее решение.
Первый, так сказать, подход к снаряду произошел как раз во времена нашей команды. Тогда мы делали такую вещь, как госпитальные округа. Это было попыткой упорядочить больницы, сконцентрировать оборудование и специалистов в опорных больницах, которые мы тогда называли «больницами интенсивного лечения». Более слабые больницы, которые стали бы донорами специалистов для большей больницы, должны были быть перепрофилированы во что-то более амбулаторное, что не нуждалось бы в серьезных технологиях и узких специалистах. Но наша инициатива не была успешной. Хотя задумка была правильной, при ее реализации мы столкнулись с рядом проблем, которые подвесили эту реформу, и она не удалась.
Нынешние закон и постановление де-факто — повторение той нашей практики. Только с некоторыми нюансами и сменой названий. Теперь «больница интенсивного лечения» называется «кластерной» или «общей». Но суть от этого не меняется. Идея та же — концентрация технологий и специалистов в больших больницах, где будет большой поток пациентов. А потом выстраивание маршрута, чтобы пациентов сразу везли туда.
И вот я прогнозирую: с этой инициативой будут такие же проблемы, как были с госпитальными округами. Не внедрять эту часть реформы на нынешнем этапе уже невозможно. Но подход, который сейчас выбрало правительство, неперспективен. И первые шаги это уже показывают.
— Да, областные, городские государственные (военные) администрации должны были разработать и подать на согласование Минздраву (в течение двух месяцев) состоятельную сеть учреждений здравоохранения и планы развития госпитальных округов до 1 мая 2023 года. И проблемы начались уже на этапе разработки. Мэры Ахтырки и Тростянца подрались во время совещания. В Запорожской области вообще происходит неизвестно что. Там ликвидировали департамент здравоохранения, и вместо внедрения реформы идут судебные споры. Скандалы большей или меньшей интенсивности происходят во всех областях. Почему? Что пошло не так?
— Я назову несколько проблем с этими законом и постановлением, которые надо решить. Иначе правительство снова попадет в ловушку неудач, и идея реформирования сети больниц будет становиться все токсичнее.
Первая проблема — постановление очень консервативное. Требования к общим кластерным и сверхкластерным больницам такие скромные, что фактически для пациента это ничего не изменит. Например, общая должна обслуживать 50 тысяч населения, кластерная — 120–150 тысяч, сверхкластерная (область) — один миллион человек.
Нормы СССР были почти идентичными и даже большими. Районная больница (эквивалент «общей» в нашем постановлении) создавалась на 50 тысяч человек. «Общая городская» (эквивалент «кластерной») — на 200 тысяч. «Областная» — приблизительно на два миллиона.
То есть де-факто мы остаемся при совковых, сильно устаревших нормах охвата. В европейской практике учреждение, обслуживающее менее 300 тысяч населения, — это уже не больница, потому что не имеет достаточного потока пациентов. Какие-то сложные случаи врачи районных больниц могут увидеть раз в год. Я сейчас читаю книгу врача Ивана Черненко «Смех в конце туннеля». Он очень ярко описывает ситуации, когда в их районной больнице в Одесской области бывали случаи с осложнениями. Это вызывало панику, потому что врачи такого никогда не видели.
Вторая проблема. В послевоенный период, когда у нас будет цивилизационный запрос на перемены (ведь Украина уже приняла окончательное решение, что мы — часть Европейского Союза в какой-то перспективе), мы должны активно интегрироваться в западное общество. А делать это с больницами, которые у нас есть, как бы мы ни переставляли их местами, не имеет смысла. Даже то лучшее, что у нас есть, безнадежно устарело. Большинство больниц построено в 1960–1980 годах.
Реальная повестка дня в отношении сети больниц в Украине — это ее модернизация. И инфраструктурный этап реформы, мне кажется, должен быть об этом. Постепенно, это растянется на 10–20 лет, но сеть должна быть современной не просто сегодня, а и через 10–15 лет.
И самое лучшее время для таких перемен и более смелых планов — послевоенное. В Украину придут инвестиции. К ней будет приковано внимание мира, ее активно будут интегрировать в Европу.
А предложенный закон и постановление фактически упорядочивают то, что есть. Сделать кластерную больницу на базе определенной городской — некоторое улучшение. Но это та же старая больница, где просто архитектурно уже нельзя сделать что-то качественное и современное, потому что она создана в другую эпоху, с другими технологиями.
Третья проблема — та, которую вы описали. Та же, с чем в свое время столкнулись мы и на чем обожглись. Это проблема собственности. Когда укрупняешь медицинское учреждение, оно должно находиться в какой-то громаде. В какой, если есть несколько претендентов? Ведь в это кластерное учреждение будут вкладывать деньги, концентрировать врачей, оборудование.
И начинается «Кайдашева сім’я», драки на заседаниях рады в Тростянце и Ахтырке. Я недавно был и там, и там. В Тростянце больницу сильно разбомбили. Ахтырку как город разбомбили, а больницу — нет. В чем там проблема? Географически Ахтырка для больницы расположена в лучшем месте. А в Тростянце, находящемся в стороне от больших путей, больница намного лучше, потому что мэр многие годы вкладывает в нее. И что делать?
Громады начинают между собой воевать. В свое время мы тоже через это прошли. Государство не должно быть судьей, кого выбрать. Это ни к чему хорошему не приведет, просто сделает реформу токсичной. Ее врагом станет все местное самоуправление. А в маленьких городках местное самоуправление и врачебные коллективы очень тесно контактируют. Это значит, что врагами реформы станут врачи. А следовательно, и пациенты. То есть это путь в никуда.
Мне кажется, нужно какое-то третье решение. И, по моему мнению, оно заключается в строительстве новых больниц под инвестиции, где будет другая структура собственности — коллегиальная и коллективная. Они не будут принадлежать конкретной громаде. Ими будет руководить наблюдательный совет, куда входят громады, которые такая больница обслуживает, и не только они. Еще могут быть пациентские организации, правительство и так далее. Таким образом она будет общей. Это — корпоративное управление новыми больницами.
— Но планы уже поданы...
— Чтобы построить больницу, нужно 10–15 лет. Это анализ, проект, подрядчик, поиск управляющих, поиск кадров и их обучение. В современной больнице с современными процессами внутри, дизайном, другими потоками пациентов, технологиями должны быть люди, умеющие пользоваться и управлять этим. А их очень мало в Украине. Поэтому это длительный процесс. Но чем раньше начнем, тем быстрее закончим.
Я считаю, что у этих закона и постановления нет перспектив. Максимум, что может получиться, — немного переструктурируют сеть ценой огромных потерь. Но результат не будет того стоить.
Четвертая проблема. Проект решает меньшую часть проблематики, — с укрупнением больниц вне городов. Но самое большое количество лишних больниц и больничных коек в Украине как раз в больших городах, например в Киеве, Харькове, Львове...
Как сократить сеть в городах, на этот вопрос закон ответа не дает вообще. Львов фактически делает это сам, создав два территориальных медицинских объединения — две опорные больницы на город вместо десятка только городских. Но там еще есть куча областных учреждений, некоторые ведомственные и частные больницы. При том, что двух на такой город, как Львов, вполне достаточно. В Киеве же (где на город около двух десятков общих городских больниц), если брать стандарт на 400 тысяч населения, достаточно десяти.
А в Харькове больниц еще больше. Там они сейчас сокращаются естественным путем, потому что сильно уменьшилось количество населения.
И как это объединять? Закон этот вопрос игнорирует.
— Должны быть госпитальные округа…
— Это будут городские округа, если уж употреблять слово «округа». Или зоны охвата. Есть разные термины, означающие одно и то же.
— При делении на которые, как упоминает постановление, должны быть учтены четыре показателя. Мы уже вспомнили границы административно-территориальных единиц. Далее — географические особенности и состояние автомобильных дорог.
— Да. Например, чтобы не возить в Киеве пациентов через реку Днепр, не лезть в центр. В современном городе все выстраивается по объездным дорогам, то есть «скорая помощь» ездит вокруг города, а не через центр.
— Один из показателей — должны быть учтены оптимальные клинические маршруты пациентов.
— Как я уже сказал, есть более четкие критерии кластеризации вне городов. Там все базируется на новых районах. Общее правило: кластерная больница располагается в центре нового района. Более или менее четкий и понятный всем подход и соответственно клинический маршрут — человека везут не в ближайшую больницу, а сразу в район.
А вот когда мы берем большой город, то четкости нет именно с клиническим маршрутом, потому что там большие учреждения могут дублировать друг друга. Например, кардиологический центр и сильная больница с хорошим кардиологическим отделением. Куда везти человека с инфарктом? Решение принимают по ситуации.
Кроме того, надо понимать, что большие города — это агломерации. То есть реальная зона охвата их медицинских учреждений больше, чем границы города. Все пригородное население, которое может доезжать до крупного города, будет ехать туда, потому что там лучше по определению. Но этого тоже нет в законе, и это создает большую нечеткость, которая будет еще одной проблемой.
— Также должны быть учтены текущие и прогнозируемые демографические показатели.
— Да, демография и эпидемиология, то есть какой профиль заболеваемости. Когда мы говорим о планировании сети, то в первую очередь речь идет об общих многопрофильных больницах, являющихся основным местом лечения большинства стандартных для региона заболеваний (с точки зрения эпидемиологии). Но при этом имеет значение количество населения, об этом мы уже упоминали.
— По поводу демографических показателей давайте поговорим подробнее. Сейчас нет статистики ни по количеству существующего населения, ни по количеству медперсонала в том или ином регионе. Например в Запорожье переехали почти все учреждения с оккупированной территории (а это 80%). Сейчас там излишек учреждений и врачей. Этот вопрос не решается, и в отношении этого нет никакой политики. То есть по факту информация о географическом расположении учреждений и медперсонала отсутствует. Как и о состоянии оборудования. Это так?
— Так. Но я не могу сказать, что это проблема, которую нужно решать немедленно. Пока ситуация не стабилизировалась, мы не можем зафиксировать это в каком-то регионе.
— Но это один из показателей, на который нужно ориентироваться при распределении.
— Правильно. Вы назвали пятую причину, почему реформа с кластерами неуместна и несвоевременна, — мы не знаем географического расположения населения. На сегодняшний день внутренняя миграция в Украине огромная. Мы даже не представляем, какими будут эти география и демографическое распределение, когда ситуация стабилизируется. Например, как будут заселены территории после деоккупации. Поэтому я не считаю проблемой непринятие этих решений сейчас. Конкретных, подробных, на операционном уровне. Распределение населения по территориям мы будем знать только после окончания боевых действий и стабилизации ситуации.
— Вести разговор о новой сети состоятельных больниц, наверное, должна была бы Национальная служба здоровья Украины, потому что это ее сеть.
— Да, НСЗУ должна была бы придумать и сказать, какую она хочет сеть. Потому что это единственная организация, которая все знает, у нее больше всего данных. Но на сегодняшний день она этого не делает, потому что не имеет возможности.
Служба деградирует с огромной скоростью. За последние два года почти наполовину упало финансирование НСЗУ. В этом году в абсолютных цифрах оно меньше, чем было на момент ее создания, когда там работал десяток людей.
НСЗУ как-то поддерживает базовую текущую работу, но руководство не мыслит в категориях стратегических закупок. Служба потеряла свою основную функцию.
И в перспективе послевоенного восстановления это меня беспокоит намного больше, чем конкретные вещи, которые попадают в мейнстрим новостей и обсуждений.
— Тогда давайте о том, что делать. Насколько возможен инфраструктурный этап медреформы в таких условиях? И что делать, чтобы хорошая по сути идея воплотилась в жизнь, и пациент при этом выиграл, а не пострадал еще больше?
— Я считаю, что нужна объединяющая идея, а не такая, которая будет вызывать конфликты. А объединяющая идея — это модернизация больниц путем построения новых или, в очень единичных случаях, модернизация старых. Время для этого идеальное.
И под эту идею нужно начинать дискуссию — и о демографии, и о маршрутах, и о том, куда кого объединять. Это огромная работа, которая мобилизует и объединит медицинское сообщество, общество и станет частью нашей интеграции в ЕС.
— Я правильно понимаю: надо отбросить то, что сейчас объявили, и начать обсуждать совсем другую концепцию?
— Вы правильно понимаете. Могут быть какие-то предварительные шаги. Объединять определенные учреждения, формировать команды специалистов, концентрировать оборудование, учить управленцев надо уже сейчас. Когда мы говорим об общем населении и общих тенденциях, то здесь мы можем уже многое сказать. Разные специалисты, в том числе и наша команда, делают свои расчеты, и большинство из них совпадают. Есть оценки определенных общих тенденций. Нельзя ждать конца войны. Нужно разрабатывать планы. Они должны быть готовы на день окончания войны или боевых действий.
Кроме того, сейчас мы начинаем большую образовательную программу — магистратуру для руководителей в Киево-Могилянской академии. Сейчас, во время войны. Чтобы, когда придет время, она уже была. То же касается и больниц. Чтобы, когда закончатся боевые действия, придут инвесторы и попросят инвестиционные проекты, они у нас уже были. Этим и надо сейчас заниматься.
И очень важно подготовиться к послевоенной интеграции в Запад путем усиления наших государственных учреждений. Нам нужно сильное государство. Слабое не сможет интегрироваться в Евросоюз, не будет в состоянии провести все необходимые изменения, и мы вновь окажемся отсталой страной на цивилизационной окраине.
Закапсулированность системы и переход от развития в стадию просто поддержки каких-то операционных процессов — большая проблема. И это наблюдается абсолютно во всех сферах — от eHealth до первички, до аппарата НСЗУ и мониторинга, который почти отсутствует. Поэтому у нас много злоупотреблений, которые мы так рьяно обсуждаем.
Сейчас мы громко говорим о важности реабилитации, о психическом здоровье. Но у меня вопрос: мы же понимаем, что для этого должны быть сформированы целые системы? Что речь должна идти не об отдельном реабилитационном центре, а о многоуровневой системе реабилитации, которая начинается, если говорим о военных, с госпиталя, куда их привез медэвак. Там, где военному сделали операцию. Сразу. Только так в реабилитации можно достичь самых больших результатов. Мы занимаемся не этим, а реабилитационным центром, потому что это красиво, строится что-то. Но после реабилитационного центра человек попадает в громаду, где он должен продолжать реабилитацию долгое время. Там должны быть условия. А их там нет, и инфраструктуры — тоже.
Такая же проблема с психическим здоровьем. И эти риски для нашего послевоенного успеха намного большие, чем скандалы, попадающие в новости.
Эти проблемы не решит отдельная инициатива или общественная организация, построившая какой-то реабилитационный центр. Их можно решить только на уровне государственной системы, потому что речь идет о миллионах людей. Это должно решать построение целых блоков программы медицинских гарантий и инфраструктуры под них, чем может заниматься только такая организация, как Национальная служба здоровья. А она на сегодняшний день не в состоянии этим заниматься. И это нужно решать.