«Я так больше не могу, - не сказала, скорее простонала, моя давняя знакомая, медик с 25-летним стажем, высококвалифицированный специалист, увольняясь по собственному желанию. - Работать с каждым годом становится сложнее. Особенно морально-психологически. Тяжелых больных все больше. А у нас медикаментов хронически не хватает… Это невыносимо - ощущать свое бессилие, понимая, что утеряно дорогое время, хотя ты сделал все, что мог. Не говорю уж о зарплате… И в то же время к нам, медикам, сейчас столько претензий. Дескать, мы должны хорошо лечить, причем бесплатно, по первому требованию врачи, медсестры должны мчаться к больному, потому что они давали клятву Гиппократа. Так, мол, было всегда. Но, наверное, еще никогда медработники не были доведены до такого нищенского состояния, до черты отчаяния…»
В ответ я не нашла ничего более утешительного, как напомнить слова писателя и врача В.Вересаева, которым уже сто лет: «В обществе к медицине и врачам распространено сильное недоверие». Проблема, как видим, «с бородой». Однако в нынешний кризисный период особую остроту ей придает ощущение у большинства наших граждан незащищенности в самых экстремальных ситуациях, когда речь идет о жизни и смерти. Несмотря на то, что существует 49-я статья Конституции, гарантирующая бесплатную, общедоступную, высококвалифицированную медицинскую помощь, цена этой гарантии общеизвестна. Тем не менее реформирование здравоохранения применительно к современным реалиям так и не состоялось, за исключением отдельных отчаянных попыток что-то изменить. В этом - трагедия нашей системы здравоохранения, боль и страдания людей.
Можно ли надеяться в ближайшем будущем на реальные перемены к лучшему в медицинской сфере? Какой видится стратегия реформ в украинском здравоохранении? Об этом - наш разговор с министром здравоохранения Украины Раисой БОГАТЫРЕВОЙ.
- Раиса Васильевна, как прошли ваши первые сто дней в должности министра? Вы еще не раскаиваетесь мысленно, что отважились возглавить Минздрав в столь критический для здравоохранения период?
- Работать в должности министра здравоохранения я пришла сознательно, понимая, какие сложные задачи передо мной сегодня стоят. До назначения на эту должность была заместителем, затем первым заместителем министра, поэтому о состоянии дел в здравоохранении знаю не понаслышке. И не только с высоты министерского кресла. Более двадцати лет я отдала практическому здравоохранению (моя медицинская специальность - акушер-гинеколог). Полагаю, накопленный опыт и знания позволят мне с командой единомышленников осуществить кардинальные и последовательные шаги по реформированию, реструктуризации отрасли и поддержанию ее в нормальном состоянии. Понимаю, что это будет очень нелегко, но я не из тех, кто пасует перед трудностями. В последнее время с некоторым удивлением я открыла в себе новые черты характера. Раньше даже не думала, что могу быть такой дисциплинированной и требовательной к себе. Я поняла, что могу принимать решение, отстаивать его и доводить начатое дело до логического конца. Надеюсь, это позволит мне в дальнейшем достичь задуманного.
Возможно, выгляжу несколько самоуверенной, но при этом мне вспоминается, что говорила нам на пятом курсе профессор Михайлова, куратор нашей группы: «Нужно немного завышать себе планку и тогда ты с поднятой головой будешь к ней тянуться». Ощущение уверенности придает также поддержка и помощь единомышленников.
- На своей первой пресс-конференции в ранге министра вы изложили три модели формирования своей команды, из которых отдали предпочтение третьей - сосредоточить вокруг себя людей, способных по своему потенциалу стать лидерами. Вам это удалось?
- Создание такой команды приближается к завершающему этапу. У меня уже есть замы и начальники управлений, на которых могу полностью опереться. Но еще не все люди, с которыми я бы хотела работать, пришли в мою команду. В силу разных, зачастую от них не зависящих причин.
- Тогда же вы заявили, что в ближайшее время обнародуете программу намеченных преобразований в здравоохранении. Что это за программа?
- Работа над программой реформирования здравоохранения приближается к завершению. Над ней сейчас работают эксперты, имеющие большой опыт как в охране здоровья, так и сотрудничества с международными организациями. Чем примечательна эта программа? Речь идет об изменении приоритетов в охране здоровья и, в первую очередь, акцент делается на профилактику, упреждение заболеваний. На первый взгляд, в этом ничего нового нет. Много лет у нас говорили, что охрана здоровья должна иметь профилактический характер. Но профилактическая медицина так и не стала определяющим моментом в подходах к охране здоровья. Сейчас мы разрабатываем комплекс программ по упреждению заболеваний и укреплению здоровья. Внедрять их предусматриваем, в частности, с помощью средств массовой информации, причем стремимся делать эти программы поощрительными.
Второе приоритетное направление преобразований - первичная медико-санитарная помощь, где будет осуществляться переход к практике семейного врача. Мы сегодня делаем крен в сторону эффективной диагностики заболеваний. Ведь известно, что своевременно поставленный диагноз и вовремя начатое лечение обеспечивает 95 процентов успеха в борьбе с болезнью. А где должна осуществляться эта диагностика? Безусловно, в первичном звене охраны здоровья.
Третье направление. Мы сегодня подходим и к такому важному вопросу, как изменения в системе финансирования охраны здоровья. Здесь не все просто. Многие комментируют статью 49-ю Конституции таким образом, что нельзя и думать о привлечении других источников финансирования. Поэтому работаем с юристами, готовим более широкое толкование этой статьи. На наш взгляд, часть медучреждений можно перевести в некоммерческие неприбыльные организации по предоставлению медицинских услуг, на основании договора с администрациями районов или территориальными органами самоуправления. То есть район или орган местного самоуправления будет распоряжаться этим имуществом, сдавая его в наем медработникам. Форма оплаты за медицинские услуги может быть разная: из местного бюджета, добровольные или страховые взносы, за лечение своих работников платит предприятие, а за пенсионеров - Пенсионный фонд… Такая модель, конечно, для нас сегодня непривычна.
- Да, людям стала привычной другая, куда более простая модель расчетов за медицинские услуги, отработанная еще во времена «бесплатной» медицины… Сегодня не только пациенты, но и медики не хотят мириться с нынешней ситуацией в сфере здравоохранения, когда униженными чувствуют себя и те, и другие. Многие, в том числе врачи, предлагают сделать медицину разновекторной (страховая, государственная, муниципальная, частная, медицина благотворительных организаций…) Вы как-то высказались за расширение частного сектора медицины...
- В Конституции задекларировано, что государство создает равные условия для разных форм собственности в здравоохранении. И хотя такое положение есть, но для развития его на практике не было законодательной основы. Мы в этом направлении сейчас работаем. Сегодня еще многие боятся слова «приватизация» в сочетании с «охраной здоровья». И напрасно. Потому что частный сектор медицины не станет превалирующим. Более 80% лечебных учреждений останутся в государственной и коммунальной собственности.
Развивать приватизацию в сфере здравоохранения мы будем, ведь сегодня в нашем обществе есть определенная прослойка населения, способного и желающего платить за высококачественную медицинскую помощь. Госбюджет получит немалую разгрузку за счет того, что часть медучреждений перейдет в частные руки. При этом хочу подчеркнуть, что создание условий для развития частного сектора здравоохранения никоим образом не означает, что лечебным учреждениям общегосударственной или коммунальной собственности не будет уделяться надлежащего внимания. Мы разработали стандарты качества лечения. И в обязанности Минздрава как органа центральной исполнительной власти входит осуществление контроля за соблюдением стандартов, требований к качеству лечения во всех медучреждениях, независимо от формы собственности.
- Страховая медицина тоже получит свое развитие?
- От многих приходится слышать, что нужно как можно скорее вводить страховую модель в здравоохранении. Я отношусь к тем, кто с осторожностью подходит к внедрению обязательного медицинского страхования. Чтобы модель действовала, нужно иметь развитую инфраструктуру, а на ее формирование нужны немалые затраты. Эта работа требует и создания на начальном этапе страховых фондов, а это опять-таки деньги. И, безусловно, существует опасность, что государственные средства, имеющиеся сегодня в здравоохранении, будут сокращены за счет того, что фонды эти необходимо наполнить. Поэтому в программе, которую мы нарабатываем, предусматриваются меры по поддержке добровольного страхования и развитию некоторых видов обязательного страхования, например финансирование медикаментозного обеспечения и питания в лечебных учреждениях. То есть, если человек, имеющий такую страховку, направляется на стационарное лечение, то его пребывание в больнице оплачивает страховая компания.
Безусловно, нельзя ожидать, что уже завтра люди в полной мере ощутят преимущества этих преобразований. Но убеждена, что не начав их сегодня, мы еще больше будем отброшены назад в области охраны здоровья. Сейчас принято нарекать, мол, сегодня стало совсем плохо. Конечно, раньше так не было, но многого ведь не было вообще. И что бы ни говорили, но сегодня - а я могу судить об этом и по многочисленным обращениям в Минздрав, каждый четверг я веду личный прием граждан, - люди обращаются за теми видами медицинской помощи, о которой в прежнее время и не помышляли. Мы сегодня говорим о внедрении на территории Украины современных технологий диагностики и лечения. Все это требует средств, и довольно значительных. А выделяемых из бюджета не хватает на самое необходимое. Как быть медикам в этой ситуации? Так сказать, протягивать ножки по бюджетной одежке, лечить по дедовским методикам и технологиям? Или же все-таки искать пути и возможности внедрения современных достижений в здравоохранении? Мы убеждены, что нужно искать эти возможности, внедрять новейшие технологии и методики лечения, предоставив людям возможность выбора.
- Обычно каждый новый министр начинает делать все по-своему, порой напрочь отметая то, что уже было наработано предшественниками. Хорошие они были или плохие, много ли, мало ли сделали - речь не об этом. Вы, как мне кажется, не чуждаетесь того реформаторского опыта, который предпринимался еще в начале 90-х годов. Находите в нем для себя много ценного или же стараетесь учиться на чужих ошибках?
- Не использовать опыт людей, которые работали раньше на этой должности, было бы попросту неразумно. Этот опыт я высоко ценю как положительный, так и отрицательный. Последний может пригодиться также для того, чтобы не делать или меньше делать своих ошибок. Что я нахожу ценного для себя на данный момент в том опыте? Еще в начале 90-х годов были наработаны системные шаги по внедрению врача семейной практики, и высшие учебные заведения начали подготовку таких специалистов. Тогда же начались процессы оптимизации сети лечебных учреждений, финансовых и кадровых ресурсов. Но так случилось, что где-то с конца 94-го мы стали двигаться не системно, иногда предпринимались шаги, которые пошли не на пользу, а во вред делу, послужили причиной возникших деформаций в системе охраны здоровья.
- Услышанное от вас позволяет сделать вывод, что от тактики тришкиного кафтана - урезаний и сокращений, когда в ущерб системе здравоохранения пытались подогнать ее под возможности бюджетного кошелька, наконец перейдем к настоящим реформам. Но как быть с тем, что в попытке догнать Европу по отдельным показателям (количество врачей, койко-мест и пр.) нанесен тяжелейший урон медицине в сельской местности?
- Это как раз и является проявлением той деформированности, о которой я упоминала. Действительно, когда началось сокращение в системе здравоохранения, то в первую очередь это нанесло удар по медицинским учреждениям на селе. Спущенную «сверху» разнарядку по оптимизации сети лечебных учреждений местное руководство зачастую претворяло в жизнь путем наименьшего сопротивления. Когда мы начали аккредитацию учреждений охраны здоровья, то эту ситуацию немного исправили. Там, где еще не успели закрыть ФАПы, мы заставляли привести их в порядок и обеспечить всем необходимым для оказания первой медицинской помощи, а там, где их не было, сегодня, согласно Указу Президента, требуем открыть либо возобновить их деятельность. Есть на то соответствующие нормативы, и местные власти должны их придерживаться.
Минздрав будет осуществлять свою функцию по соблюдению законодательства об охране здоровья на территории Украины. По закону органы местного самоуправления должны обеспечить определенный уровень предоставления медицинских услуг, если же не обеспечивают, мы информируем об этом соответствующие инстанции, после чего следуют выводы. Как правило, когда дамоклов меч зависает над головой, то находится все - и возможности, и деньги.
- Вы сказали, что уже разработаны стандарты качества лечения. Обеспечить их, по-видимому, невозможно без широкого спектра лекарственных средств. Ориентироваться при этом преимущественно на импортные медпрепараты (а пока на нашем лекарственном рынке они преобладают) стране, имеющей свою фармацевтическую промышленность, не пристало. К тому же они значительно дороже по сравнению с отечественными. В то же время политика в отношении отечественного производителя желает лучшего. Каким образом вы намерены поддерживать эту политику?
- Действительно, без поддержки собственного производителя и наполнения рынка медпрепаратов лекарствами собственного производства гарантированного качества невозможно в полной мере обеспечить стандарты качества лечения. Наблюдая сегодня за процессами на рынке лекарственных средств, я прихожу к выводу, что мы должны активнее проводить политику поддержки отечественного производителя фармацевтической продукции, внедрять эффективные и благоприятные правила игры на этом рынке. У государства есть для этого свои рычаги, как то: стимулирование разработки новых групп медпрепаратов, формирование госзаказов и т. д.
- По поводу платных услуг. Как вам кажется, не сыграло ли положительную роль в вашем намерении разъединить платную и бесплатную медицинскую помощь, вынесенное в прошлом году Конституционным судом Украины, определение о незаконности оказания платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения? Ведь это было ненормально и даже аморально - совмещать их в одном государственном лечебном учреждении.
- Это действительно ненормально, когда в одной больнице сосуществуют и платная, и бесплатная медпомощь и наблюдается своего рода перетягивание каната. И хотя народные депутаты, обратившиеся в высшую судебную инстанцию с иском, действовали с благими намерениями, пытаясь защитить конституционные права граждан, решение Конституционного суда на практике ударило в первую очередь по интересам социально незащищенных пациентов. Ведь деньги, которые получали медучреждения за предоставление платных услуг (а это от 2 до 5 процентов от общей суммы средств здравоохранения), направлялись на обеспечение медикаментами тех, кто не в состоянии приобрести их сам. Теперь во многих ситуациях эти люди оставлены один на один со своей бедой, так как медучреждения не могут помочь им в полной мере из-за острой нехватки финансирования. К сожалению, в законодательстве нет четкого определения, что такое медицинская помощь, платные медицинские услуги...
По моему мнению, если подойти принципиально к этому вопросу, то бесплатная медицина - это иллюзия, которую создали много десятилетий назад. Люди за нее все равно платили тем, что недополучали зарплату. Не только пациентов, но и медиков не устраивает ситуация, когда существует теневая форма расчетов за медицинские услуги. И я как министр против «теневой» медицины. Мы не хотим, чтобы нашу систему считали деморализованной. Мы хотим работать цивилизованно, чтобы те, кто предоставляет медицинские услуги, нормально получали вознаграждение за свой труд, а те, кто получает эту помощь, знали, что деньги, оплаченные за нее, ходят законными путями. В общем это тот больной вопрос нашего постсоветского здравоохранения, когда я говорю: давайте снимем розовые очки и посмотрим на вещи в реальности.
- Не боитесь ли встретить непонимание, а то и явное сопротивление в реализации своей программы реформ?
- Надеюсь на понимание и поддержку. И, вы знаете, я их уже получила с той стороны, с которой даже не ожидала, - от инициативной группы, созданной с целью продвинуть реформы в здравоохранении. Интересно, что инициатива создания такой группы вышла снизу, т. е. от самих медиков. Сегодня в ее составе - авторитетные специалисты-медики а также и юристы, социологи, экономисты, организаторы здравоохранения. Недавно эта группа специалистов провела экспертизу состояния дел в здравоохранении. Я приняла участие в обсуждении и услышала много интересных предложений. Мы, как говорится, пришли к консенсусу, и сейчас начинаем объединять то, что наработано моей командой, и то, что предложено этой инициативной группой. Эта группа положила начало общественному движению за сохранение здоровья нации под названием «Пульс Украины». Не могу не отметить, что такой мощной общественной инициативы, энтузиазма я давно не встречала.
- Раиса Васильевна, мы ведем этот разговор накануне Дня медицинского работника. Что бы вы хотели пожелать по такому случаю?
- Так как я сама вышла из практического здравоохранения, знаю не с чужих слов, что для большинства моих коллег-медиков их каждодневный труд - не просто работа, а сама жизнь. У медиков больше преимуществ по сравнению с представителями других профессий в том, что они чаще видят благодарные глаза людей. Это придает воодушевление, питает творческий подход, утверждает тебя как профессионала, в частности и в собственных глазах. Хотела бы пожелать, чтобы мы, медики, были едины - в понимании того, что наши трудности временные и всем нам станет лучше жить и работать. В день нашего профессионального праздника я как врач в прошлом и министр здравоохранения в данное время, хотела бы обратиться ко всем словами песни: «Люди в белых халатах, низко вам поклониться хочу».
А читателям «Зеркала недели» желаю не иметь другого повода для обращения к докторам, кроме профилактики своего здоровья.