Восстановительная микрохирургия - достижение украинских ученых, которое получило признание высочайших авторитетов
Среди работ, представленных на соискание Государственной премии Украины в области науки и техники в этом году, есть и такая: «Разработка и внедрение новых методов диагностики и хирургического лечения повреждений периферической нервной системы, организация специализированной хирургической помощи в Украине». За сухим научным названием стоит 5000 жизней людей, которым судьба послала несчастье - повреждение плечевого сплетения, нервов плеча, предплечья, кисти и нижних конечностей. Нетрудно предсказать, что ждало бы этих людей - инвалидность, сложности с трудоустройством, личные проблемы, - если бы группа известных киевских специалистов не разработала уникальные методы оперирования, не имеющие аналогов в мире. Надежность микрохирургических вмешательств достигает 80%. За этими достижениями - 28 авторских свидетельств на изобретения и 4 патента, доклады о результатах на 50 международных съездах и конференциях. О том, что представляет собой эта работа, корреспондент «ЗН» попросил рассказать академика АМН Украины, директора Института нейрохирургии им. акад. А.Ромоданова АМН Украины Юрия Афанасьевича ЗОЗУЛЮ.
- Юрий Афанасьевич, работа коллектива авторов, в который входите и вы, оказалась очень ко времени - сейчас количество травм увеличивается и необходимость в «починке человека» растет катастрофически. Вы как будто предвидели такой ход событий, когда четверть века назад начали эти исследования.
- «Предвидели - не предвидели» - это не наша терминология. У нас организационная работа началась с внедрения операций на периферических и черепно-мозговых нервах в Институте нейрохирургии. Еще при академике А.Ромоданове в 1976 году было открыто отделение хирургии периферической нервной системы при кафедре нейрохирургии Украинского государственного медицинского университета. В этом же году по инициативе проф. А.Дольницкого начались операции на нервах конечностей у детей на кафедре детской хирургии, а также открытие по инициативе акад. А.Шалимова взрослого отделения неотложной и плановой микрохирургии Института клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины. Так начиналась эта работа по созданию специализированной нейрохирургической помощи, которая, к сожалению, приобретает все большее значение...
- Почему «к сожалению»?
- Потому что растет травматизм. Причем не только бытовой, дорожный, но и связанный с криминализацией обстановки в стране. Раньше к нам не привозили пострадавших с огнестрельными ранениями, раньше не было столько ножевых, колотых ран. Сейчас количество таких видов травматической патологии все более и более возрастает. При этом, как правило, повреждается как центральная нервная система, так и периферические нервы.
Дело в том, что повреждение периферического нерва - это такое травматическое поражение, при котором здоровый в общем-то человек лишается возможности принимать участие в труде. Особенно это касается повреждения верхних конечностей. Восстановление этой функции возвращает человека обществу, превращает его из обузы в активного члена общества.
Прежде чем это удалось, ученым-медикам пришлось разработать совершенно новые подходы к этой проблеме. Фактически были созданы восстановительные реконструктивные операции, которые стали широко применяться при повреждении периферической нервной системы.
Чтобы вы лучше представили себе технологию восстановления, сравним нерв с многожильным кабелем. В нерве, в его оболочке внутри идут такие же отдельные «проводки»-стволики, так называемые фасцикулы. Если при повреждении нерва фасцикулы сопоставить точно, как соединяют разорванный кабель, то восстановление будет быстрое и максимально эффективное. Однако стоит чуть сместить концы поврежденного нерва - и уже возможность восстановления резко уменьшается, а то и не достигается вовсе. Не буду утомлять деталями, скажу только, что в результате долгих поисков была создана микрохирургическая технология, при которой каждая фасцикула сшивается очень тонким шовным материалом при большом увеличении микроскопа. Это, как говорится, ювелирная работа. Поэтому у нас специальная игла с нитью, которая служит продолжением иглы...
- Проблем с материалами нет?
- В Украине уже есть несколько предприятий, которые освоили выпуск таких нитей. Однако вернемся к микрохирургии. Важнейшей проблемой является восстановление поврежденных нервов у детей, особенно у новорожденных. В процессе родов, как показывает статистика, чаще всего у детей страдают плечевые сплетения. Ранее такие дети считались инкунабельными - они рождались инвалидами и так и росли. Разработка операции при таких повреждениях новорожденных - очень существенный прорыв в этой проблеме. Кроме того, восстановительные операции при обрывах плечевого сплетения разработаны и у взрослых.
- В чем новизна этой операции?
- Представьте себе спинной мозг - от него отходит множество корешков, а эти корешки, в свою очередь, собираются в периферические нервы. Человек пронизан нервами, как проводами. Так вот сшивать эти «провода» мы уже научились. Но если отрыв происходит от места, где корешок входит в спинной мозг, положение по прежним представлениям безвыходное - пришить не к чему.
И вот здесь была предложена такая спасительная идея - корешки отходят на уровне каждого сегмента спинного мозга. А что если взять один из корешков или два сохранных, которые не имеют такой функциональной значимости для организма?.. Допустим, на уровне ребра - там у него двигательная функция обеспечивает только межреберные мышцы. Оно малозаметно, если отказаться от этой функции и пустить корешки на более важное дело...
Итак, спасение, реиннервация оторванных корешков производится за счет этих сохранных корешков. Конечно, это сложная микрохирургическая операция. Но она дает ощутимый результат и в таких, казалось бы, безнадежных случаях. Впрочем, и это еще не все, что является достижением этого направления.
Допустим, обширное повреждение на большом протяжении нарушило структуру нерва. И свести концы нервов нет технической возможности, потому что будет большое натяжение. В этом случае разработана методика операции, которая позволяет вшивать донорский нерв в этот промежуток, т.е. производить пластику нерва, желательно своими же менее функционально значимыми нервами.
- А можно чужой?
- И чужой в том числе, хотя лучше свой, не возникает иммунологического конфликта. Однако есть такие нервы в области голени, которые не имеют такого особенного функционального значения в двигательной функции, поэтому этот участок нерва у больного на ноге пересаживают на участок дефекта нерва на руке или в другом месте.
- Фантастика! В общем, можно перекроить человека наново?
- По крайней мере - нервы. Я уже не говорю о том, что нервы могут браться у погибших, консервироваться, замораживаться, а затем использоваться для восстановления дефектов в ходе операции. И учтите, что я рассказываю только о части достижений группы людей, работающих в этом направлении.
В ряде случаев при сшивании поврежденных крупных нервов эффект не наступает. В чем дело? Оказывается, крупные нервы имеют в своем составе сложную сосудистую сеть, которая питает этот нерв. Так вот, без учеты этого никакая самая совершенная операция по сшиванию нервов не даст никаких результатов. Поэтому приходится нередко производить очень сложные операции по реиннервации и реваскуляции, то есть по восстановлению и сшиванию мелких сосудов. И только это дает положительный результат.
- А что дальше? Может, вы вообще научитесь, грубо говоря, пришивать давно оторванные руки-ноги?
- Одно из направлений, которое сейчас разрабатывается, состоит в так называемых мионевральных трансплантациях. Для разъяснения нам снова придется рассмотреть, как мышца реализовывает свою двигательную функцию. Происходит это потому, что окончание нерва подходит к той или иной мышце и импульс по нервному волокну передается на мышечные волокна. Таким образом происходит акт движения.
Если производить операции в ранние сроки повреждения нерва, пока еще мышца не атрофировалась без «приказов, передающихся по нервам», то вероятность восстановления мышцы довольно высокая. Однако если это происходит в поздней стадии, тогда нужно, по существу, пересадить вот эту мионевральную пластинку в месте соединения мышцы с нервными окончаниями в совершенно другую мышечную группу. Это очень сложная операция в смысле ее тонкости микрохирургической технологии. Над этим идет работа.
Не менее интересна проблема трансплантации нервной ткани. Вы, конечно, слышали, что нервные клетки, зрелый нейрон не восстанавливаются. И все же появились возможности пересадки эмбриональных тканей, которые обладают потенцией трансформации и таким образом могут взять на себя какую-то восстановительную роль. Но и это еще не все.
Изучение влияния состава так называемых нейропептидов, которые стимулируют эти процессы восстановления, открывает также немалые горизонты. Вот сейчас выделен так называемый фактор роста нервов. Это нейропептид, который выделяется в процессе развития нервной ткани, и прежде всего эмбриональной ткани. Изучение структуры подобных веществ, их идентификация, а возможно, и последующий синтез позволят сделать очень существенный шаг в нашем деле.
- Как ваши работы сравнить с тем, что вообще делается в этом направлении в других клиниках? Насколько это соответствует мировому уровню медицины?
- Простите, но у меня такой вопрос вызывает ироническую улыбку. Мировой уровень! Проблему можно решить на мировом уровне, а технологическая реализация все равно будет зависеть от технических возможностей, которые у нас досадно малые. Мы встречаемся с нашими зарубежными коллегами. Они с большим интересом воспринимают те направления и идеи, которые мы развиваем, но у них другие возможности реализации. Так что вроде бы работаем и на мировом уровне, но с неравными возможностями. А это приводит к самым неожиданным последствиям - нередко талантливые, ищущие ученые, медики уезжают, потому что там они могут реализовать себя полнее и лучше.
- Много уехало?
- Уже около десятка...
- Сравнительно немного.
- Да, немного, если принять логику анекдота о теории относительности: вообще жизнь пролетает очень быстро, но время от завтрака до обеда тянется очень долго...
- Есть же примеры - возьмите Святослава Федорова, - когда и в наших трудных условиях людям удавалось развернуть современнейшую клинику и предлагать даже медицинские услуги на экспорт...
- В отношении финансирования лечебного процесса вопрос стоит сложно, потому что нет эффективного закона, позволяющего вести хозрасчетную деятельность в сложных, финансовоемких отраслях медицины, особенно в области хирургии. Разрешена частная практика в таких направлениях, как косметология, кожные заболевания, стоматология, а в отношении «большой» хирургии такого однозначного разрешения нет. Здесь ставится вопрос так: хотите реализовать какой-то новый вид лечения, в том числе и хирургического, но для организации его нет бюджетных возможностей, ищите коммерческие структуры, инвесторов, которые профинансируют эту работу, и оказывайте эту услугу. Мы сейчас пошли на организацию одного из видов такой помощи. Это так называемая эндоскопическая нейрохирургия.
Мы заключаем договор с одной из коммерческих структур. Они финансируют приобретение всего оборудования, перестройку помещений, а затем нанимают штат сотрудников. Мы отвечаем за технологию этого лечения, отбираем соответствующий контингент больных, которым показана эта операция. Затем решается вопрос чисто хозрасчетно-финансовый...
- Это, конечно, недешево. Где же больные возьмут деньги?
- К сожалению, будет лечиться тот контингент, который может заплатить. Может, наконец, заработает канал страховой медицины. Этот вопрос нельзя считать решенным. Чисто по-человечески я понимаю, что это ужасная ситуация, когда больной человек должен решать проблему, где достать деньги на операцию, от которой, может, зависит вопрос его жизни и смерти. Но, с другой стороны, можно понять и коммерческие структуры, которые вкладывают деньги, исходя из самых лучших побуждений, - они не ставят вопрос о том, чтобы получить какой-то доход, но возместить им затраченное - это логично. Конечно, был бы нормальный закон о налогообложении, чтобы те коммерческие структуры, которые вкладывают свои средства в здравоохранение, в науку, не облагались такими дикими налогами, тогда бы можно было что-то сделать. Кстати, именно так вопрос этот решается в цивилизованных странах...
- Вот так современнейшие медицинские достижения уперлись в несовершенство организации нашего общества. Неужели нет выхода?
- Выход всегда есть. Его нужно только поэнергичнее искать. И надо сказать, что сейчас ведется поиск не только новых методов лечения, но и более продуктивных методов организации медицины. Это не менее важная сторона проблемы. Если ее решить, тогда удастся полнее раскрыть тот значительный потенциал медицинских достижений, который у нас накоплен.