Расходы населения на медицинские услуги и лекарства сегодня сопоставимы с объемом государственного финансирования здравоохранения. Об этом со ссылкой на материалы исследований говорят специалисты. В то же время следует учитывать, что снижение доступности медицинской помощи привело к тому, что люди реже обращаются в медучреждения и не получают адекватного лечения. Украина отличается высоким уровнем смертности населения, в частности т. н. сверхсмертности в трудоспособном возрасте. К сожалению, в последние годы, несмотря на оптимистические минздравовские отчеты, эта печальная тенденция не меняется в лучшую сторону.
Система здравоохранения сегодня напоминает старуху, которую пытаются представить молодой цветущей девушкой. И хотя для этого используется масса косметических средств, результат получается в соответствии с известной поговоркой. Никаких кардинальных изменений в отрасли за последнее десятилетие так и не произошло. Начатая еще в первой половине 90-х годов реформа здравоохранения так и не состоялась. В то же время в функционировании отрасли произошли существенные изменения. Резко сократилась доля затрат на охрану здоровья в структуре ВВП, уменьшилось количество медицинских учреждений, в первую очередь в сельской местности, обычным явлением стали разного рода легальные и нелегальные поборы с больных и т. д. Вследствие хронической нехватки финансовых средств пришла в упадок не только материальная база отрасли (что, в конце концов, поправимо), подорваны морально-нравственные устои врачебной профессии (что поистине трагично). Все это дает основание людям, неравнодушным к судьбе отечественного здравоохранения и своих соотечественников, называть положение в отрасли катастрофическим и предпринимать усилия для того, чтобы изменить его к лучшему.
В условиях, когда государственное финансирование здравоохранения не превышает 40 — 50% от потребностей, единственно реальный путь преодоления кризиса в отрасли многие усматривают во внедрении медицинского страхования. Кстати, в этом году можно было бы отметить своеобразный юбилей: десять лет назад был подготовлен проект закона о страховой медицине. Однако в последующем эта идея не нашла своего развития — одни народные избранники с парламентской трибуны до хрипоты отстаивали право на бесплатную медицину, другие считали страховую (вернее, бюджетно-страховую) медицину несвоевременной, ссылаясь на тяжелое экономическое положение в стране, третьи придерживались позиции, что закон о медицинском страховании нужно принимать безотлагательно, а вводить в действие следует постепенно. В конце концов ничего лучше бюджетно-страховой модели цивилизованный мир не придумал.
Проект закона Украины «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании» прошел два чтения в Верховной Раде (в июне 2001 г. и в январе 2002-го) и был отправлен на доработку. Запланированное на осень вынесение его на третье парламентское чтение, по-видимому, будет отложено на более поздние сроки. Поскольку многие убеждены, что принимать документ подобной важности с таким количеством смысловых неопределенностей и противоречий недопустимо, ибо это способно дискредитировать саму идею медицинского страхования.
Дискуссия вокруг спорных статей этого законопроекта разгорелась несколько дней назад на Всеукраинской научно-практической конференции, посвященной обсуждению проблем реформирования системы здравоохранения путем внедрения закона Украины «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании». Примечательно, что руководство Минздрава отнеслось к столь серьезному мероприятию безучастно. Может быть, тема показалась не актуальной? Или же министр и его подчиненные всецело поглощены подготовкой очередного пакета постановлений и распоряжений, от количества которых, как уже замечено многими, качество медицинского обслуживания не меняется?
Добровольно — значит принудительно
Как театр начинается с вешалки, так и закон начинается с названия. У обсуждаемого законопроекта, этого нельзя не заметить, оно достаточно «навороченное». Участники конференции считают, что его необходимо упростить, к примеру, оставив просто «О медицинском страховании». Ну это уже решать законотворцам. Нас, как будущих субъектов общеобязательного государственного социального медицинского страхования (далее это неудобопроизносимое словосочетание заменим аббревиатурой — ОМС) и в то же время плательщиков страховых сборов, интересуют вопросы по существу. И главный из них — если уж нам предстоит платить еще один налог, то какие гарантии, что в случае болезни мы получим необходимую медицинскую помощь и нам не придется, как сейчас, вступать в незаконные финансовые отношения с медперсоналом?
Но обо всем по порядку. Общеобязательный характер медицинского страхования означает, что им должны быть охвачены все поголовно, как говорится, и стар и млад. Страховые сборы станут еще одним налогом, который будут платить как работодатели, так и работающие. Конкретные ставки налога по этому виду страхования ежегодно будут утверждаться Верховной Радой. За неработающих — детей, пенсионеров и инвалидов будут платить соответственно органы местного самоуправления, Пенсионный и другие фонды социального страхования.
По мнению ведущего научного сотрудника НИИ приватного права и предпринимательства Академии правовых наук Украины Игоря Смоляка, повышение налогового пресса как на граждан, так и работодателей, местные бюджеты в нынешних условиях приведет к дальнейшей тенизации экономики, увеличению бюджетных расходов, злоупотреблениям в этой сфере. Поэтому без снижения действующих ставок налогообложения вводить социальное медицинское страхование нецелесообразно. Огосударствление системы медицинского страхования, считает он, чревато монопольным малоэффективным распределением и использованием средств. Застрахованные лица и их представители (профсоюзы, объединения граждан и т. п.) фактически отстранены от контроля за деятельностью Фонда медицинского страхования.
Тем не менее, убежден И. Смоляк, социальное медицинское страхование — объективная необходимость. Ведь это дает возможность привлечь дополнительные средства для финансирования медицины. Но оно должно осуществляться не принудительно, а на основе добровольного согласия всех субъектов социального медицинского страхования. Внедрять его следует поэтапно, сначала в регионах с более высоким уровнем производства, а также в ведомствах, имеющих соответствующие материальные возможности. Например, для военных, сотрудников силовых и других структур, работа которых связана с повышенным риском, медицинское страхование может быть обязательным, для всех других категорий населения оно должно носить исключительно добровольный характер.
Еще одна кормушка для чиновников
Достаточно критическая оценка редакции законопроекта, предложенного к третьему чтению, прозвучала в выступлении руководителя медицинского направления СК ЗАО «Европейский страховой альянс» Александра Чернова. В частности, он утверждает, что «никаких принципиальных изменений, дополнений после критики со стороны специалистов, медицинской общественности как первого, так и второго варианта документа, не произошло, и от какого-либо открытого обсуждения документа, внесения принципиальных поправок в его содержание составители полностью отказались». Создание любой ценой фонда страхования и обеспечения гарантированного и немедленного поступления в него средств осталось главной целью составителей.
Из проекта закона почему-то исчез пункт об ответственности фонда (страховщика) как по юридическим, так и по финансовым вопросам. Уже только отсутствие одного этого пункта делает проект несостоятельным, считает А. Чернов. Упущены и другие важнейшие вопросы, как, например, о взаимодействии с медицинскими учреждениями, о налогообложении средств, перечисляемых на медицинское страхование как физическими, так и юридическими лицами. Таким образом, законопроект в данной редакции не решает никаких вопросов системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания, проблем оплаты труда и ответственности врачей. «Поэтому ни население, ни медики от такого закона ничего не получат, — резюмирует г-н Чернов. — Создание фонда и его работа «на себя» была и остается главной идеей проекта».
Столь же резкая оценка содержалась и в выступлении президента Украинского медицинского страхового бюро, к. м. н. Виктора Нонко, по мнению которого «законопроект по своей сути не имеет никакого отношения к страхованию», «при предложенной системе не изменится взаимоотношение «врач — пациент», в проекте не учтены интересы получателя медицинских услуг — гражданина Украины.
Г-н Нонко считает, что ситуация в здравоохранении требует безотлагательных кардинальных преобразований и перевода экономики отрасли на рыночные отношения. Предлагаемая концепция такого перевода предусматривает многоканальность финансирования здравоохранения и ее многоукладность с трехуровневым принципом предоставления медико-санитарной помощи: первый уровень — базовый, жизнесохраняющий (обеспечивается за счет бюджетных средств), второй уровень — основной, здоровьесохраняющий (за счет обязательного медицинского страхования) и третий, сервисный, получаемый в коммерческих медучреждениях по программам добровольного медицинского страхования (ДМС).
Такой же, трехуровневой, представляет бюджетно-страховую модель здравоохранения в Украине председатель правления ЗАО «Страховая компания «Киев», член совета директоров корпорации «Страховая группа «Гарант» Вадим Загребной. По его мнению, предпосылки для организации предлагаемой модели уже есть. Поэтому если со стороны государства будут созданы условия — принятие необходимых законодательных актов, то удастся решить очень важные задачи как в сфере охраны здоровья, так и в страховании. Это — дополнительное финансирование здравоохранения; предоставление качественных медицинских услуг всем слоям населения, оказание гарантированной медицинской помощи; обеспечение гарантий со стороны страховщиков по оплате медицинских услуг.
Страховка гарантирует?..
Поскольку все мы — потенциальные «страхувальники» и законопослушные плательщики страховых сборов (попробуйте только уклониться — штраф такой, что мало не покажется!), естественно, никому не безразлично, какие реальные права у застрахованных лиц. Например, в случае получения некачественной медицинской помощи. Оказывается, мы можем обратиться в суд. Но это право и так есть у каждого гражданина. А где гарантии того, что обладатель такой страховки получит необходимую медицинскую помощь в случае заболевания или травмы? Наконец, учитываются при этом интересы медработников или же пациент по-прежнему должен попадать в больницу только в платежеспособном состоянии? На эти вопросы опять-таки в законопроекте не найти ответов.
Что изменится после введения ОМС? Повлияют ли привлеченные таким образом дополнительные финансовые средства на качество медицинской помощи? Председатель комитета по вопросам охраны здоровья, материнства и детства Верховной Рады Украины профессор Николай Полищук убежден, что без существенной реорганизации здравоохранения ничего не изменится.
В ходе дискуссии председатель комитета ВР спросил одного из представителей столичного здравоохранения, соблюдаются ли в киевских лечебных учреждениях стандарты оказания медпомощи. Тот ответил утвердительно. «А я так не считаю», — возразил ему Николай Ефремович и привел такой случай. Позвонили ему недавно из одной столичной клиники с просьбой о консультации. Две недели больному не могут поставить диагноз. Как оказалось, ему сделали только общие анализы, а необходимое обследование так и не было проведено. Время упущено, больной умер. Кстати, он был застрахован.
В настоящее время у страховых компаний нет реального механизма влияния на улучшение качества обслуживания в учреждениях охраны здоровья государственной и коммунальной форм собственности, утверждает заместитель председателя правления АСК «Укринмедстрах» Сергей Срибный. Средства, которые переводит страховая компания за лечение конкретного застрахованного пациента на расчетный счет больницы, вряд ли попадают в зарплату врача, среднего и младшего медперсонала.
Успешно складываются отношения страховых компаний лишь с частными клиниками. Сегодня на рынке добровольного медицинского страхования работает более 60 страховых компаний, которые предлагают клиентам достаточно широкий спектр услуг. Чаще всего это полисы ДМС с программами предоставления амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой и/или неотложной медицинской помощи, реабилитационной, стоматологической помощи. Страховщики стремятся привлечь и удержать клиента разнообразием и качеством услуг. Многие страховые фирмы создают собственные асистанские (диспетчерские) центры, от которых зависит своевременный вызов скорой и неотложной медицинской помощи, организация консультаций и госпитализация в профильные стационары. Страховые компании с помощью врачей-экспертов контролируют процесс лечения и его конечный результат.
Естественно, многих страховщиков беспокоит вопрос о соотношении в системе медицинского страхования ОМС и ДМС. Участники обсуждения пришли к выводу, что необходимо учесть интересы всех. Главное — не забыть при этом, что есть еще и интересы рядового гражданина.