ЭСТОНСКИЙ РЕЦЕПТ ДЛЯ УКРАИНСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Новость о том, что главный врач больницы уволился, быстро облетела городок. Леонида Ивановича хорошо знают - четверть века работал хирургом. Многие пациенты обязаны ему своим спасением, он не считался с личным временем, если больной тяжелый - оставался на ночь, приходил в праздничные дни. Потому что профессиональный долг обязывает.
По словам коллег, в условиях хронического недофинансирования главврач сумел удержать на плаву больницу, многое сделал для ее развития. Злился, когда бездеятельность оправдывали отсутствием денег, готовил заявки на получение грантов. За эти деньги смогли отремонтировать и оборудовать инфекционное отделение, купили инструментарий и аппаратуру для хирургии, планировали создать современную реанимацию для кардиологии.
Вроде бы и нет причин для ухода. И вдруг - заявление по собственному желанию.
"Говорят, за спиной хирурга есть небольшое кладбище. Никуда от этого не денешься - издержки сложной профессии, - объясняет Леонид Иванович. (По его просьбе, не стану называть ни фамилию, ни название больницы.) - Но в какой-то момент я понял, что больше не выдержу этот груз. Чтобы хорошо работать, врач должен иметь мотивацию. Это не только достойная зарплата, о чем постоянно говорят, но и профессиональные достижения - успешно сделал операцию, освоил новый метод диагностики, всем смертям назло вытащил тяжелого больного… Что из этого списка можно выполнить, если нет денег даже на лекарства для экстренных случаев? Если диагностическое оборудование -прошлого века? В лаборатории стоит самодельная копилка - больных просят дать кто сколько может, - не за что купить скарификатор…
Мое решение - не спонтанное. Как и многие мои коллеги, я устал от того, что вынужден начинать лечение пациента с вопроса: а деньги у вас есть? Только не нужно повторять, что доктор так вымогает себе гонорар. У нас пустые полки не только на складе, но и в холодильниках: лекарств нет, расходные материалы, шприцы, капельницы, кровь для переливания, кислород - все за счет пациентов. Ко мне каждый день приходят люди с просьбами о помощи. Что я могу посоветовать матери, которая не может спасти свою дочь только потому, что у нее нет денег?!
Последней каплей стала семейная трагедия. Трехлетней Алине долго не могли поставить диагноз. Лечили, обследовали, меняли назначения, а время шло. Отправили в Киев. Там сказали, что девочку можно спасти, если срочно сделать операцию. За рубежом. Пока искали клинику и собирали деньги, Алинки не стало. Это была единственная, долгожданная дочь моего племянника. Я не знаю, как буду смотреть ему в глаза, когда он вернется из АТО.
Когда-то мой учитель сравнивал медицину с огромным кораблем - если тот устойчив к штормам, держит правильный курс, все находящиеся на его борту чувствуют себя в безопасности. За четверть века наш корабль сильно потрепало на волнах, он давно сбился с курса, растерял профессионалов из своей команды. Адмиралы, уютно устроившиеся на суше, вместо того чтобы привести его в порядок, предлагают и пассажирам, и команде выплывать самостоятельно".
Прокладывать новый курс для системы здравоохранения - любимая забава чиновников Минздрава и политиков всех мастей. Когда читаешь очередную концепцию очередной реформы, вспоминается легендарный моряк из песни, который шел на Одессу, а вышел к Херсону. Полгода назад новоназначенный министр здравоохранения всем своим видом показывал, что он знает секрет, как вывести украинскую медицину на новый уровень. Естественно, по грузинскому сценарию. Ключевым было слово - приватизация. Именно передача госбольниц бизнес-структурам, по мнению министра, и гарантирует успех. В Грузии, как известно, почти нет муниципальных лечебных учреждений - на их месте созданы частные клиники. По мнению многих экспертов, медицина стала лучше, но не доступнее. Но стоит ли переносить опыт страны, где населения примерно столько же, как в Киеве с его пригородами?
Еще не утихли страсти по поводу приватизации больниц, как появилась еще одна концепция реформирования медицины.
30 апреля министр выступил с ее презентацией перед народными депутатами и чиновниками, еще не успевшими уехать на майские каникулы.
Концепция, бесспорно, содержит много нового и неожиданного. Подозреваю, даже для тех, кто ее презентовал.
На сей раз Украину поставили рядом с Эстонией и Швецией.
Насколько корректны такие сравнения? Население Эстонии - менее полутора миллиона человек. Членство в Евросоюзе открыло новые возможности для эстонцев, в том числе и в сфере здравоохранения.
"Пациенты из Эстонии имеют возможность обращаться за плановым лечением в любую страну Евросоюза, - рассказывает президент Союза защиты прав пациентов "Здоровье нации" Валентина Очеретенко. - Им возмещают расходы на консультации и лечение за границей, рекомендованное лечащим врачом (например, потому, что такие операции не проводятся в Эстонии и т.п.). Чаще всего они едут в Германию, Финляндию. Швецию, Австрию, Испанию, Великобританию. Я интересовалась у своих коллег, почему, имея высокий уровень медицины, люди едут за границу? Потому что так дешевле для… государства. Страна маленькая, содержать в университете кафедры для подготовки узких специалистов, которые не будут иметь обширной практики, экономически невыгодно. Лучше отправить больного в ту страну, где это направление хорошо развито.
Согласно данным ВОЗ, уровень медицинской помощи в Эстонии - один из лучших на постсоветском пространстве, но уступает европейскому. Свидетельством правильно выбранного курса является тот факт, что продолжительность жизни эстонцев увеличилась с 69,9 лет (1990 г.) до 76. В Украине, к большому сожалению, этот показатель значительно ухудшился.
За годы работы вице-президентом Международной диабетической федерации я видела, как меняются системы здравоохранения и в развитых странах, и в постсоветских. На первый план выходит право пациента на качественную и доступную медицинскую помощь. К сожалению, Украина идет другим путем - наши чиновники намерены сделать медицину таким же бизнесом, как и остальные виды экономической деятельности.
Что особенно поражает в Эстонии, так это неотложная и скорая помощь. Стандарты европейские: в городе бригада должна приехать по вызову через шесть минут, а в сельской местности - через 15. А как же отдаленные хутора и острова? Для экстренных случаев используют вертолеты.
Нам есть чему поучиться у Эстонии, где медицинскую помощь сделали действительно доступной. Страховкой там обеспечены пенсионеры и дети всех возрастов - от малышей до студентов, в том числе заочников. В то же время последний вариант реформы, презентованной в Минздраве, предусматривает гарантии нашего государства на медицинскую помощь детям только до трех лет.
В медицине Эстония сделала огромный шаг вперед. Что удивительно - без министерства здравоохранения. Его ликвидировали сразу после выхода из СССР (на пару с местной конторой КГБ). Сегодня там не представляют, зачем нужно такое министерство".
И практикующие врачи, и пациенты даже не заметили исчезновения министерства здравоохранения. Как шутят эстонцы - меньше чиновников, больше денег на здоровье у налогоплательщиков. С тех пор минимальный уровень оплаты работы врача увеличился до 8 евро за час, медсестры - до 4,5 евро. В Эстонии зарплата медиков почти в два раза выше средней по стране. Их украинские коллеги о таком и мечтать не могут.
Медицинская помощь четко разделена и организована. Населению гарантировано оказание неотложной, общей медицинской, скорой, специализированной, сестринской, акушерской помощи.
"Мы почти четверть века пытаемся реформировать медицину, но никак не можем найти оптимальную модель, - комментирует ситуацию кандидат экономических наук Игорь Яковенко. -В свое время мы с экс-министром В.Князевичем решили проанализировать маршруты пациентов, чтобы определить плюсы и минусы системы.
Пациент обращается к врачам в четырех случаях:
- при внезапном возникновении ургентно-эксцедентной ситуации;
- когда впервые возникает острое недомогание, боль, которых не было ранее;
- при резком обострении хронической болезни и запланированном лечении;
- когда усиливается недомогание, вызванное хроническими или сезонными заболеваниями (не требующее госпитализации).
Зачем нужно пройти по указанным маршрутам? Чтобы выполнить задачу №1 - смоделировать медицинские учреждения, которые должна "породить" реформа: их функции, системы подчиненности, организационно-правовые статусы, порядок получения заказа, финансирование и т.д. А затем все проанализировать, просчитать и внести необходимые поправки и дополнения в законодательство.
Маршрут первый. Человек не может самостоятельно выполнять свои жизненные функции - находится без сознания, не может подняться, ходить, адекватно реагировать и т.д. Ему экстренно необходима медицинская помощь - операция, реанимация, интенсивное лечение.
Маршрут второй. Самый сложный для построения модели реформирования. Человек впервые почувствовал острое недомогание (сильную боль, головокружение, неутихающий кашель и т.д.) Он может самостоятельно передвигаться и рано или поздно обратится в больницу. Главная задача - установить диагноз. Дальше возможны различные варианты действий: интенсивное лечение (то есть переход на маршрут №1), амбулаторное (дневной стационар), если болезнь сильно запущена - паллиативная помощь.
Маршрут третий. Пациент давно болеет, состоит на учете по поводу хронической патологии. Ему необходимо периодически обращаться к узкому специалисту, получать новые назначения, идти на плановую операцию, проходить курс лечения в стационаре.
И, наконец, четвертый маршрут. Это обращение к врачу первичного звена по поводу традиционных "домашних" болезней - ОРЗ, радикулита, бронхита и т.п. Врач должен назначить медикаментозное лечение в домашних условиях, направить на диагностическое обследование, если потребуется - в стационар.
Что мы имеем?
Первый маршрут заводит в тупик - до сих пор не создана система оказания интенсивной помощи. Ее предоставляют стационары, кто как может, от районного до академического уровня. Экстренная помощь так и не стала полноценной самостоятельной службой. Нигде, кроме некоторых пилотных регионов, не занимались созданием центров интенсивного лечения, органически связанных с системой экстренной помощи. А ведь создание таких центров (на 150-
200 тысяч жителей) было предусмотрено постановлением правительства еще в феврале 2010 года. Его, кстати, до сих пор никто не отменял.
Еще сложнее определиться с моделями медицинских учреждений для второго маршрута. Для человека, впервые почувствовавшего сильный недуг, главное - правильная диагностика. Но именно она и является наибольшей проблемой нашей медицины. В порядке вещей, когда лечение уже началось, а диагноз еще не поставлен.
Система диагностики разбросана по всем уровням, она везде "поглощает" деньги, и при этом - неэффективна. Первый раз пациент сдает анализы в поликлинике. Если его направляют в стационар - процедура повторяется. Качество лабораторных исследований низкое, не хватает специалистов, которые умеют грамотно читать и толковать эти результаты. Если диагноз уточняется, меняется - пациенту придется сдавать анализы и проходить различные обследования несколько раз. Получается, на каждом этапе государство и пациент вынуждены тратить деньги практически на одно и то же. А результат?
Отсутствие качественного диагностического оборудования и специалистов высокого класса приводит к тому, что в трех случаях из десяти ставится неправильный или неточный диагноз, и соответственно - назначается неэффективное лечение. Больной, не почувствовав облегчения, вынужден обращаться в больницу третичного уровня, где ему все придется начинать опять-таки с лаборатории и обследований.
Анализ сложившейся ситуации говорит о том, что первой точкой на маршруте №2 должно быть учреждение, которое проводит обследования, устанавливает диагноз, а затем как диспетчер направляет больного в центр интенсивного лечения (операция, интенсивная терапия, т.п.) или для прохождения курса лечения на уровне сестринской помощи на дому, в дневном стационаре или социальном центре и т.д.
Типы медицинских учреждений, их функциональные нагрузки, системы финансирования, взаимоотношения с государством и другими инстанциями (например, со страховщиками) должны быть четко выписаны в Законе о медицинских учреждениях, который уже много лет проходит сквозь "пытки" согласований в разных инстанциях".
Нужно ли придерживаться правил и стандартов, когда берешься что-то строить? Вопрос непраздный. Если нарушения и отступления от правил начинаются при закладке фундамента, получится что-то вроде Пизанской башни с крестом на фасаде. Эксперты, которые внимательно изучают концепции и стратегии, касающиеся медицины, обращают внимание на откровенное передергивание фактов, манипулирование статистическими данными, некорректные сравнения и выводы. Авторы концепции подают информацию так, чтобы ни у кого не осталось сомнений - и койко-места, и больницы нужно сокращать в разы. А высвободившуюся недвижимость - передать в хорошие руки. Какой бюджет может выдержать 890 коек на 100 тыс. населения?! В суете не каждый заметит, что цифры, изложенные в концепции, почему-то привязаны к 2010 году.
А по данным Украинского института стратегических исследований Министерства здравоохранения, с 2009 по 2013 год было закрыто 900 медучреждений, что составило более 36%. Коечный фонд уменьшили на 17%. Показатель на 10 тыс. населения снизился с 86,8до 72. В Европе оптимальным считается 55.
В Минздраве утверждают, что из 46 млрд грн., выделенных на медицину, 70% уходит на амортизацию зданий. Именно амортизация съедает в стационарах 20 млрд грн из выделенных 27. Амбулатории тратят на амортизацию 10 млрд грн из 19. Эксперты, практикующие врачи называют эти цифры недостоверными. Если 70% бюджета медицины уходит на амортизацию, откуда берутся деньги на оплату коммунальных услуг, электроэнергии, тепла, содержания автопарка и т.д.? А как же многомиллионные тендеры на закупку медпрепаратов и оборудования? С чего платят зарплату медикам, которых в Украине более миллиона человек?
В концепции упоминаются функции обновленного Минздрава, в которых просматривается интерес к распределению финансовых потоков. Может, передать их Минфину? А Минздраву выписать эстонский рецепт. Как показывает опыт этой прибалтийской страны, его применение дает хороший, устойчивый результат.