В чем причина волны необычных реакций детей в нескольких регионах страны на пробу Манту? Одно из последних объяснений, предложенных Министерством здравоохранения, — сезонная циркуляция вирусов острой респираторной инфекции. Странно, почему, в таком случае, ничего подобного не наблюдалось в прежние периоды активности ОРВИ?..
Между тем сам туберкулин вполне может стать спусковым крючком для развития заболевания: все зависит от его качества и дозы.
— Изобрел туберкулин Кох — тот, кто открыл туберкулезную палочку, — поясняет главный фтизиатр столицы Леонид Турченко. — Кох ошибочно считал, что это средство, с помощью которого можно лечить людей от туберкулеза. В качестве доказательства он ввел туберкулин самому себе — и едва не погиб. Потому что доза препарата, который, как выяснилось, может провоцировать имеющуюся туберкулезную инфекцию в организме человека, была слишком высока, а сам он был инфицирован микобактерией. После этого Кох изменил свою точку зрения, и было четко доказано, что туберкулин может быть использован только как диагностический тест для выявления инфицированных и больных туберкулезом.
Сегодня туберкулинодиагностика — основной метод выявления инфицированных и больных туберкулезом детей, с помощью которого ежегодно обнаруживается около 200 тысяч инфицированных. Конечно, по одной пробе Манту определить, болен ребенок или нет, невозможно: необходимы дополнительные исследования. Но такое выявление позволяет, проведя химиопрофилактику, защитить детский организм от возможного перехода этапа инфицирования в болезнь. Вот почему так важно, чтобы методика строго соблюдалась, качество препарата было высоким, при этом учитывались показания и противопоказания.
— Одно время международные эксперты советовали нам отказаться от этого метода диагностики.
— Сейчас они согласились, что это наше внутренне дело. За рубежом оценивают туберкулинодиагностику с точки зрения эффективности и рентабельности. Ведь если у нас микобактерией туберкулеза заражено 20—30% детского населения, то в развитых странах таких детей менее 1%. Но чтобы выявить этот процент с помощью пробы Манту, нужно ее сделать всем остальным 99%.
Из-за низкой инфицированности и, как следствие, заболеваемости, многие страны отказались и от прививок БЦЖ. Хотя доказано, что вакцинация БЦЖ предупреждает развитие тяжелых форм туберкулеза и отдаляет возможность развития этого заболевания у человека на более старший возраст, когда и инфекцию переносят легче, и иммунитет сформировался. К слову, именно по этой причине на Западе туберкулин широко используется как тест для определения риска развития туберкулеза и у взрослых (наряду с бактериологическим исследованием мазка мокроты и рентгеном), поскольку после введения вакцины по пробе Манту сложно определить, заражен человек или привит — иммунный ответ может быть одинаковым.
— Если против самого туберкулина никто принципиально не возражает, то что, в таком случае, произошло у нас?
— Чтобы точно сказать, нужно дождаться результатов обследования пострадавших детей и самого препарата. Уже некоторое время, оценивая результаты туберкулинодиагностики, в ряде случаев наблюдаем достаточно большой удельный вес отрицательных и сомнительных случаев у вакцинированных детей. Некоторые партии препарата дают до четверти отрицательных или слабо положительных результатов — такого не должно быть. Наблюдались и осложнения после введения туберкулина. Прежде всего, это температура с ознобом, большое поле покраснения на месте пробы, иногда с формированием пустулы — пузырька, который обычно вскрывается сам, но в некоторых случаях его приходится присыпать противотуберкулезными препаратами. Кстати, не так давно в России были проведены исследования, во время которых вводили туберкулин собственного производства морским свинкам, и у тех развивались такие морфологические реакции, как и при туберкулезной инфекции. По большому счету, чтобы дать оценку полученным результатам, иметь возможность в дальнейшем правильно отбирать детей для иммунизации, нам нужен хороший стандартизированный туберкулин. В мире очень высокой репутацией пользуется датский — его использует практически вся Европа. Конечно, побочные эффекты возможны и при его введении, но важно, как часто они возникают, насколько массово и в сколь тяжелой форме. Компания —производитель туберкулина должна быть заинтересована, чтобы таких реакций было как можно меньше. Но за все годы работы я не слышал, чтобы фирма, производящая у нас туберкулин, хотя бы раз изучила причины побочной реакции у детей.
Получается, что те, кто поставляет препараты для пробы Манту нашим детям, мало заинтересованы в его качестве. Зная условия производства, многие врачи делают и еще более серьезные предположения: причиной столь необычных реакций у детей на пробу Манту могло стать попадание в препарат примесей живых культур микобактерии туберкулеза либо ошибочное введение вместо туберкулина вакцины БЦЖ. Не исключено, что всему виной может оказаться и несовершенство технологии производства.
По словам заведующего кафедрой биохимии медицинского института Украинской ассоциации народной медицины, профессора Александра Васильева, речь может идти о так называемых L-формах микобактерии.
— Основной защитой клетки от различных вредных химических элементов является ее стенка. Поэтому действие большинства лекарств направлено на разрушение клеточной стенки.
А L-форма — такой морфологический вид микроорганизма, который живет без клеточной стенки.
— А вызвать инфекционное заболевание такие клетки могут?
— Конечно. Ведь такая клетка хоть и замерла, но в любой момент способна к реверсии — восстановлению клеточной оболочки, своей прежней бациллярной формы, и превращению в жизнеспособную палочку Коха.
— Вы хотите сказать, что в готовом туберкулине могут находиться L-формы бактерии?
— По своим физико-химическим характеристикам они могут проходить сквозь фильтры, применяемые при производстве препарата.
Специальные среды, на которых высевали туберкулин, позволяют буквально за считанные дни (а не месяцы) определить: болен человек туберкулезом или нет. Кроме того, их можно использовать для определения качества туберкулина и вакцины БЦЖ. Но, к сожалению, в технологии производства туберкулина их использование сегодня не предусмотрено.
Попытки найти иные методы диагностики туберкулеза, менее опасные, чем проба Манту, ученые предпринимают уже давно. В частности, профессор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Яновского Евгений Суслов предложил ставить диагноз по капле крови. Параллельные исследования этой методики показали: несмотря на то, что она еще не доведена до конца, процент совпадения довольно высокий (до 65—67%).
Российские ученые предложили использовать для этих целей биочипы, которые «засекают» микобактерию вообще за полчаса. В Великобритании ведутся разработки оптических сенсоров, способных обнаружить туберкулезную инфекцию по выдыхаемому больным воздуху либо по мокроте. Конечно, тут существуют свои проблемы. Скажем, далеко не всегда у больного туберкулезом удавалось выявить бактерии из мокроты, а с помощью ПЦР-диагностики хотя и можно очень быстро и точно установить наличие инфекции, но при этом сложно сказать, болен человек или инфицирован.
Поэтому в большинстве стран пошли по пути совершенствования технологии производства как туберкулина, так и вакцины БЦЖ. С последней, поставляемой в Украину из России, также далеко не все безоблачно. Еще в начале марта в тендерный комитет Минздрава поступило письмо за подписью академика Ю.Фещенко и эксперта по вакцинам Центра иммунобиологических препаратов МЗ профессора В.Костроминой:
«Одним из мощных факторов борьбы с туберкулезом является иммунизация детей против этой инфекции еще в период новорожденности вакциной БЦЖ. Привитый ребенок если и заболеет туберкулезом, но в более легкой форме и никогда — туберкулезным менингитом, милиарным туберкулезом или казеозной пневмонией.
Однако в последние 10—12 лет при прививке детей вакциной БЦЖ производства фирмы «Микроген» (Ставрополь, Россия) наблюдается много поствакцинальных осложнений, так называемых «БЦЖитов», в том числе таких опасных, с летальным исходом, как генерализованная БЦЖ-инфекция и другие.
Если еще 12—15 лет назад послевакцинальные осложнения после БЦЖ составляли 0,02% от всех прививок, то сегодня их количество увеличилось до 1,5—2%, то есть в 100 раз. (...) В связи с этим специалисты института, наряду с иными мероприятиями, считают необходимым усилить профилактику туберкулеза среди детей за счет использования более эффективной и иммуногенной вакцины БЦЖ производства Дании».
Единственный существенный недостаток датской вакцины — ее цена. Если за флакон российской мы платим 91 копейку, то за датский придется выкладывать около доллара. На тендерах же при закупке медикаментов за деньги бюджета в первую очередь оценивают стоимость препарата.
Учтут ли мнение врачей и ученых на сей раз?
2 млрд. человек во всем мире, или каждый третий человек на планете, носит в себе палочку Коха. По данным ВОЗ, около 10% инфицированных в течение жизни заболевают туберкулезом. Однако количество больных в странах различно. Если в развитых странах Запада количество инфицированных среди взрослых не превышает 20—30%, то, скажем, в Украине это практически каждый взрослый.