На прошлой неделе Конституционный суд (КС) Украины, рассмотрев представление 53-х народных депутатов, огласил свое решение. Этим документом подтверждено, что медицинская помощь в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья гражданам Украины должна предоставляться бесплатно, независимо от ее объемов. Оказывать медпомощь за деньги КС запретил. Вместе с тем не придано законности медицинским услугам, которые могут предоставляться на платной основе в бюджетных медучреждениях разной формы собственности. Насколько поможет медикам новое решение КС, который разграничил понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга»? — с этим вопросом корреспондент «ЗН» обратился к начальнику управления здравоохранения г. Львова Зиновию ГУЗАРУ.
— Думаю, ни насколько, если не обострит ситуацию в здравоохранении, — считает Зиновий Тадеевич. — Но прежде я хотел бы остановиться на юридической проработанности этих понятий вообще. Конституция не раскрывает содержания понятия «медицинская помощь», и КС не внес конкретики в этот вопрос. Это определение отсутствует также в «Основах законодательства Украины об охране здоровья» и других нормативных документах. В медицинской науке понятие «медицинская помощь» преимущественно охватывает лечение, профилактические мероприятия, которые проводятся при заболеваниях, травмах и родах, а также медосмотр и некоторые другие виды медицинских работ.
Содержание же понятия «медицинская услуга» остается неопределенным не только в нормативных актах (включая постановление Кабинета министров Украины от 17 сентября 1996 года, утвердившее перечень платных услуг, которые должны были предоставляться в государственных учреждениях охраны здоровья и высших медицинских учреждениях образования), но и в медицинской литературе.
Прежде чем принимать решение по «медицинской помощи» и «медицинской услуге», конституционным и парламентским юристам следовало бы разобраться с «гарантированным минимумом» медицинской помощи. Правовая неопределенность существует в отношении и других стержневых понятий, таких как «страховая медицина», «финансирование на жителя», «межбюджетные трансферты» и даже «охрана здоровья». Без комплексной и детализированной увязки всех выше перечисленных понятий эффективно решить существующие проблемы в здравоохранении нельзя.
— Как сложившаяся ситуация с понятийной неопределенностью может отразиться на практике здравоохранения?
— КС узаконил понятие «медицинская помощь», предоставление которой, как и требует 49-я статья Конституции Украины, является бесплатным. Но где брать средства на ее выполнение?
В соответствии с Конституцией Украины и действующим законодательством, граждане имеют право выбора врача, медицинского учреждения, но... Наше здравоохранение финансируется по территориальному принципу, с базовым расчетом на одного жителя. К этому обязывают Бюджетный кодекс Украины и Закон «О Государственном бюджете Украины на 2002 год». И отказ предоставить лечение в «не своем» учреждении может рассматриваться сквозь призму Уголовного кодекса как нарушение «Основ законодательства Украины об охране здоровья». С другой стороны, лечение больного в медицинских учреждениях вне пределов своего района проживания трактуется как «нецелевое использование бюджетных средств». Что также имеет свою трактовку в Уголовном кодексе.
Казалось бы, проблему можно было решить путем взаимных расчетов между территориями и лечебными учреждениями. Но как это реально осуществить? В частности, каким образом определять тарифы лечения? То ли по средним расчетам, то ли по фактической стоимости лечения каждого конкретного больного? К примеру, стоимость среднего койко-дня для нейрохирургического больного в больнице скорой медицинской помощи Львова по фактическим расходам определяется в пределах 19 гривен, а в Стрыйской городской больнице — 25 гривен. Как тут проводить взаимозачеты?! И каким должен быть их механизм? Расчеты между медицинскими учреждениями за пролеченных больных не предусмотрены нормативными документами ни МЗ Украины, ни Минфина и возможны, в соответствии с Бюджетным кодексом, только за предыдущие периоды, путем коррекции соответствующих местных бюджетов. А что, если какая-то территориальный совет по тем или иным соображениям не примет решение о трансферте на лечение больных?!
— Столь ли уж значителен процент «чужих больных в городе», чтобы делать из этого проблему?
— В городских лечебно-профилактических учреждениях ежегодно стационарно лечится более 90 тысяч больных, из которых 12 — 15 процентов не являются жителями Львова. В специализированных отделениях медицинских учреждений Львова (всего их десять: нейрохирургическое, гематологическое, ожоговое и др.), которые отсутствуют в составе областных больниц, удельный вес больных из городов и районов области еще больше — от 25 до 50 процентов. И с каждым годом количество пролеченных «чужаков» во львовских городских учреждениях растет. (Впрочем, растет и общее количество пролечиваемых больных.)
По состоянию на 1 апреля 2002 года никаких средств на возмещение затрат по предоставлению медицинской помощи в бюджет Львова не поступало.
К тому же, перечисленные деньги сами по себе являются проблемой. Ведь, как нам уже известно, медицинская помощь у нас является бесплатной, а сам факт оплаты за лечение приписанного (или зарегистрированного) жителя является основанием для налоговой службы искать неуплаченные налоги за предоставленные платные услуги или для других контролирующих органов налагать свои санкции опять же за «нецелевое использование средств».
— А как вашим подопечным удастся справиться с таким требованием решения КС, как предоставление медицинской помощи по форме «независимо от ее объемов»?
— Понятия не имею. Особенно, если учесть, что у нас с 1999 года действуют временные отраслевые унифицированные стандарты стационарной помощи взрослому населению в лечебно-профилактических учреждениях Украины. Их разработали Министерство охраны здоровья Украины и Украинский институт общественного здоровья.
Во-первых, каким образом можно выполнить все необходимые дорогостоящие обследования при отсутствии необходимых аппаратуры и средств? К примеру, действующими стандартами при определенных показаниях предусмотрено обязательное проведение компьютерной томографии. Но томографа в городских медицинских учреждениях (в частности — в больнице скорой помощи) нет.
Во-вторых, в разработанных стандартах лечения отсутствует тарификация медицинских услуг, а именно: стоимость каждого обследования и выполненного лечения. В сентябре 1996 года Кабинет министров Украины утвердил перечень платных услуг, которые должны были предоставляться в государственных учреждениях охраны здоровья и высших медицинских учреждениях образования. Это была одна из реальных возможностей для медицинских учреждений выстоять в сложных экономических условиях, зарабатывая на свои потребности своими же силами. Но КС своим решением от 25 ноября 1998 года признал неконституционными практически все положения того постановления КМУ.
В-третьих, упомянутая стандартизация не предполагает дифференциации оплаты труда медика в зависимости от качества выполненной им работы. К сожалению, до сих пор в нашей среде еще бытует пресловутая «уравниловка». Поэтому стимул к постоянному совершенствованию и поддержанию имиджа высококвалифицированного специалиста у нашего массового медработника отсутствует. Каждый медик должен иметь четкие гарантии оплаты за выполненную работу, а не только обязанности по предоставлению медицинской помощи.
— Помню, в начале года вы жаловались на централизованное медикаментозное обеспечение отдельных категорий больных…
— В соответствии с Законом «О Государственном бюджете Украины на 2002 год», обеспечение лекарствами больных диабетом, туберкулезом, онкологическими недугами, больных с пересаженными органами и так далее осуществляется централизованно Министерством здравоохранения. Однако такое обеспечение осуществляется с перебоями. А из местных ресурсов мы не имеем права компенсировать выдачу недостающих медикаментов. 44-я статья этого же закона гласит: если подобные расходы осуществляются из местного бюджета, такое действие классифицируется как нецелевое использование бюджетных средств.
Управление здравоохранения Львова обращалось в Минздрав с просьбой разъяснить порядок обеспечения медпрепаратами (в том числе инсулином) населения Львова в связи с централизацией средств при МЗ. Но проблема до сих пор не решается. В письме МЗ Украины от 4 марта 2002 года сказано: «…из-за ограниченности финансирования системы охраны здоровья в текущем году и сроком, который необходим для проведения процедуры тендерной закупки, поставка инсулинов для детей будет возможна не раньше мая месяца». А что же делать больным детям до этого времени?! Этим же письмом предлагалось закупать препараты инсулина для детей за счет средств, предусмотренных на выполнение национальной программы «Дети Украины». Но ведь для местных медучреждений на эту программу не поступило ни копейки! Возникает абсурдная ситуация: не предоставишь медицинскую помощь — преступление, попытаешься ее предоставить — преступление.
Такую же картину наблюдаем и с медицинским обеспечением льготных категорий граждан. По действующему законодательству и многочисленным законам о социальных гарантиях и льготах, льготников получается очень много. А средств для обеспечения этих льгот предусматривается очень мало: до 20 процентов от минимальной (без учета всех категорий льготников) потребности. Выполнение законодательства по льготам в таких условиях возможно только за счет ограничения медицинской помощи, что будет трактоваться как непредоставление или неполное предоставление медицинской помощи.
— Но кроме того, что медучреждение не выполнило какой-то процедуры из-за своей бедности, существуют и другие причины, по которым состояние здоровья больного может ухудшиться. Ведь не секрет, что не все врачи и не всегда качественно выполняют свою работу… Можно ли за халтуру взыскать компенсацию непосредственно с врача?
— Опять правовая коллизия: в трудовых соглашениях не определена материальная ответственность медицинского работника за результаты своего труда. Он не застрахован, равно как и медицинское учреждение в целом.