«И этого спасти…И этого…Всех!» - эта этическая заповедь Михаила Булгакова сегодня, под ярчайшими социальными звездами третьего тысячелетия, воспринимается, как ни парадоксально, почти как утопия. Но, с другой стороны, именно здоровье как оптимум физического и психологического благополучия превращается в непреходящую ценность, занимая важное, а часто и глобальное место в наших приоритетах. В ХХІ столетии регистры здоровья существенно переосмысливаются и возвышаются, а в разрезе его понимания как неотъемлемого права человека возникают новые требования к его качеству.
Вызовы эти столь значимы и безотлагательны, что настоятельно нужен обобщающий формуляр. Одной из таких «таблиц умножения» и предстает книга видного ученого в области общественного здоровья академика НАМН Украины Виталия Москаленко «Здоровье и здравоохранение. Ключевые императивы» (Киев. «Авіценна», 2011).
Обращаясь к словам, вынесенным автором в качестве эпиграфа к своему исследованию: «Здравоохранение - это айсберг. Непосвященному видится только верхушка», - нельзя не подчеркнуть, что он как раз и принадлежит к посвященным и широко просвещенным аналитикам проблемы. В разные периоды В.Москаленко пребывал на руководящих должностях в системах здравоохранения регионального и центрального уровня. Понятно, что это отразилось и на его социальных камертонах. Знаменательно, что после выступления В.Москаленко как министра здравоохранения на специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН, касавшейся проблем ВИЧ/СПИД, 2002 год по предложению нашей страны был объявлен новым стартом противостояния этой грозной инфекционной экспансии.
Возглавив в 2003 г. Национальный медицинский университет имени А.Богомольца, профессор В.Москаленко в составе руководимой им кафедры социальной медицины и здравоохранения организовал научную лабораторию стратегических исследований, не имеющую аналогов.
Поиски во имя Украины
Но возникает вопрос: почему эти страницы, давая в целом панораму мирового здравоохранения, в плане Украины звучат наподобие гонга? Дело в том, что для нашей страны, для ее общественных устремлений решающие императивы социальной медицины не могут не ассоциироваться с новым пакетом социально-экономических реформ, недавно выдвинутых президентом, причем в их структуре качественному обновлению категорий здоровья отводится знаковое место. Тут подходит один из вечных тезисов Сократа, приводимый автором: «Здоровье - не все, но все без здоровья - ничто». И вот медицина, мир и мы с вами в свете книги - что тут служит связующей нитью? Эти сочетания, но и альтернативы характеризуются, по В. Москаленко, обостряющимися противоречиями и диспропорциями, игнорировать которые сегодня просто не дано. «Неоспоримыми является достижение значительного прогресса в улучшении общественного здоровья, - указывается в первой главе «Здоровье. Ценность здоровья», - в том числе в разработке современных технологий восстановления здоровья, создании новых поколений лекарств, повышении профессионализма медицинского персонала, преодолении многих ранее неизлечимых болезней. И в то же время возникли новые вызовы для здоровья, включая постарение населения, рост хронических неинфекционных болезней, агрессию факторов риска, появление новых патогенных возбудителей, дефицит кадров здравоохранения, их миграцию, удорожание медицинских услуг, увеличение расходов на здравоохранение, усугубляемое экономическим кризисом». Как говорится, тут ни убавить, ни прибавить…
Продолжая перечень этих тревожащих моментов, добавим, что в контрасте с современными технологиями защиты здоровья в нынешнем более открытом и мобильном мировом пространстве критически увеличиваются предпосылки быстрого распространения инфекционных болезней, возникновения радиационных и токсических поражений, роста экологических дисбалансов. Призыв Н.Пирогова: «Будущее принадлежит медицине предупредительной», - увы, не реализован. Новые элементы подобных опасностей и прецедентов - от Чернобыля до Фукусимы, а также ранее существовавшие техногенные факторы, никуда не отступившие, становятся фатумом ухудшения популяционного здоровья и драматичного ухудшения качества жизни. Чем же в таком контексте привлекает книга? В ней последовательно расставлены акценты и дефиниции, вне понимания и рационального учета которых здравоохранение как идеал общества совершенно невозможно превратить в «вечный двигатель».
Спеши медленно
Итак, реформы, преобразования, нововведения - почему, в освещении В.Москаленко, эти дискутабельные вопросы вызывают воистину жгучий интерес? «Обычно побудительными причинами реформ является несоответствие между предъявляемыми требованиями к медицинскому сектору, ожиданиями перемен и фактическими результатами, - пишет автор. - Сигналом к перестройке часто выступает неудовлетворенность работой медицинской сферы, причем испытывают ее все участники - поставщики услуг, страховики, работодатели, производители лекарств и оборудования и, разумеется, пациенты». А далее подчеркивает: «Главными требованиями, таким образом, является восприятие изменений как элемента фундаментальных ценностей с исключением ситуации, когда граждане могут стать заложниками запланированных мероприятий».
«Любые сбои в работе системы, - замечает В.Москаленко, - негативно отражаются на здоровье населения и болезненно сказываются на социальном самочувствии общества. Усиливает значимость медицинской сферы содержательный аспект ее деятельности. В здравоохранении европейских стран работают весомые медицинские контингенты, составляющие 1-2% населения страны». Но это и особая, сейсмически чувствительная отрасль в отношении к переменам! «Одним из проявлений ее консерватизма, - продолжает автор, - является то, что ее работники не всегда поддерживают процессы реформирования, вплоть до протестных акций. Медицинский персонал опасается потери работы, уменьшения доходов, необходимости переквалификации, ломки привычного жизненного уклада».
И тем не менее эволюция медицины глубоко оправданна. В книге приводится такая ремарка Маргарет Чен: «Система здравоохранения является социальным институтом, она делает гораздо больше, чем просто оказывает помощь при родах и доставляет таблетки. Надлежащим образом управляемое здравоохранение содействует социальной сплоченности и стабильности».
Пять моделей на развилке выбора
Однако, на каком этапе мы находимся? Вот как характеризует автор существующие модели здравоохранения. Это классический тип социального страхования (Германия, Австрия, Франция); смешанное финансирование (Испания, Португалия, Италия); социально-демократический вариант, за счет местных бюджетов (Швеция, Финляндия); либеральные принципы с превалированием частных инвестиций (США, Южная Корея); консервативная модель с обязательным отчислением доходов (Япония). Украина, подчеркивает В.Москаленко, все еще находится на развилке выбора.
Исследование развивает ряд ранее изданных автором монографий, в частности, «Принципи побудови оптимальної системи охорони здоров’я: український контекст» (2008) и «Концептуальні підходи до формування сучасної профілактичної стратегії в охороні здоров’я: від профілактики медичної до профілактики соціальної» (2009). Вместе с тем перед нами оригинальный научный шаг вперед, с необычными философскими и культурологическими позициями. Обогащают работу и восемь фундаментальных целиком воспроизводимых приложений к ней. Среди них Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения (1948 г.), Алма-Атинская декларация по первичной медико-санитарной помощи (1978 г.), Оттавская хартия, Системы здоровья для здоровья и благополучия (2008 г.), Новая европейская политика здравоохранения (2011, проект).
Объединять ресурсы
Внедрение новых медицинских технологий позволяет достичь должных успехов в лечении и профилактике многих заболеваний, однако существенно влияет на стоимость медицинской помощи, что требует дополнительных затрат на здравоохранение. В условиях финансовых дефицитов и имущественного неравенства доступность таких технологий для широких слоев населения весьма ограничена и проблематична. Поэтому большую актуальность приобретает вопрос определения незыблемых приоритетов в здравоохранении. Это требует как глобальных, так и локальных творческих подходов к реформированию системы. И можно с уверенностью сказать, цитируя, что «главная цель любой системы здравоохранения - доступность и качество медицинской помощи, медицинских услуг». На наш взгляд, книга может помочь в таких решениях. Сравнивая в этом плане приводимые в труде данные об обращаемости населения за медицинской помощью, объемах выделяемых средств и расходах на душу населения в странах Евросоюза, приходится признать, что Украине еще предстоит пройти путь достижения столь высоких стандартов.
Вместе с тем реформы здравоохранения не могут быть чисто механическими действиями. Главным требованием является логическое принятие изменений как элемента фундаментальных ценностей и вместе с тем предотвращения патовых ситуаций. При этом чрезвычайно важным является глубокое понимание существующего мировоззрения в обществе, состояния его настроений, истинного отношения насления к реформам.
Книга В.Москаленко, отражая нестареющие фундаментальные проблемы социальной медицины, представляется вместе с тем и удачным нетривиальным компендиумом. Подобное руководство в нынешний сложный период не всегда оправданных новаций представляется особенно востребованным еще и потому, что в ходе реформирования нашего многострадального здравоохранения нужны весомые, обстоятельно аргументированные рекомендации. И такой важный момент. Книга, при всей сложности темы, неотрывно читается. Кстати, этому способствуют оригинальный авторский дизайн и необычная архитектоника издания.
Труд В.Москаленко заслуживает тщательного обдумывания, как говорится, с карандашом в руке. Недаром автор подчеркивает, что его послание, прежде всего, - обращение к руководителям, политическим лидерам, от деятельности которых в глобальном значении зависит будущее здравоохранения как пролога массового здоровья. Ученый-прагматик, он выделяет на обложке фактически выстраданную позицию - «Чем труднее сектор, тем труднее проводить реформы». И при этом ссылается на предупреждение Н.Макиавелли: «Нет дела, коего устройство было бы труднее, ведение - опаснее, а успех - сомнительнее, нежели замена старых порядков новыми». Что же, книга - о серьезнейших вертикалях современности. Дороги эти нам предстоит осилить, и тут нет ничего практичнее хорошей теории. Книга В.Москаленко - как раз такая регламентация.