В Институте имени Амосова есть необычное табло - на нем в режиме онлайн высвечивается количество операций на сердце и интервенций, проведенных его специалистами. В День независимости оно показывало 204 195.
Ежегодно, несмотря на все трудности, количество спасенных пациентов растет, а в перечне хирургических вмешательств появляются новые, многие из которых впервые в Украине были внедрены именно в Институте Амосова.
Реформа или хозрасчет
Когда в 2017 году четыре института Национальной академии медицинских наук, в том числе и Институт Амосова, были включены в пилотный проект, это восприняли настороженно: в предыдущие годы финансирование урезали до 15–17% от потребности, неизвестно, что принесет пилотный проект. В то же время надеялись, что новые условия позволят создать такую систему, которая сделает высокоспециализированную медицинскую помощь доступной для пациентов со сложными диагнозами, которых не могут спасти в больницах на местах.
"В нашей клинике за последние три года пролечено более 25 тысяч пациентов с заболеваниями сердца. Из них 9294 больных были прооперированы в рамках пилотного проекта. Эти люди приезжали к нам из всех областей Украины, многие из них - по направлениям областных больниц, где не могут выполнять операции такой сложности, - рассказывает директор Института сердечно-сосудистой хирургии имени Амосова академик НАМН Украины Василий Лазоришинец.
За бюджетные средства, то есть бесплатно для пациентов, мы прооперировали 1118 детей, более 100 участников АТО, а также 55 беременных женщин с патологиями сердца. Это направление, сочетающее кардиохирургию и акушерство, мы развиваем и внедряем вместе с Институтом педиатрии, акушерства и гинекологии. В операционной одновременно работают бригады обоих институтов - так удается спасти жизнь будущей маме и ее малышу. При том, что диагнозы у беременных были очень тяжелыми (расслоение аорты и др.), нам удалось добиться хороших результатов.
- Если бы пилот запустили вовремя, удалось бы спасти больше человеческих жизней. Почему так долго откладывали старт?
- Инициаторами изменений были Академия медицинских наук и Министерство финансов, которое согласилось существенно увеличить финансирование, если будут вовремя подготовлены все соответствующие документы, в частности утверждены тарифы на медицинскую помощь.
Постановление Кабинет министров принял 14 июня 2017 года, пилотный проект должен был стартовать 1 июля, однако нормативная документация, которую, согласно нормам действующего законодательства, должен предоставлять Минздрав, постановлением Кабинета министров была утверждена только 27 декабря 2017 года.
Почему потеряли столько времени? Потому что пришлось несколько раз все пересчитывать. Методику для расчета тарифов обязано предоставлять министерство. Оно ее предоставило, но совершенно бестолковую. Теперь чиновники заявляют, что по этой методике работают в 27 странах, а наши тарифы называют драконовскими. Но они молчат о том, что тамошние тарифы на медицинские услуги в десятки (!) раз выше, чем у нас.
Методика не учитывала стоимости медикаментов, расходных материалов, изделий медицинского назначения. А в нашей стране все это стоит дорого, в основном закупается за рубежом и составляет почти 90% стоимости оперативного вмешательства и лечения.
- Информация о "пилоте" в АМН активно распространялась, людям обещали, что за лечение заплатит государство. И пациенты этого ждали. А выходит, ничего не изменилось - бери список и иди покупай.
- Мы говорили то же самое. Нам ответили - посчитайте еще раз, включите это в стоимость лечения. Включили. Тарифы увеличились. Не секрет, что во многих европейских странах цены на лекарства и медицинские изделия значительно ниже, чем у нас. Но это ведь зависит не от кардиохирургов, правда?
Теперь Минздрав упрекает, что мы якобы не предоставляли отчетов, а пилотный проект, который длится третий год, вдруг назвали фейковым. Но все 9294 больных, пролеченных в условиях "пилота", - это реальные пациенты с довольно серьезными проблемами сердечно-сосудистой системы. Каждый из них получил кардиохирургическую помощь и лично поставил свою подпись на документах, подтверждающих лечение.
Все институты вовремя предоставляли свои отчеты в АМН, где их изучали, обсуждали. После этого академия направляла документы в Минфин и другие учреждения. Неизвестно, почему министерство самоустранилось от всех этих процессов, - там не интересовались информацией, касающейся работы институтов в условиях "пилота".
- Поток больных в каждом из четырех институтов довольно большой, а с тех пор как заговорили о возможности сделать сложную операцию за счет бюджета, обращений стало в разы больше. Хватает выделенных средств?
- Больных и вправду много, от нас требуют - лечите всех бесплатно. Мы бы с радостью, да не получится. Ведь того финансирования, которое нам выделили, хватает всего на три месяца работы института. А дальше что - останавливать работу, закрываться? Пусть нам Минздрав объяснит.
На наш взгляд, должно быть базовое финансирование. Сначала нужно посчитать, сколько необходимо каждому институту на базовые потребности - коммунальные платежи, энергоносители, заработную плату и так далее. Запуская пилотный проект, об этом не вспоминали, - ни один из четырех институтов не получил ни копейки на базовое финансирование. В итоге мы в июле остались с кредиторской задолженностью по электроэнергии, коммунальным платежам и даже по заработной плате, что вообще недопустимо с точки зрения законодательства.
Но несмотря на все финансовые проблемы, мы напряженно работаем - ежегодно выполняем около 5 тысяч операций на сердце и 3 тысячи хирургических манипуляций, а также внедряем новые методы лечения".
Смогут ли кардиохирурги удерживать такой темп в ближайшем будущем - вопрос непростой. Минздрав настаивает на том, чтобы все институты Академии меднаук включились в реформу уже с 1 января 2020 года.
Иногда новое - это давно забытое старое. В Институте имени Амосова еще в 1987 году внедряли принцип "деньги ходят за пациентом". Сам Николай Амосов поддерживал эту идею.
]Тогда это называлось хозрасчетом. Институт получал средства по двум направлениям - на базовые потребности, чтобы клиника могла содержать на должном уровне операционные, реанимации, диагностические и другие подразделения, без которых невозможно проводить операции на сердце. Второй источник финансирования - средства за каждого пролеченного пациента.
То, что предлагают сейчас, похоже на урезанный вариант хозрасчета, - базовые потребности переложат на плечи институтов. Подсчитал ли уже кто-нибудь, сколько стоит сервисное обслуживание сложной аппаратуры, с помощью которой выполняют операции на открытом сердце? А сколько берут за поверку высокотехнологического оборудования? Если все эти расходы включить в тарифы, какие цифры увидят пациенты?..
Могли бы делать трансплантацию
В институтах АМН утверждают, что средств "пилота" хватает всего на квартал. Сможет ли госбюджет в рамках реформы увеличить финансирование в четыре раза, чтобы заплатить за каждого пролеченного пациента?
"Мы готовили свои предложения, подкрепляли их расчетами - сколько и на что нужно средств, чтобы институт мог оказывать высокоспециализированную помощь. Четырежды все пересчитывали! Потратили очень много времени, но Минздрав ничего не устраивает. Почему? Неизвестно. Мы ходили на заседания, приглашали к себе, однако диалог не сложился изначально. Невозможно найти общий язык с теми, кто предпочитает не профессиональные дискуссии, а карикатуры, на которых рисуют украинских врачей и ученых, - считает директор Института хирургии и трансплантологии имени Шалимова профессор Александр Усенко.
В Интернете активно распространяют заявление руководства Минздрава о том, что в НАМН нет никакого пилотного проекта, здесь лечатся только какие-то чиновники, а обычным больным в наши клиники доступ закрыт. Почему же никто у нас не поинтересовался - как вы работаете в новых условиях финансирования? Кого и как лечите?
Мы с первого дня войны принимаем тяжело раненых, многих доставляли в операционные с передовой. Но за все эти пять лет ни один чиновник из Министерства здравоохранения не подошел к раненым, которых у нас оперировали и выхаживали. Никто не интересовался состоянием их здоровья, никто от Минздрава ничем им не помогал.
Боевые ранения и травмы требуют не только высокого профессионализма медиков (это мы можем обеспечить), но и немалых финансовых ресурсов, которые не были заложены в бюджете. Собирать деньги на лечение и реабилитацию помогали волонтеры, сотрудники нашего института, благотворительные организации.
Минздрав не дал для раненых ни копейки.
У Института имени Шалимова - большой опыт трансплантации. Наша клиника - единственная в Украине, где делают пересадку печени и почек детям от родственных доноров.
В 2004 году к нам приезжали учиться коллеги из Беларуси. А сегодня мы, похоже, безнадежно отстали от белорусов. Государство тратит миллионы бюджетных средств на то, чтобы отправлять больных на трансплантацию в Беларусь, хотя есть все возможности делать это в нашем институте. Почему так? Пусть это комментируют те, кто принимает соответствующие решения.
На трансплантацию из госбюджета выделили 112 миллионов гривен, наш институт был утвержден как головное учреждение в этой программе. Однако мы так и не получили средств на трансплантацию. Ни копейки. Хотя участвовали в разработке всех фундаментальных законов, провели соответствующую подготовительную работу. До конца года остается менее четырех месяцев, но ни один пункт программы, который позволил бы запустить трансплантацию, до сих пор не выполнен.
Есть надежда, что профильный комитет новоизбранного парламента проанализирует ситуацию, и вскоре начнется эффективная работа. Мы готовы активно участвовать в реформировании медицины, но для начала нужно восстановить диалог между Минздравом, медицинскими и научными учреждениями, а не общаться с помощью карикатур и безосновательных заявлений в социальных сетях, как это происходит уже несколько лет подряд".
Приравняют к первичке
"Нельзя молчать о том, что система здравоохранения в настоящее время на грани катастрофы, - убежден известный ученый, академик НАМН Исаак Трахтенберг.
Это если интеллигентно выражаться. Трудно понять, почему чиновники каждую реформу проводят так, как будто до них вообще ничего не было, и поэтому все надо начинать с нуля. Министерство пытается перевести академические клиники на хозрасчет, приравняв их к райбольницам, не принимая во внимание их потенциал, научные и практические достижения.
Яне устаю повторять: в цивилизованной стране любая реформа, а тем более медицинская, не может проходить без научного сопровождения, она должна опираться на опыт, который формировался десятилетиями и доказал свою эффективность. А если реформа не опирается на науку - это лжереформа, иллюзия вместо реальной работы.
Конфронтация не просто мешает - она разрушает систему здравоохранения Украины. Чтобы добиться результата, нужны взаимодействие и взаимопонимание всех сторон - НАМН, Минздрава и профильного комитета парламента".
Эту позицию поддерживают и медики, и ученые.
"В период серьезных испытаний, таких как война в Донбассе, аннексия территорий, большое количество переселенцев, нуждающихся в помощи со стороны государства, в том числе и медицинской, хроническое недофинансирование медицинской отрасли и науки, мы должны объединять усилия и совместно искать пути, как решать наболевшие проблемы, - подчеркнул президент НАМН Украины, академик Виталий Цымбалюк.
Но в последнее время Минздрав все чаще распространяет необоснованные обвинения в адрес Национальной академии медицинских наук. Нам говорят, что институты не приобщаются к реформе.
И в то же время руководство Минздрава совершенно не интересуется результатами пилотного проекта, который уже третий год осуществляется в наших институтах. Аналитическая оценка отчетов показывает, что эффективно в новых условиях, а где нужно внести коррективы. Но вместо этого академию предлагают просто вычеркнуть из госбюджета.
А что взамен?
В Минздраве обещают, что клиники академии будут получать деньги за каждого пролеченного пациента. Там даже не представляют, как мы все ждем такого события!
Высококвалифицированные врачи уже устали от того, что должны диктовать больным список лекарств и медицинских изделий, которые те должны купить, чтобы провести анестезию, сложную операцию, реанимацию. Врачи консультируют пациентов со сложными диагнозами, которым не могут помочь в местных больницах. Это известно всем. Но никто не считал, сколько больных после обследования и консультаций едут в отчаянии домой, потому что не могут купить все необходимое для лечения. Самое страшное, когда это касается тяжелобольных или травмированных детей.
Такую реформу, когда в академические клиники деньги будут приходить за пациентом, с большим нетерпением ждут больные, над которыми дамокловым мечом висят тяжелые диагнозы.
- Система уже готова к таким изменениям?
- Чиновники считают, что для этого достаточно сделать всего один шаг - прекратить бюджетное финансирование институтов. Это заставит их мгновенно подписать все документы, если они хотят, чтобы вместе с пациентом в клиники заходили деньги из того же госбюджета, но по другим правилам.
Сколько больных пролечили - за каждого и получили. Об этом раньше можно было только мечтать.
А сейчас - страшно и подумать.
- А что не устраивает в нынешних условиях?
- Нет в действующем законодательстве норм, которые гарантировали бы именно такой механизм финансирования научно-исследовательских институтов НАМН Украины, которые к тому же не подчинены Минздраву.
Недалек тот час, когда первичное звено, как ни странно, будет диктовать высокоспециализированным клиникам, как им дальше работать и кого лечить. Следующие шаги реформы, касающиеся доступной диагностики и вторичного уровня, предусматривают, что все это будет бесплатным только в случае, если пациент будет иметь направление от своего семейного врача. Этот этап реформы обещали запустить с 1 июля текущего года, однако до сих пор не обнародованы тарифы на услуги. Поскольку система не готова, старт перенесли на следующий год.
Откуда возьмутся деньги в наших институтах, если не будет пациентов, за которыми они придут? Семейный врач будет направлять на лечение в учреждения, которые уже подключились к новой системе финансирования, прежде всего в местные стационары. Даже в областную больницу, которая находится на третичном уровне, невозможно направить больного, так как этот уровень вне реформы. Клиники высокоспециализированной помощи, где лечат больных со сложными диагнозами, вообще исчезнут с радаров, семейные врачи не смогут давать сюда направления, поскольку их компетенция - городские и райбольницы.
Академия четверть века работает в едином медицинском пространстве. Только за 2018 год в наших клиниках медицинскую помощь получили 820 тысяч больных, из них более 100 тысяч перенесли одно или несколько сложных оперативных вмешательств, большинство из которых относятся к высшим категориям сложности (4-й и 5-й). Академия обеспечила внедрение в лечебных учреждениях Украины около 400 новых методов лечения, более 300 методов диагностики и 75 методов профилактики заболеваний.
Это нужно учитывать. Поскольку изменения, которые сейчас нам навязывают, касаются не только наших клиник, но и пациентов, ведь для них высокоспециализированная медицинская помощь станет недоступной.
Вспомните, как в начале реформы в министерстве говорили, что это будет своеобразное государственное страхование. Впоследствии риторика изменилась - будем вводить сооплату. Вначале обещали, что 80% платит государство, а 20% - больной, потом изменили: будет 70 на 30. Наши расчеты показывают, что государство может обеспечить в лучшем случае 25%.
В системе Минздрава - много институтов и клиник. Если в министерстве так уверены в эффективности реформы, попробуйте воплотить свои замыслы на своей же базе. Начните с этого! Покажите на примере своих научных и медицинских учреждений, настолько действенна реформа, как она сделала медицинскую помощь более качественной, безопасной и доступной. Это будет лучшим аргументом для всех. Тогда наши институты наперебой пойдут реформироваться.
Но до сих пор четыре ведущих института системы Минздрава колеблются, поскольку видят слишком много рисков. Так ради чего бросают в этот водоворот научно-исследовательские институты НАМН Украины?
Анализируя события, все чаще вспоминаю высказывание выдающегося ученого Жолио Кюри: "Страна, не развивающая собственной науки, неизбежно превращается в колонию".