В настоящее время ВИЧ-инфекция в Украине, как и во всем мире, приобрела значение одной из важнейших проблем медицинской науки и практического здравоохранения. За период, прошедший с 1987 года (начало регистрации ВИЧ-инфекции в Украине), по состоянию на 1.01.1999 г. официально зарегистрировано 24483 ВИЧ-инфицированных человек. Причем, по оперативным данным, количество ВИЧ-инфицированных в Украине значительно выше, чем это официально зарегистрировано, и достигает 42423 чел.
Среди официально зарегистрированных ВИЧ-инфицированных 79,5% составляют лица, применяющие внутривенно наркотические препараты. В свою очередь, вовлечение в эпидемический процесс наркоманов, представленных в большинстве случаев людьми активного и работоспособного возраста, приводит к возрастанию эпидемической значимости полового и других путей передачи ВИЧ и распространению инфекции среди благополучного по риску заражения населения Украины. Достаточно сказать, что в настоящее время выявлено около 1500 ВИЧ-инфицированных беременных, увеличивается число детей, рожденных от зараженных матерей. Вызывает опасение тот факт, что в Украине официально зарегистрировано более 2200 ВИЧ-позитивных лиц среди потенциальных доноров крови. В сложившейся ситуации предупреждение заражений при переливании крови является одним из важнейших направлений борьбы с распространением ВИЧ-инфекции. Решающее значение имеет обеспечение максимальной эффективности лабораторного обследования крови доноров на антитела к ВИЧ.
В предыдущие годы стратегия Национального комитета по профилактике наркомании и заболевания СПИДом (в дальнейшем - Национальный комитет) предусматривала закупку импортных тест-систем, игнорируя достижения отечественной биотехнологии в области разработки препаратов для диагностики ВИЧ-инфекции. Речь идет, прежде всего, об отечественной тест-системе «ІФА-ВІЛ 1/2» производства НПК «Диапроф-Мед», которая, начиная с 1998 г., получает все более широкое распространение в практике лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
В связи с этим нельзя обойти вниманием неоднократные выступления в средствах массовой информации бывшего председателя Национального комитета В.Ивасюка, в которых он высказывает несколько предвзятое мнение относительно проблемы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в Украине и неразрывно связанной с ней проблемой качества отечественных диагностических препаратов. Поэтому считаю своим долгом остановиться на чрезвычайно актуальных вопросах специфической лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, которая определяет эффективность всех направлений борьбы с этой инфекцией.
Научными критериями оценки качества тест-систем для диагностики ВИЧ-инфекции, по современным представлениям, являются чувствительность и специфичность.
Чувствительность - это точность, с которой диагностическая система может подтвердить присутствие инфекции. Специфичность - способность такой системы не реагировать положительно при отсутствии инфекции. Высокочувствительный тест характеризуется низкими показателями ложноотрицательных результатов, тогда как высокоспецифический - дает небольшое количество ложноположительных. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, показатели чувствительности и специфичности тест-систем для определения антител к ВИЧ должны удовлетворять минимальным требованиям - не менее 99% и 95% соответственно. Эти основные показатели, характеризующие информативность тест-систем, определяются при помощи конкретных методических подходов и расчетов. Для этих целей, как правило, используются контрольные референс-панели, в которых должны присутствовать как низкотитражные сыворотки, так и сыворотки различных титров. Определение специфичности может основываться на результатах тестирования большого количества сывороток крови доноров с учетом показателей первичной и повторной реактивности и т.п.
В публикации в газете «Зеркало недели» (20.03.1999 г.) г-н Ивасюк, ссылаясь на официальные документы бывшей референс-лаборатории Киевского НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней (в настоящее время - это структурное подразделение лаборатории вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции этого института), утверждает, что специфичность отечественной тест-системы «ІФА-ВІЛ 1/2» не превышает 36%. При этом его не беспокоит научная аргументация этого утверждения. Между тем, анализ фактических материалов, имеющихся в лаборатории, которыми манипулирует г-н Ивасюк, свидетельствует о том, что в его сообщении речь идет о «проценте подтверждения первичноположительных результатов». Этот показатель, вырванный из общего контекста исследований (без учета общего числа обследованных, контингентов обследованных и т.п.), не может служить критерием оценки специфичности той или иной тест-системы.
Проблема ложноположительных результатов чрезвычайно актуальна при иммунодиагностике ВИЧ-инфекции. Не останавливаясь на известных специалистам причинах таких результатов, хочу лишь отметить, что, по данным мировой литературы, вероятность получения ложноположительных результатов может колебаться от 0,02-0,5% до 2-40%. Для исключения таких результатов стратегия иммунодиагностики ВИЧ-инфекции в Украине и предусматривает определенную последовательность и преемственность в проведении подтверждающих исследований.
Не соответствует действительности и утверждение г-на Ивасюка, согласно которому подтверждающие исследования в лаборатории вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции Киевского НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней проводятся только с использованием иммуноблотинга или тест-систем «ІФА-ВІЛ 1/2». В зависимости от контингентов обследуемых, целей исследования при постановке подтверждающих тестов применяются, главным образом, тест-системы другого происхождения и в редких случаях - иммуноблотинг.
В 1998 г. нами было проведено изучение специфичности тест-системы «ІФА-ВІЛ 1/2» с использованием методических подходов, рекомендованных ВОЗ. На основании результатов обследования 483706 сывороток крови доноров, с учетом первичной и повторной реактивности, было установлено, что специфичность этого диагностического препарата составляет 98,38 %, а не 36 %, как пишет г-н Ивасюк.
Г-н Ивасюк утверждает, что тест-система «ІФА-ВІЛ 1/2» обладает низкой чувствительностью и пропускает 10 % действительно ВИЧ-инфицированных образцов сывороток. Однако автор не знает или умышленно замалчивает тот факт, что в 1995-1996 гг. проводились исследования экспериментальных серий тест-системы. Он не сообщает и о том, что уже в 1997 г. при испытаниях тест-системы «ІФА-ВІЛ 1/2» были получены такие же результаты, как и при использовании импортных тест-систем производства фирм «Sanofi» (Франция), «Abbott» (США), «Organon Тeknika» (Голландия).
Для оценки чувствительности тест-системы «ІФА-ВІЛ 1/2» в 1998 г. была применена усовершенствованная сероконверсионная панель Института стандартизации (Россия), а также использован набор охарактеризованных ВИЧ-положительных сывороток (включая низкотитражные), разработанный в лаборатории Киевского НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней. Эти исследования показали, что чувствительность отечественной тест-системы составляет 99 %.
Хотелось бы напомнить г-ну Ивасюку, что применяемые в настоящее время во всем мире тест-системы для выявления антител к ВИЧ, к сожалению, не дают 100-процентной гарантии безопасности донорской крови. И это связано, прежде всего, с наличием у лиц, инфицированных ВИЧ, так называемого «латентного периода», продолжительностью от 1-3 недель до 3-4-х и даже более месяцев, когда количество антител может быть очень небольшим. В течение этого периода эффективность всех известных тест-систем снижается. В настоящее время проводится эпидемиологическое расследование двух случаев переливания крови доноров, находившихся, по-видимому, в «латентном периоде». Речь идет о ложноотрицательных результатах исследования крови донора в Черниговской области (тест-система «ІФА-ВІЛ 1/2») и в г. Киеве (тест-система французской фирмы Sanofi). В своем интервью газете «Ваше здоровье» г-н Ивасюк очень подробно описывает случай «из жизни» в Черниговской области как пример недостаточной чувствительности тест-системы «ІФВ-ВІЛ 1/2», но почему-то совершенно не обсуждает аналогичный случай в г. Киеве. Кстати, руководство службы переливания крови Черниговской области и сотрудники лаборатории вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, которые проводят подтверждающие исследования, не согласны с анализом этого случая в интерпретации г-на Ивасюка.
Совершенно справедливо г-н Ивасюк пишет и говорит о том, что для предупреждения возможности инфицирования ВИЧ при переливании крови доноров, находящихся в «латентном периоде», необходимо внедрить режим хранения плазмы крови и использования ее только после повторного обследования на ВИЧ через 3-6 месяцев. По-видимому, г-ну Ивасюку в бытность его председателем Национального комитета необходимо было бы не только декларировать, но и проводить активную работу по внедрению в практическую деятельность учреждений переливания крови системы строгого медицинского отбора доноров, принципа повторного обследования крови доноров на антитела к ВИЧ и многих других мероприятий, повышающих безопасность переливания крови.
Нельзя не согласиться с тезисом г-на Ивасюка, согласно которому в настоящее время кровь доноров необходимо тестировать не только на ВИЧ, гепатиты В, С, но и на маркеры других инфекций, возбудители которых передаются через кровь. Непонятно только, зачем кровь доноров обследовать на гепатит Е, который, как известно, является кишечной инфекцией с соответствующим механизмом передачи возбудителя.
Таков далеко не полный перечень вопросов, связанных с проблемой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, которые представлялось необходимым обсудить в связи с выступлениями в средствах массовой информации научного эксперта Украинского центра прав человека г-на Ивасюка.
В целом анализ его выступлений дает основание говорить о недостаточном знакомстве автора с вопросами теории и практики скрининговых исследований, стратегии специфической иммунодиагностики ВИЧ-инфекции, с научными, медицинскими и экономическими критериями оценки диагностических характеристик тест-систем и т.п.
В интервью, опубликованном в газете «Ваше здоровье» (13.03.1999 г.), г-н Ивасюк утверждал, что он «за» отечественные разработки, поскольку они являются гарантом национальной безопасности. С последним нельзя не согласиться. Однако правда заключается в том, что г-н Ивасюк, начиная с 1991 г. и по настоящее время, был и остается основным и последовательным противником отечественной тест-системы для диагностики ВИЧ-инфекции на всех этапах ее разработки. И это несмотря на то, что с каждым годом повышается научно-производственный потенциал НПК «Диапроф-Мед» - первого в Украине предприятия по производству тест-систем для диагностики наиболее актуальных инфекционных болезней. Если быть объективным, то совершенно очевидным является тот факт, что из года в год диагностические характеристики диагностикумов, которые производятся на этом предприятии, улучшаются. Это в полной мере относится и к тест-системе «ІФА-ВІЛ 1/2,» предназначенной для диагностики ВИЧ-инфекции.
НПК «Диапроф-Мед» является одним из немногих биотехнологических предприятий, где условия производства все более приближаются к требованиям GMP. Это предприятие с замкнутым циклом - от получения рекомбинантных антигенов, конъюгатов, проявляющих веществ и т.д. до готовой продукции (диагностические тест-системы). Чрезвычайно высок научный потенциал предприятия, на котором трудятся 3 доктора и 11 кандидатов наук. В практике работы широко используются современные методы рекомбинантной технологии, хроматографии, иммунохимии и др. Научно-производственная деятельность предприятия подкреплена более чем 50 патентами Украины на изобретения. Вероятно, многие, в том числе и г-н Ивасюк, не знают о том, что на этом предприятии разработаны, производятся и используются в практике здравоохранения тест-системы не только для диагностики ВИЧ-инфекции, но и гепатитов В и С, сифилиса, дифтерии. Завершаются разработки по созданию тест-систем для выявления цитомегаловирусной инфекции, герпеса и т.п.
Г-н Ивасюк настолько увлекся критикой тест-системы «ІФА-ВІЛ 1/2», что оставил без внимания тот факт, что в Украине уже зарегистрирована тест-система для определения антител к ВИЧ - «ВІЛ 1/2 Віроностика Топ» - совместное производство предприятий «Біо Топ» (Украина) и «Organon Teknika» (Голландия). Более того, 19 февраля 1999 г. получен сертификат о государственной регистрации разработанной сотрудниками НПК «Диапроф-Мед» новой, усовершенствованной отечественной тест-системы третьего поколения - «ІФА-ВІЛ 1/2-III». Чувствительность и специфичность этой тест-системы полностью сопоставимы с показателями лучших зарубежных препаратов. Заслуживает внимания тот факт, что этот диагностикум способен определять антитела в крови пациентов в среднем, начиная с 20-го дня от момента инфицирования. С высокой положительной оценкой указанная тест-система апробирована в ряде учреждений службы крови Украины (в пяти областях), в Российском центре по профилактике и борьбе со СПИДом, в лечебных учреждениях Белоруссии. В ближайшем будущем диагностические характеристики тест-системы третьего поколения будут изучены с использованием международной референс-панели (BBI). В настоящее время в Киевском НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней ведется активная работа по созданию отечественных контрольных панелей сывороток для оценки качества тест-систем.
Хочется надеяться, что усовершенствованная отечественная тест-система «ІФА-ВІЛ 1/2-III», характеризующаяся высокими диагностическими параметрами, в ближайшее время будет широко использоваться в практике лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в Украине.