— В прошлом году известный нейрохирург, председатель Комитета по вопросам охраны здоровья Верховной Рады Н.Полищук в своем интервью сказал о том, что в Институте нейрохирургии полгода не работал МРТ (магнитно-резонансный томограф) — не было средств на ремонт. Как такое могло произойти?
— К сожалению, было такое, ведь это дорогое оборудование, в бюджетных расходах не всегда учитываются затраты на ремонт. Но можно ведь обследоваться не только у нас, в Киеве несколько томографов. Хотя я считаю, что их недостаточно. Американцы, приезжавшие к нам, рассказывали, что у них даже в небольших городках есть один-два компьютерных томографа и один МРТ. Мне довелось побывать в Австралии, в городке Кернс, где всего 15 тысяч жителей. На такое количество населения у них два компьютерных томографа да еще и МРТ. Несколько лет назад столько было на весь трехмиллионный Киев. По последним данным, сейчас в столице шесть МРТ и десяток компьютерных томографов. Это, собственно, обеспечивает диагностику не только киевлян, но и половины пациентов, прибывающих из других областей.
— Как вы раньше без томографов работали?
— Я сейчас и сам удивляюсь! На моих глазах, а я работаю по специальности уже 33 года, произошла революция в нейрохирургии. Помню, когда в 1971 году пришел в Институт нейрохирургии, диагноз «гематома» ставился на основе клиники. А потом, чтобы убедиться, так это или нет, делали поисковое фрезовое отверстие. Случалось и такое, что с одной стороны нужно было три-четыре дырки сделать.
— Получается, врачи собственноручно наносили новые травмы пациенту?
— Иного выхода не было. Мы, можно сказать, были как слепцы, зато настолько знали топику, что с помощью иголочки и молотка могли поставить диагноз. Знаменитый профессор Лапинский еще до революции с помощью этого нехитрого инструмента мог определить, где находится опухоль. И зачастую диагноз был точным. Первый директор нашего института А.Арутюнов настаивал на том, что каждый хирург должен изучать неврологию.
Помню наш первый украинский компьютерный томограф. Он очень шумел, за что его называли «Динозавром», но все-таки давал определенные изображения. За ним появился «Интеллигент» — он выдавал изображение без шума, но при этом долго думал. А третье поколение получило название «Сказка» (хорошее изображение за короткий отрезок времени). Он стал основой серийных томографов. А потом массово появились американские и немецкие аппараты.
Это для нас стало настоящим чудом! Просто не верилось, что пациента можно положить на кушетку, а на экране видеть, что у него в голове происходит. Отпала необходимость в поисковых фрезовых отверстиях, ведь мы видели, где находятся гематомы или опухоли, какой они локализации, злокачественные они или доброкачественные, как к ним добраться. А потом появились магнитно-резонансные томографы (если компьютерная томография дает только горизонтальные срезы, то МРТ позволяет увидеть в трех проекциях). А более современные методы, например позитронно-эмиссионная томография, во время обследования больного позволяют видеть не только морфологические изменения, но даже то, как проходят обменные процессы в структурах мозга.
— А чему новому научилась нейрохирургия в последние годы?
— Когда мой учитель Андрей Петрович Ромоданов пригласил меня на работу в институт, я выбрал самое новое в то время направление — функционально-стереотаксическую нейрохирургию. В мире первую такую операцию провели в 1947 году, а у нас их начали делать лет через пятнадцать. Через минимальное отверстие при минимальной операционной травме научились проникать в любую глубинную структуру мозга.
Со временем появилась новая технология, еще менее травматичная — мини-инвазивная, когда вместо инструментов начали вводить электроды. Такие манипуляции очень эффективны при паркинсонизме и эпилепсии. Эта болезнь, как известно, не лечится, но если подключить стимулятор, он будет разрушать синхронность приступов, снимать напряжение, и человек будет чувствовать себя намного лучше.
К новинкам, кажущимся фантастическими, я бы причислил и стереотаксию. Голова пациента помещается в калиматор — своеобразный шлем, в котором более двух сотен дырочек. Через каждую из них проходит гамма-луч, выпускающий радиоактивный кобальт. Он настолько тоненький, что проходит через кожу, кость, не причиняя им вреда. Но если все лучи направить в одну точку, то они уничтожают опухоль. Это все происходит без малейшего травматизма.
— А есть ли такие умные аппараты в арсенале института?
— К сожалению, нет. Мне досадно и стыдно, что наше государство не может купить такой гамма-нож или линейный ускоритель. Это не так уж и дорого — 3 миллиона долларов. Наши соседи чехи приобрели такое оборудование. У нас с ними контракт о научном сотрудничестве, и я ежегодно бываю в Праге. Наши чешские коллеги четвертый год подряд принимают украинских граждан на льготных условиях, а десять наших детей лечат бесплатно. Одна такая операция стоит у них 8—9 тысяч долларов, в сущности, нейрохирурги предоставляют нам гуманитарную помощь в 100 тысяч долларов ежегодно.
— А какие опухоли уничтожает этот чудо-нож?
— Небольшие, до 3 см в диаметре. Хочу подчеркнуть, что это единственный метод, позволяющий сегодня лечить метастазы.
Есть еще один аппарат, о котором я мечтаю, — это «Линак», линейный ускоритель, акселератор. Процедура тоже простая — голова пациента фиксируется в аппарате, а трубка «Линака» двигается вокруг нее и «убирает» опухоль. Я лично многократно обращался в различные инстанции, депутаты согласились помочь, но все так и ограничилось обещаниями. Шведская фирма, изготавливающая гамма-нож, готова была передать его на условиях лизинга, но... В прошлом году такой аппарат приобрели Румыния и Словения. Правительства этих стран поняли, что это крайне необходимо для национальной системы здравоохранения.
Еще одна новинка современной нейрохирургии — навигационные системы. Например, томограф показал, что опухоль находится на глубине 3 см, нейрохирург разрезает кору и «идет» к опухоли, но ведь нередко встречаются смещения. А навигатор на мониторе показывает пройденный путь. Кстати, видно также, вся опухоль удалена или нет. Последние десять лет, бывая за границей, не перестаю удивляться — насколько большой прогресс в нейрохирургии. Я испытываю моральное удовлетворение от того, как развивается нейрохирургия в мире.
— Напрашивается вывод — бюджетное обеспечение как медицины в целом, так и медицинской науки в частности в нашем государстве таково, что специалисты завидуют своим зарубежным коллегам и мечтают о тех временах, когда что-то новое появится и в наших операционных. Но ведь они не сидят сложив руки?..
— В последнее время мы активно занимаемся стволовыми клетками — это одно из довольно перспективных направлений нейрохирургии. Еще лет тридцать назад в зарубежной литературе я прочитал, что молодой мозг приживается у взрослых. Но всем известна доктрина испанского цитолога Кахаля, утверждавшего, что человеку природа выделяет определенное количество нервных клеток, в том числе и нейронов. Однако врачам попадались пациенты, у которых и в 90 лет светлый ум и хорошая память. Специалистов это заинтересовало. Так возникла идея пересадки мозга. Первые эксперименты на животных были неудачными: взрослый мозг не приживался. Тогда взяли мозг эмбриона — и поняли, что это правильный путь. Со временем провели исследования на людях и получили обнадеживающий результат. Эмбриональная ткань не просто растет и развивается, но и дает возможность избавиться от дефекта тканей мозга. Такие научные сообщения меня, конечно, очень заинтересовали, и я стал работать в этом направлении. На сегодня у нас уже 15 диссертантов защитились по этой тематике.
— Вы имеете в виду эксперименты на животных?
— Не только на животных. Мы сделали более тысячи операций пациентам с черепно-мозговыми травмами, гипоксией, ишемией мозга — пересаживали фрагменты донорского мозга, и он приживался.
— Напрашивается вопрос: где вы берете такой специфический материал?
— Он поступает из абортария. В эмбриональных клетках просто-таки космическая энергия! Если бы это не было связано с абортивной тканью, то можно было бы говорить о колоссальной перспективе этих исследований. А пока что — это большие моральные проблемы. Я был первым из попавших под шквал критики. Об этом скандале писали газеты в Мадриде и Париже.
— Имеете в виду ряд публикаций в 1997 году о нейротрансплантации и несчастных детях?
— Некоторые газеты обвиняли меня, что провожу эксперименты на людях. К тому времени я прооперировал почти 700 детей с детским церебральным параличом. Улучшения были очевидными. Ребенок, который самостоятельно не мог стоять, сидеть, даже глотать, после операции ходит, сам себя обслуживает и даже немного разговаривает. Наши газеты писали о маленьких пациентах, от которых отказалась официальная медицина, а на Западе это перекрутили и написали, что мы берем детей, от которых отказались родители, то есть экспериментируем на сиротах, за которых некому заступиться.
После этого к нам нагрянули комиссии. Но, к счастью, проверяющие пришли к выводу, что дети действительно чувствуют себя намного лучше, и на этом поставили точку.
— Поставили точку на экспериментальной нейротрансплантации или на расследованиях?
— Нет, мы не остановились, продолжаем изучать потенциальные возможности эмбриональных клеток и очень заинтересовались стволовыми. По моему мнению, это действительно такие клетки, из которых можно вырастить абсолютно весь организм, обновить его. Уже сегодня легко можно опровергнуть теорию Кахаля, хотя ученый за это получил Нобелевскую премию. Выяснилось, что в мозге есть зоны, до глубокой старости имеющие свои стволовые клетки. Когда, например, случается какая-то катастрофа, они начинают регенерировать новые клетки. Стволовые клетки можно брать из костного мозга, из периферической крови, из головного мозга. Но существует наилучший вариант. Когда рождается ребенок, надо собрать пуповинную кровь и беречь ее как зеницу ока, ведь в ней находятся стволовые клетки этого человека. И если у него появятся проблемы со здоровьем, из этого материала можно будет вырастить любой орган. Кстати, хранить пуповинную кровь можно в жидком азоте хоть сто лет, технические возможности для этого у нас есть. Богатые люди могут это себе позволить даже сегодня — в банке криолаборатории.
Сейчас Украина по клеточной трансплантации занимает передовые позиции, возможно, даже опережает другие страны, но до трансплантации органов мы еще не дошли.
— Богатые пациенты обращаются к вам или все-таки предпочитают Германию или Швейцарию?
— Бывает по-разному. Часто перед отъездом они приходят сюда и консультируются, расспрашивают, как им лучше поступить.
— Консультируются у вас, но доверяют свое здоровье и жизнь зарубежным эскулапам?
— У нас тоже довольно часто лечатся и оперируются. Уровень нейрохирургии в институте довольно высокий, хотя сегодня, к сожалению, мы оснащены не так, как хотелось бы. А что касается хирургического мастерства, то поверьте, у нас есть настоящие виртуозы. Поэтому когда богатый пациент знает, что за границей ему придется за день пребывания в больнице платить тысячу долларов, а то и больше, и то же самое можно сделать у нас значительно дешевле, то он сам делает выбор.
— Ходят слухи, что смертность при операциях на головном мозге в институте достигает 17—20%.
— Это неправда. В свое время, когда у известных хирургов Н.Бурденко или А.Арутюнова спрашивали, какая смертность, они шутки ради отвечали — 150%. А потом объясняли, что имели в виду не только больных, которых оперировали, но и родственников, переживавших о результате операции. На сегодня самая тяжелая патология — онкологическая, и если взять всех больных, в том числе и тяжелых, — то такой процент, очевидно, и был бы. В мире уже отказались от лечения злокачественных опухолей, у которых, так сказать, нет перспективы. Сегодня есть возможность очень точно поставить диагноз и таким образом осуществить отбор на операцию с минимальным риском. У нас этот показатель смертности составляет 1—2%, а в некоторых клиниках за границей его удалось снизить по отдельным патологиям до десятой части процента.
— Самая большая концентрация нейрохирургов у нас, конечно, в столичном Институте нейрохирургии. Не секрет, что финансовые и прочие проблемы не позволяют каждому из них раскрыть свои возможности. Не пришло ли время создавать частные клиники?
— В нейрохирургии существует большая конкуренция, поэтому открыть свою клинику довольно сложно. Для начала необходимо приобрести компьютерный томограф, МРТ, гамма-нож, операционный микроскоп... Список может быть очень длинным. Только для начала нужно 10—15 миллионов долларов, без спонсоров не обойтись. А наши богатые люди, скорее, переведут деньги в Швейцарию или Америку и будут держать там, нежели станут вкладывать в медицину. Думаю, в Украине нет условий для открытия частных клиник этого профиля. До прошлого года даже не выдавали лицензий на создание онкологических и нейрохирургических частных клиник, а потом решение отменили. Кто в этом был заинтересован — не знаю...
мы научились классно оперировать
У входа в Институт нейрохирургии установлен информационный щит, на котором указаны клиники института и оказываемые в них медицинские услуги. Здесь же, на Мануильского, располагается и Научно-практический центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии АМН Украины, который создал и возглавляет профессор В.Щеглов. В институте о нем не любят говорить и за глаза называют раскольником. Дескать, здесь, в этих стенах всему научился, а теперь умничает. Собственно, больному-то все равно, какие, у кого с кем складываются отношения. Главное, чтобы доктор сумел помочь.
— За свою жизнь я сделал тысячи операций без скальпеля, — рассказал Виктор Иванович. — «Наши» диагнозы — аневризмы сосудов головного мозга, артериовенозные мальформации головного и спинного мозга, лечим злокачественные опухоли центральной нервной системы. За 30 лет, — можно я буду нескромным? — мы научились классно оперировать.
По большому счету наш метод даже нельзя называть нейрохирургическим —не только потому, что мы не используем скальпель, но и потому, что это принципиально иное видение патологии. Наши операции иногда называют манипуляциями. Если нейрохирурги оперируют от 2 до 9 часов, то в эндоваскулярной операционной процедура занимает час-полтора.
— Там в руках доктора — скальпель, а у вас что?
— Различные инструменты — баллон-катетеры, безбаллонные, отделяемые и неотделяемые, спиральные баллон-катетеры и т.п. Преимущество наших методов лечения прежде всего в том, что они наименее травматичные, бескровные — при аневризме мы вообще обходимся без трепанации черепа. Опухоли лечим комбинированно — вначале создаем благоприятные условия с помощью эндоваскулярного метода, а затем традиционным путем удаляем новообразование.
— В последнее время настоящим бедствием стали инсульты, и, к сожалению, они очень «помолодели».
— Самый большой контингент больных — с различными ишемическими повреждениями мозга. В мире ежегодно случается
14 млн. ишемических инсультов, при этом
4 млн. пострадавших погибают сразу. Примерно две трети больных можно вылечить, остальные, к сожалению, по разным причинам не могут на это рассчитывать. В Украине каждый год появляется около 200 тысяч таких больных. Их практически не лечат. Невропатологи, особенно в провинции, по отношению к этому процессу — как слепые котята, они, как правило, не могут использовать ни МРТ, ни ангиограммы. Чем бы ишемический инсульт ни был вызван, первая наша задача — восстановить прямой кровоток через сосуд. Что могут в данном случае невропатологи на местах? Делать уколы в мягкое место, но при этом никто не знает, какое количество медпрепарата и когда попадает по назначению. Обследуют и лечат, как сто лет назад, консервативно. В результате у 35% больных происходит повторное кровоизлияние, и очень многие погибают. Кто чудом остался жив — везут к нам, в коме, в ужасном состоянии, так как упущено драгоценное время. А ведь их нужно оперировать, как при аппендиците: только поступил — немедленно в операционную. По статистике таких больных — 6—7 тысяч, а оперируют по всей стране от силы 350—400 человек. В нашем Центре проводится около 220 операций.
— Раньше мы ездили учиться, а теперь и сами можем научить кое-чему?
— Да, слава Богу, ситуация изменилась, получили право голоса и визитов не только академики, которые забыли дорогу в операционную, но и практики. Кстати, мы своими руками делали и можем делать многие инструменты и приспособления для эндоваскулярных операцией — разные катетеры и баллончики. Но в нашем государстве это никого не интересует, потому вынуждены покупать все втридорога за рубежом. Вот недавно купили два катетера по 700 евро, а на одну операцию нужно от 1 до 5 катетеров.
— Кто оплачивает эти расходы — больной и его родственники или государство?
— К нам, как в академическое подразделение, привозят тяжелых больных. Чтобы спасти жизнь, необходимо только в первые часы 5—10 тысяч гривен, а потом еще лечение. Есть препарат, одна ампула которого стоит около 2 тысяч гривен, но ее достаточно, чтобы восстановить кровоток. Можно, конечно, обойтись чем-то и подешевле, но выживет ли пациент? Когда речь идет о жизни и смерти, торговаться не пристало, но кто-то же должен брать на себя эти расходы. Большинство пациентов, к сожалению, платить не в состоянии, госбюджет тоже знать не желает об эффективных, но дорогих лекарствах.
Порой результаты даже самой удачной операции идут насмарку из-за проблем реабилитационного обеспечения.
— Говорят, в вашем Центре проходили обучение специалисты ведущих клиник мира.
— В последние годы у нас побывало около 100 нейрохирургов из США, Канады, Японии, Германии и других стран. Многие учились у наших специалистов. Одно меня огорчает — я подготовил пять эндоваскулярных хирургов, учил их, как своих детей, но все они уехали за границу, нашли себе место в клиниках Германии, Венгрии. С одной стороны, я за них рад — они востребованы, материально имеют то, о чем здесь только мечтали. Но они нужны здесь, нашим больным и не столько в столице, сколько в областных центрах.
Николай ПОЛИЩУК, профессор, председатель комитета по вопросам здравоохранения, материнства и детства Верховной Рады Украины:
К сожалению, мы плетемся в хвосте западных клиник. Если диагностическое оснащение в наших медицинских учреждениях отстает от западного на 5–7 лет, то лечебное — на 20–50. И в науке, хоть это и досадно признавать, мы далеко не в авангарде. Доказательства просты: наших технологий никто не покупает, а мы их внедряем не потому что они соответствуют принципам доказательной медицины, а потому что их рекомендуют, а порой даже навязывают авторитеты.
Наша академическая наука совершенно не работает по принципам доказательной медицины. Сегодня в мире при лечении ишемического инсульта на медикаменты приходится не более 2—3%, а на остальное — диагностику, уход — примерно 85%. У нас наоборот — 70–75% расходуется на медикаменты, независимо от того, приносит это пользу или нет.
Наша нейрохирургия отстает от западной. Это однозначно. И не только нейрохирургия. Если бы это было не так, государственных мужей не возили бы лечить за границу даже при незначительных клинических случаях.
Насущная необходимость сегодня — обеспечить нейрохирургические отделения всех регионов Украины диагностическим оснащением, чтобы можно было на месте диагностировать неотложные состояния — черепно-мозговую травму, инсульты, спинальные травмы — и оказывать экстренную помощь. К сожалению, этого нет.
Генри МАРШ, нейрохирург-консультант (Сант-Жорж госпиталь, Лондон):
— Когда я впервые приехал в Украину в 1992 году, то был шокирован, увидев, в каких сложных условиях вынуждены работать мои коллеги-нейрохирурги. Вследствие изоляции от Запада и экономических проблем, возникших после развала Советского Союза, украинская нейрохирургия на много лет отстала от западной и института им. Бурденко в Москве. Я также заметил, что некоторые украинские нейрохирурги высказывали несогласие с тем, что эта область не так развита, как за границей, в то время как выдающийся академик Ромоданов говорил со мной об этих проблемах достаточно откровенно. Именно по просьбе академика Ромоданова я организовал для одного из нейрохирургов больницы скорой помощи, Игоря Петровича Курильца, приезд в Лондон, где он работал со мной и имел возможность увидеть современную западную нейрохирургию. В настоящее время доктор Курилец и его команда работают по стандартам, которые соответствуют западноевропейским, хотя остается еще много различий.
Каждый раз, приезжая в Украину, я поражаюсь прогрессивным изменениям в медицине. Они действительно происходят очень быстро.
Украина — молодое государство, и, несмотря на трудности, перед ней открываются широкие возможности. Успех моего коллеги Игоря Курильца демонстрирует, сколь многого можно достичь.
Что касается мировой нейрохирургии, то можно назвать три основных достижения за последнее десятилетие, которые изменили эту область медицины:
1. Нейронавигация дала возможность уверенно ориентироваться при удалении опухолей головного мозга и выполнять сложные операции на позвоночнике.
2. Внедрение принципов доказательной медицины позволило применять только эффективные технологии и отказаться от неэффективных и малоэффективных.
3. Внедрение стандартизированной нейрохирургической помощи и ее унификация в международных масштабах позволили резко повысить результативность операций, уменьшить количество осложнений и летальность.
Когда готовилась эта публикация, научная общественность живо обсуждала результаты совместной сессии НАН и АМН Украины. По словам директора Института нейрохирургии академика АМН Ю. Зозули, нейрохирургам было о чем доложить уважаемому собранию. Институтские клиники имеют немало интересных разработок, активно ведутся научные исследования, готовятся научные публикации и диссертации. Но особенность медицинской науки в том, что ее результаты, пожалуй, как ни в какой другой области знаний, имеют практическую направленность. Поэтому нас более всего интересовало, на какую помощь может рассчитывать больной, когда беда приведет его в операционную. К сожалению, пациенты о работе специалистов института высказывают очень разные мнения. Да оно и понятно — в нынешних условиях не все зависит от умения и воли врача. Но что зависит несомненно — так это слава родного института. О досадном случае, который произошел недавно с нашей коллегой в одной из институтских клиник, мы рассказали руководству этого академического учреждения. Удивительно, но это было воспринято как покушение на «честь мундира». Нам ничего не остается, как привести другой, документальный факт. О нем сообщил житель г. Николаева Н. Герасимец, потерявший сына, прооперированного в Институте нейрохирургии. Вот что он пишет в своей жалобе на имя министра здравоохранения:
«У моего сына Виталия, 1974 г. р. в ноябре 2003 г. произошло кровоизлияние в головной мозг. Два месяца он находился в Николаевской городской больнице №4. Его вылечили, сын стал хорошо себя чувствовать. Но врачи посоветовали (чтобы не произошло в том же месте с тем же сосудом повторного разрыва) обратиться в Институт нейрохирургии, который находится в Киеве, в частную платную клинику. Там закрепляют сосуды при помощи специальных баллончиков.
Моя жена с сыном приехали в этот институт и стали искать клинику господина Щеглова. В коридоре им встретился заведующий 7-й клиникой Орест Андреевич и пригласил их в свой кабинет. Он стал объяснять, что у него самая лучшая клиника, самые лучшие специалисты, профессора, которые имеют большой опыт работы. А у Щеглова якобы новая платная клиника, которая по качеству проведенных операций им во многом уступает.
Потом Орест Андреевич привел лучших специалистов своей клиники (по его словам) Яковенко, Орлова и др. «Я буду полностью контролировать эту операцию и даю вам гарантию… — сказал заведующий. — Но за работу нужно заплатить». Моя жена спросила, кому и сколько. Орест Андреевич сказал, что так как эта операция будет проходить в его клинике и он будет уделять особое внимание моему сыну, ему нужно уплатить пятьсот гривен. Она заплатила. Моя жена попросила, чтобы эту операцию делал профессор, а не какой-либо другой хирург. Яковенко согласился, он же стал лечащим врачом моего сына. За эту услугу он запросил 1000 (тысячу) гривен. Она заплатила. Яковенко сказал, что ему для операции нужен помощник, и назначил молодого хирурга Орлова, который взял с моей жены 500 грн. и потребовал столько же после операции. Она заплатила. Анестезиолог за свою работу потребовал 150 грн. Для покупки баллончика потребовалось 503 грн., которые моя жена уплатила в кассу. Яковенко утверждал, что по специальному заказу этот баллончик привезут из Польши...
Через десять дней привезли якобы из Польши баллончик. Во время операции моя жена стояла в коридоре, переживая, и решила заглянуть в операционную в окошко. Профессора Яковенко в операционном зале не было. Операцию делал молодой хирург Орлов. Зав. отделением тоже не было.
После операции мой сын пролежал в палате два дня. Ему стало плохо и его забрали в реанимационное отделение. … Врачи разводили руками. «Мы не знаем, что произошло, — утверждал Яковенко. — Операция прошла успешно. Я не знаю, что с вашим сыном». Потом он вернул часть денег (пятьсот гривен) и сказал, что они нам еще пригодятся.
24 февраля в 12.50 я потерял сына. Он умер из-за… отношения врачей.
У сына остался девятимесячный ребенок…»
Для проверки жалобы М. Герасимца на основании приказа Министерства здравоохранения и Академии медицинских наук создана специальная комиссия. По этому факту проводит расследование прокуратура.
* * *
Зная, как приняли нашу коллегу в одной из клиник института, один из авторов этой публикации спросила у Юрия Афанасьевича:
— Почему разговор с пациентом еще до обследования начинается с суммы в долларах? Неужели так подскочили добровольные взносы и это банальная компенсация за мизерную зарплату, определенную врачу государством?
— Никаких благотворительных взносов у нас не практикуют, — заверил директор. — Тем более в долларах. Если кто-то требует с пациента деньги, сообщайте в дирекцию, будем принимать меры.
— А прецеденты были?
— Как-то один случай разбирали на совете хирургов. Кажется, тогда все сделали правильные выводы…