«Этой власти надо связать руки рукавами смирительной рубашки и не разрешать к чему-либо прикасаться. Сегодня они запретили продажу антибиотиков без рецепта», — такой крик отчаяния я увидела в конце 2020 года в Фейсбуке после заявления министра здравоохранения Максима Степанова о том, что с 1 апреля 2021 года продажу антибиотиков в Украине начнут постепенно переводить на электронную рецептуру. А в 2023-м планируют сделать это со всеми рецептурными лекарствами.
«Медицинская система — где-то очень глубоко, врачи по целой куче причин не могут лечить людей… а этих поганцев беспокоит, что мы «самолечением занимаемся», — продолжила автор поста в социальной сети. — …Я лечусь антибиотиками, сколько себя помню. Сама. Потому что прекрасно знаю, когда и какие они мне нужны, а когда нет. И назначаю их себе значительно реже, чем это делают мне врачи. А обратиться к врачу, тем более хорошему, очень часто нет возможности. При этом я же вижу и чувствую свои симптомы, а как их может увидеть или почувствовать дистанционно врач, к которому сейчас невозможно обратиться, независимо от того, ковид у тебя или не ковид?».
Автора поста не указываю, потому что лично знаю минимум десять человек, которые могли бы написать приблизительно то же самое. Если высокая температура держится более трех дней, надо бежать в аптеку за антибиотиком, — так многие украинцы думали и до пандемии. Сейчас же в этом уверен едва ли не каждый второй, напуганный как возможными осложнениями от ковида, так и тем, что может не достучаться своевременно до семейного врача. Впрочем, семейные врачи и сами нередко назначают антибиотики без необходимости.
Употребление антибиотиков, применяемых при COVID-19, увеличилось в два раза. Об этом свидетельствуют данные аналитической системы исследования рынка PharmXplorer/«Фармстандарт» компании Proxima Research. Так, антибактериальные средства, рекомендованные согласно протоколу «Предоставление медицинской помощи для лечения коронавирусной болезни (COVID-19)» (приказ Минздрава от 11.11.2020 г. №2583), в октябре-ноябре 2020-го отпустили из аптек в количестве, на 106 и 81% соответственно превышающем объем продажи в натуральном выражении в аналогичные периоды прошлого года. Суммарные объемы продажи этих препаратов стремительно росли на протяжении лета-осени 2020 года, и только в ноябре наметилось снижение (см. рис. 1).
Другие препараты группы J01 «Антибактериальные средства для системного применения» демонстрируют обычную динамику. Объемы их продаж увеличивались, но достаточно умеренно, почти в пределах сезонных колебаний спроса (см. рис. 2).
Значительный рост потребления украинцами антибиотиков вызывает обеспокоенность профессионального сообщества. О последствиях неконтролируемого приема антибиотиков и что и как с этим надо делать, ZN.UA разговаривало с экспертами.
Побочные реакции и антибиотикорезистентность
«Понятно, что самая главная проблема при неконтролируемом употреблении антибиотиков, — это развитие антибиотикорезистентности, — отмечает врач-инфекционист Ольга Голубовская. — За последнее десятилетие эта проблема проявилась более остро, чем раньше. Начали появляться штаммы бактерий, которые сначала были резистентными почти ко всем, а теперь уже и ко всем известным на сегодняшний день классам антибактериальных препаратов.
И вот во всем мире произошла эта ситуация с коронавирусной инфекцией. Болезнь очень тяжелая, во многом непонятная, особенно в начале. Конечно, чисто психологически антибиотики часто назначают там, где показаний для этого нет.
Хочу сказать, что рекомендации применять антибиотики с начала заболевания были в том числе на международном уровне. Потом от этого отошли. Но проблема остается. И не только в клиниках. Самая острая проблема в Украине сегодня — это назначение антибиотиков начиная с первичного уровня предоставления медицинской помощи, то есть семейными врачами.
Уже все знают, что заболевание имеет несколько фаз. Первая — вирусная. На вирусы антибиотики не действуют. Мы назначаем противовирусные препараты, если они доступны и если больной обращается за медпомощью в первые дни болезни. Так происходит в 15–20% случаев, когда заболевание сразу начинается с высокой температуры.
Начиная с конца первой недели клинических симптомов уже развивается так называемая иммунопатологическая фаза заболевания. И все тяжелые неприятности в легких связаны именно с этой фазой. Тут уже, конечно, стоит вопрос о назначении антибиотиков, но не всем, а определенной категории пациентов. В нашем протоколе мы прописали, кому их можно назначать. Но, повторяю, остается проблема первичного уровня.
Антибиотики совершенно не влияют на ход заболевания, а человек принимает их с первого дня. Потом, начиная со второй недели, он все-таки входит в иммунопатологическую фазу заболевания, которая может длиться несколько месяцев. И тогда пациент по нарастающей получает лошадиные дозы лекарственных средств. Иногда я просто удивляюсь: какое здоровье может такое выдержать?!
Сейчас весь мир говорит о том, что после ковида у нас будет катастрофическая проблема с антибиотикорезистентностью. Поэтому еще раз призываю не назначать антибиотики без показаний.
Я не люблю огульного: не назначайте никому. Вообще не люблю категоричность в медицине. Ее не должно быть. Есть категория людей, которым антибиотики по разным причинам назначают сразу. Преимущественно больным с какой-то сопутствующей тяжелой патологией. Но это, скорее, исключение, а не правило. И обычно все равно не в первые дни болезни. Мы не назначаем антибиотики в том числе и пациентам в возрасте, если у них для этого нет показаний».
«Я бы развел ситуацию с антибиотиками и с тем, что люди занимаются самолечением, — говорит экс-руководитель Центра общественного здоровья Минздрава, врач-инфекционист Владимир Курпита. — Это переплетается, но не является следствием друг друга. Во время пандемии ковида мы наблюдаем, что люди начали принимать большее количество антибиотиков в амбулаторных условиях. С одной стороны, есть некоторый элемент неконтролируемости. А с другой — большинство этих антибиотиков рекомендуют семейные врачи. Это тоже правда.
Рост употребления антибиотиков может иметь несколько последствий.
Прежде всего индивидуальное, для отдельного человека. Действительно, у человека, попадающего сейчас в больницу с ковидом, обычно есть серьезные осложнения. Несмотря на то, что ковид не является бактериальной инфекцией, тяжесть самого заболевания требует применения антибиотиков. И здесь у врачей в стационаре возникают сложности, поскольку обычно пациенты дома уже принимали антибиотики, назначаемые в стационаре. Особенностью Украины является то, что мы употребляем антибиотики даже не таблетированные, а в инъекциях, иногда внутривенных. И тогда врачам в стационаре нужно или потратить время на то, чтобы определить микроорганизм и его чувствительность к антибиотикам, или назначать антибиотики четвертого или пятого поколения, имеющие довольно широкий спектр действия.
С точки зрения больницы, это, во-первых, увеличение затрат, поскольку антибиотики четвертого-пятого поколений однозначно дороже, чем первого-второго. Во-вторых, больные, поступающие с опытом неудачного применения антибиотиков, приносят с собой микрофлору, которая распространяется среди других пациентов, создавая в больнице так называемые резистентные штаммы. Это очень плохо, поскольку в этом случае все пациенты, госпитализируемые даже не с ковидом, а с каким-либо другим диагнозом, рискуют заразиться этой резистентной флорой.
С точки зрения популяции, проблема в том, что устойчивость к антибиотикам возникает не у человека, а в микроорганизмах, которые эту резистентность передают своим «потомкам». То есть, условно говоря, если, например, кишечная палочка или стафилококк становятся нечувствительными к какому-то антибиотику, то и все последующие поколения этого микроорганизма тоже становятся к нему нечувствительными. И тогда надо использовать другие. Нечувствительность микроорганизмов ко всем известным антибиотикам — это самая большая проблема человечества в будущем.
С точки зрения данных, есть несколько подходов к проблеме резистентности к антибиотикам. Первое, что делают во многих больницах индивидуально, — это выявляют чувствительность выделенного у пациента микроба к определенному количеству антибиотиков. Все думают, что в этом основной вопрос. На самом деле нет. Потому что, опять-таки, это надо делать для каждого отдельного пациента. Но у нас есть микроорганизмы, чаще всего встречающиеся в больницах. Их пять или шесть. Каждая страна внедряет программу наблюдения над этими микроорганизмами в шести-десяти больницах и смотрит, как в целом меняется этот спектр. Это надо для того, чтобы можно было говорить: коллеги, мы используем чрезмерное количество антибиотиков той или иной группы, и, таким образом, они не будут действовать в Украине. Необходимо что-то делать, потому что они применяются, например, для лечения туберкулеза. И если туберкулез к ним станет нечувствительным, то нам будет очень плохо.
Такую программу в ЦОЗ мы планировали. Она была частью стратегии к применению антибиотиков и должна была запуститься в 2020 году. Из-за того, что возник ковид, самостоятельно ее, очевидно, не запустили. Хотя какие-то элементы есть.
Вторая программа касалась изучения инфекций, возникающих вследствие предоставления медицинской помощи. То есть, условно говоря, происходит ли заражение пациентов непосредственно в больницах, поскольку определенные микробы выросли и набрали там некоторый вес? Опять же, не знаю, была ли запущена эта программа. Возможно, в связи с ковидом ее перенесли на следующий год».
«Такие программы есть, они работают, но на уровне отдельных учреждений. Возможности объединить их данные не было, — рассказывает заведующий отделом антимикробной резистентности и инфекционного контроля Центра общественного здоровья Роман Колесник. — На уровне страны из-за ковида программа отложена на конец 2020 года. Поэтому первые результаты мы получим только в середине 2021-го. Тогда сможем увереннее сказать, какие проблемы у нас существуют.
На сегодняшний день, по законодательству, антибиотики у нас должны отпускаться исключительно по рецепту. Но законодательство сознательно нарушается на всех уровнях — людей, учреждений здравоохранения и аптек. У нас не выработана культура употребления лекарственных средств в целом и антибиотиков, в частности. В этом — основная проблема. К сожалению, назначая лекарственные средства, врачи тоже не всегда соблюдают протоколы. Но основной причиной неконтролируемого употребления антибиотиков является то, что люди покупают их самостоятельно, по рекомендациям знакомых, соседей или родственников, чтобы пролечить ту или иную проблему, для которой антибиотики в принципе не нужны.
На индивидуальном уровне самой большой проблемой при этом являются побочные реакции. Ведь антибиотики принадлежат к группе довольно токсичных препаратов, если употреблять их неправильно. Самостоятельно же подобрать дозировку удается не всегда. Не всегда мы знаем, как на те или иные лекарственные средства отреагирует наш организм. Очень часто человек не учитывает свои хронические патологии или некоторые другие риски, связанные с заболеванием, которое пытается самостоятельно вылечить. Некоторые вирусные инфекции в соединении с антибиотиком могут давать довольно токсичные реакции. Кроме того, люди не всегда читают инструкции, игнорируя правила приема антибиотиков. Они забывают, что часто антибиотики (прежде всего природные, пенициллины) могут вызвать аллергические реакции, на фоне некоторых вирусных инфекций — достаточно серьезные.
Неконтролируемое употребление антибиотиков несет в себе и популяционные риски — от загрязнения окружающей среды (лекарственные средства не должны находиться в прямом доступе и должны правильно обезвреживаться, сегодня же люди свободно их покупают даже для домашних животных) и до возникновения антибиотикорезистентности. С каждым неправильным приемом риск того, что наступит время, когда не будет действовать ни один антибиотик, повышается».
Что делать с неконтролируемым назначением и употреблением антибиотиков?
«Сейчас — только информировать, учить, — считает Ольга Голубовская. — Система государственного управления у нас разбалансирована на всех уровнях, в том числе в Минздраве. Мы делаем все, что можем. Но люди не доверяют государственным учреждениям. Поэтому они сами пытаются во всем разобраться. Многие уже знают, чем лечиться, — в Интернете доступны все схемы. Вот люди и лечат друг друга, как могут.
Но на уровне государства должна быть стратегия рациональной антибиотикотерапии. Ее необходимо разработать. Антибиотик по рецепту — лишь одна из ее составляющих. Такая стратегия есть практически во всех цивилизованных странах. Ее только надо адаптировать к нашим условиям. К сожалению, за последние годы в этом направлении ничего не сделали. А теперь — некогда. Это огромная работа, лишь 20 процентов которой — написать документ, а 80 — потом имплементировать его так, чтобы это работало, и врачи это понимали. Надо не просто копировать то, что есть в других странах, но и учитывать все наши нюансы, в частности менталитет.
Электронный рецепт — идея хорошая. Но, боюсь, в нашей стране — это из области фантастики. Все будет зависеть от того, насколько будут учтены все факторы на уровне всего государства, ведь государство — это не только город Киев и областные центры. Не ограничит ли это доступ людей к рецептам, когда они действительно понадобятся? Честно говоря, я очень боюсь, будет ли все это учтено на уровне страны».
«Есть три звена, — делится своим видением Владимир Курпита. — Первое — это общее население. И здесь в цивилизованном мире действует правило отпускать антибиотики исключительно по рецепту. Самостоятельно человек приобрести их не может. Это срабатывает. Хотя, конечно, бывают и исключения.
На самом деле в украинском законодательстве такое требование есть. И оно соответствует международным стандартам. Но тогда начинают действовать два следующих звена: аптекари, отпускающие антибиотики, хотя не имеют на это права, и семейные врачи. Поведение аптекарей — этот вопрос усиления контроля, который должна осуществлять Гослекслужба. Соблюдение законодательства, в частности и по рецептурному отпуску, — ее прямые полномочия.
Что же касается семейных врачей, то здесь — только обучение. Это — сила привычки. Требуется время, разъяснение и обучение. Думаю, несколько громких кейсов семейных врачей и аптекарей имели бы значительную огласку. Но пока такого нет. По крайней мере профессиональное сообщество начало об этом говорить. Надеюсь, со временем понимание проблемы придет и к обществу в целом.
Что касается электронного рецепта на антибиотики — он может действовать так же, как и для программы «Доступные лекарства». Но надо помнить, что к этой программе подключены не все аптеки. Поэтому возникает вопрос, будет ли действовать электронный рецепт вообще. Возможно, внедрение электронного рецепта на антибиотики будет связано с общей тенденцией реформы фармотрасли».
«Скорее всего, первые пилотные попытки запустить в Украине антибиотик по электронному рецепту будут в 2021 году, — рассказывает Роман Колесник. — Это проговорено правительством, прошла презентация. Других вариантов на сегодняшний день нет. Даже в странах, где просветительские программы (не только по антибиотикам, но и по гигиене и питании) внедрялись начиная с детсада, все это не работает, пока нет контроля. Здесь же контроль очень простой — электронный рецепт. Когда на уровне страны можно посмотреть, кто, в каких случаях и зачем назначает антибиотики; где это делается согласно протоколу, а где — согласно какому-то другому видению врачей; правильно ли антибиотики отпускаются в аптеках и какое количество.
Опять же, это не только украинская проблема. Даже страны, где уже давно существуют электронные рецепты, до сих пор сталкиваются с проблемой нерационального использования антибиотиков. Сейчас они говорят, что после многолетней борьбы с этой проблемой из-за пандемии ковида фактически вернулись в нулевую точку, потому что врачи вновь перестали соблюдать протоколы, а пациенты находят возможность покупать антибиотики в аптечных пунктах или получают их какими-то другими путями. Страх диктует людям «необходимость» употребить хотя бы что-то, что поможет вылечиться. И от этого никто не застрахован. Люди готовы соблюдать правила, пока это не затронет их или их близких и пока они не испугаются.
Поставить контролера в каждую аптеку — невозможно. Но без какого-то рационального контроля не обойтись. Кроме того, надо соблюдать введенную в большинстве стран мира стратегию, которая потихоньку начинает работать и у нас: обучение школьников. Надо проводить разъяснительную работу среди населения. Но убедить людей, у которых уже сформировалось определенное мнение, очень трудно. Поэтому надо начинать учить детей — почему это важно, как работает, какие правила нужно соблюдать. В новых учебниках уже есть раздел, в том числе о микробной резистентности, к работе над которым мы тоже были привлечены. Думаю, постепенно это начнет работать.
Что касается неоправданного назначения антибиотиков врачами первичного звена, то здесь вопрос к амбулаторно-поликлиническим учреждениям. Они должны соблюдать протоколы.
В 2021 году планировался переход на обязательное протокольное лечение. Оценка качества медпомощи — важный этап внедрения медицинской реформы. Это касается не только антибиотиков. Если врач назначает что-то вне протокола, он должен это объяснить. Если не может, то получает за это определенные санкции.
Но я хотел бы объяснить, что для нераспространения антибиотикорезистентности важно не только правильное использование антибиотиков. Основными мерами являются простые вещи, которые может соблюдать каждый. Это — гигиена рук (чтобы микробы не сохранялись и люди не переносили их друг другу); правильное приготовление пищи; правильный уход за домашними животными и мытье рук после контакта с ними (домашние любимцы часто являются переносчиками микроорганизмов, которыми сами не болеют); соблюдение правил безопасного секса (микроорганизмы с резистентностью довольно часто передаются половым путем). И, конечно, вакцинация, потому что микроорганизмы, требующие антибиотикотерапии, — это преимущественно инфекции, усложняющие вирусные инфекции. И здесь все работает так, — если вы не заболели вирусной инфекцией, например, вакцинировались от гриппа или кори, то у вас не возникнет и необходимость принимать антибиотики, поскольку бактериальные осложнения вам не угрожают».
Больше статей Аллы Котляр читайте по ссылке.