Паллиативная помощь (переводится как защищающая, поддерживающая) имеет свою идеологию, определенное содержание. Как нас ни назови — хосписом, отделением паллиативной помощи, — все это проявление философии, которая заключается в следующем: мы стараемся помочь людям тогда, когда методы лечения уже бессильны. То есть остается борьба за улучшение качества оставшейся жизни.
Хоспис — структура медико-социальная, с обстановкой, приближенной к домашней. Наших больных условно можно разделить на три группы.
Первая — пациенты, которым в домашних условиях боль снять невозможно даже большими дозами морфина. Мы снимаем нестерпимую боль, подчеркиваю, именно нестерпимую, поскольку слабую, умеренную и даже сильную боль снять достаточно просто.
Кроме боли у наших пациентов есть и другие симптомы, с которыми тоже надо бороться. Это тошнота, рвота, запоры, возникающие при применении опиатов, часто встречаются больные с сильной одышкой при плевритах, асцитах — двусторонних поражениях легких. Здесь очень важно уметь помочь в разных ситуациях.
Вторая группа больных госпитализируется по социальным показаниям. Это, как и все наши пациенты, обреченные раковые больные, с верифицированным диагнозом, которые по каким-либо причинам не могут находиться дома. То есть одинокие, из неблагополучных семей, из семей с очень низкими доходами и т.д.
Третья группа — больные, госпитализированные в хосписное отделение для того, чтобы дать возможность родственникам или людям, ухаживающим за ними, возможность отдохнуть или самим пройти лечение. Срок госпитализации таких пациентов обычно оговаривается заранее. Скажу честно, в настоящее время количество коек в хосписе не позволяет держать много таких больных.
Симптоматическая терапия должна сопровождать больного с самого начала болезни. Мы проводим в отделении паллиативную терапию — уменьшаем кровотечение из распадающейся опухоли, лечим пролежни, трофические язвы, развивающиеся после лучевой терапии. К сожалению, набор препаратов в Украине пока весьма ограничен, но мы используем все возможности для того, чтобы адекватно обезболить наших пациентов.
Самое сложное — изменить привычную психологию, изжить безразличие к страданиям обречённых. Врачи общего профиля редко задумываются о вопросах качества жизни больного. У них другая психология. Они привыкли бороться с болезнью. С острой болью просто: сделать укол — и все. Что такое хроническая боль, понимаешь не сразу. Онкологи привыкли оперировать цифрами излеченных больных, а какова цена этого излечения, какие страдания переносят люди, остается закрытой темой.
Один из врачей, приглашённых нами для консультации умирающего больного, на вопрос пациента: сколько мне осталось (пациента, оповещённого нами о том, что официальная медицина бессильна ему помочь, и речь идёт о том, как он проведёт оставшееся время), ответил: «Я не знаю сколько вы проживете — недели, месяцы, годы — главное, никогда не сдавайтесь!» Налицо преувеличение своей значимости и неуважение к тем, кто многие недели обсуждал с больным и его близкими нелёгкую ситуацию. Еще один пример. Онколог, переводивший к нам больного с резким ухудшением состояния, чётко осознававший бесперспективность дальнейшего лечения, напутствовал перевод в хоспис такими словами: «Последняя химиотерапия не очень помогла, давайте вернёмся к обсуждению вопроса о дальнейшем лечении попозже». Больной умер через три дня после перевода…
Другим распространенным заблуждением является стереотип, что хосписы всецело заняты смертью. Напомню: хосписы заботятся преимущественно о живых. Помимо помощи людям в том, чтобы они прожили свои последние дни так, как хотят, значительная часть услуг направляется на заботу о тех, кому ещё предстоит жить достаточно долго, — на членов семьи, друзей пациента и его близких. Хоспис помогает им во всём, начиная с облегчения бремени помощи умирающему и заканчивая поддержкой понесших утрату. Которая, к слову, может растянуться на год и более с момента смерти любимого человека.
Наиболее важные проблемы, с которыми сегодня сталкивается паллиативная медицина, — нехватка специалистов и медикаментов. Практически все препараты, необходимые раковым больным, содержат сильнодействующие наркотики. В свете же получившей сейчас широкое распространение антинаркотической кампании большинство аптек и медицинских учреждений (в том числе и хосписы) сводят применение этих препаратов до минимума, не желая иметь дело со структурами, занимающимися их учетом. Например, в России уже используется препарат, представляющий собой трансдермальную систему: на кожу наклеивается пластырь, действующий 72 часа. Мы используем морфин в форме инъекций. Последние нашим больным доставляют лишние болевые ощущения. Прибавьте еще страх медиков перед ответственностью за нарушения, связанные с использованием обезболивающих средств, и мы получим почти полную картину состояния дел на сегодняшний момент: всепоглощающая хроническая боль стала постоянным спутником онкологических больных.
И последнее. К сожалению, существует распространённое мнение о том, что услуги нашего хосписа платные. Я не буду повторять здесь наши принципы и устав, а прошу всех, кто имеет какие-то сомнения, зайти в наш хоспис и поговорить с больными и их родственниками.
Мы не только не берём денег с пациентов — это категорически запрещено уставом фонда и самой позицией хосписа. Более того, мы даём деньги на похороны бездомных и совсем бедных больных. И пишу я это никак не в оправдание, а только потому, что подобные оговоры оскорбляют наших сотрудников.
Первый Киевский хоспис уникален по своей структуре. Он создавался исходя из опыта американских, европейских и российских хосписов. Учитывались достоинства и недостатки, предлагалось своё видение, например, кадровая политика, отличная от российской.
В отделении одноместных 10 палат. Есть и четырёхместная палата, которую мы решили оставить в качестве эксперимента, но она не оправдывает себя. Мы планировали туда класть так сказать социально заброшенных пациентов, одиноких, общительных. Но, как выяснилось, и у самых одиноких находились друзья или соседи. И практически все больные, прошедшие через многоместную палату, просили перевода в одноместную.
Видимо, это связано с восприятием хосписа именно как последнего дома, пристанища, в котором хочется побыть одному или в окружении близких людей. В связи с этим мы не планируем в новом здании, на постройку которого я так надеюсь, многоместных палат.
Все палаты оснащены раскладными креслами для ночного пребывания родственников. Им выдаётся свежее бельё, мы разрешаем им готовить для своих близких на нашей кухне в любое время дня и ночи. Больные, имеющие привычку курить, могут курить в палате. В хосписе есть хороший бар, регулярно пополняемый любыми напитками — от экзотических джинов до простых соков. При этом, хочу отметить, никто из пациентов не злоупотребляет алкоголем, несмотря на то что больные у нас из довольно разных социальных слоев общества.
До 70% помощи мы оказываем на дому, а не в условиях лечебного учреждения. Устройство выездной службы просто, но эффективно. Нами внедрён диспетчерский контроль за сестрами. И если срочно понадобится помощь больному, которому стало плохо на дому, мы связываемся с медсестрой, которая находится территориально близко к нему, и можем нанести пациенту внеочередной визит. Также решён вопрос с телефонными консультациями — сестры обзванивают больных, и те могут позвонить в отделение в любое время дня и ночи, если возникла непредвиденная ситуация.
Сущностью паллиативной терапии является оказание больному помощи, которая выходит за рамки лечения конкретной болезни и нацеленности на ее излечение. Она ориентирована на больного и членов его семьи, а также на возникшие у них проблемы. Обычно группа специалистов по паллиативной терапии появляется в палате больного тогда, когда возможности традиционной медицинской помощи исчерпаны и к человеку уже прикреплен ярлык неизлечимого. Более предпочтительным было бы привлечение специалистов по паллиативной терапии в качестве дополнения к попыткам агрессивного лечения, нацеленного на выздоровление на любой стадии болезни. Роль паллиативной терапии со временем может существенно возрастать — вплоть до того, что она станет фактически единственным видом лечения пациента в терминальной стадии болезни.